基于老年疾病症状学特征探讨不同疾病的脾虚证客观证候及其临床意义

2015-01-25成映霞张利娟梁玉杰段永强杨晓轶田茸朱立鸣高建德李兰珍安耀荣王甘肃中医学院甘肃省中药药理与毒理学重点实验室甘肃兰州73000

中国老年学杂志 2015年20期

关键词：中西医结合疗法老年病

成映霞　张利娟梁玉杰段永强杨晓轶田　茸朱立鸣高建德李兰珍安耀荣王　燕(甘肃中医学院甘肃省中药药理与毒理学重点实验室，甘肃　兰州　73000)

成映霞张利娟1梁玉杰2段永强2杨晓轶2田茸2朱立鸣2高建德2李兰珍2安耀荣2王燕2
(甘肃中医学院甘肃省中药药理与毒理学重点实验室，甘肃兰州730020)

〔关键词〕老年病;症状学;脾虚证;中西医结合疗法

1甘肃省人民医院

2甘肃中医学院甘肃省中药新产品创制重点实验室

第一作者:成映霞(1976-)，女，副教授，医学硕士，主要从事中医脾胃病和中医基础理论的教学、临床和科研工作。

中医脾虚证临床分布特征的相关研究表明，伴随增龄性改变，脾虚证在老年人群、健康人群、慢性疾病人群、亚健康人群的检出率、症状严重程度、症状持续时间总体上均呈上升趋势〔1〕，说明脾虚病证不仅对健康人群身体可能产生不良影响，而且是老年人群、亚健康及慢性病人群躯体不适症状和基础疾病产生的重要病理机制之一。

1　脾虚证的症状学特征

中医认为五脏之中脾(胃)主司运化，为“气血生化之源”和“后天之本”。其生理功能的正常发挥对于维持机体生命活动至关重要，故有“脾主为胃行其津液”、“脾气散精”、“有胃气则生，无胃气则死”之理论。《黄帝内经·素问·灵兰秘典论篇》记载:“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，且脾气健运，则摄入的水谷能及时化为气血而充养肌体，营养四肢百骸以维持生命活动，说明脾(胃)功能正常与人体生命活动密切相关。

脾虚证作为中医临床常见的脏腑疾病证候之一，主要以脾胃功能失调或减弱为主的全身性功能减弱的综合临床表现。与现代疾病谱相比较，多易出现在老年人群、消化道疾病、慢性疾病、大病久病后、更年期综合征、肿瘤放化疗后、内伤杂病及特殊体质的人群当中。中医临床中将脾虚证分为轻度、中度和重度脾虚证，其中轻度脾虚以气虚为主，表现为腹胀纳少，食后胀甚，肢体倦怠，神疲乏力，少言懒语，形体消瘦，或肥胖浮肿，舌苔淡白。中度脾虚以脾之阳虚为主，表现为腹胀纳少，食后胀甚，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，形体消瘦，大便溏稀，纳少腹胀，腹痛绵绵，喜温喜按，形寒气怯，四肢不温，面目无华或浮肿，小便短少或白带量多色白，舌淡胖大苔白滑。重度脾虚以脾虚诸证为主并常常伴见中气下陷、脾不统血等典型症状，表现为腹胀纳少，食后胀甚，肢体倦怠，神疲乏力，少言懒语，形体消瘦或大肉脱消，更有久泻脱肛、胃腑下垂、子宫脱垂、各种慢性出血病证譬如尿血、便血、崩漏、衄血等等。以上脾虚诸症可出现在多种疾病过程中，同时古今大量临床实践也确证了应用益气健脾类方药(如四君子汤、六君子汤、补中益气汤及黄芪建中汤等等)治疗后可显著改善或消除脾虚诸症。

2　基于不同疾病视阈中的脾虚证的客观发生及其病理机制

临床统计研究表明，脾虚证在一般杂病的发展过程中发生率达87. 9%，而且在多种系统的疾病中都可能出现〔2〕。现代医学对诸多临床疾病的认识、诊治多以疾病病理学和症状学为主，且疗效显著。但目前临床中还是有许多患者在某些重大疾病的发生发展过程中或疾病虽然已治愈或没有明确的器质性病灶但却仍然长期存在类似中医脾虚证的诸多临床症状，在现代医学尚无明确治疗方法的前提下，应用中医药或中西医结合方法取得了确切而显著的疗效，应该在临床中更加积极地深入研究和推广应用。

2. 1支气管哮喘与脾虚证病机关系在呼吸系统疾病中，支气管哮喘是一种发作性的痰鸣喘咳疾患，临床上以发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为特征的常见肺系疾病，属于中医“痰证”、“哮病”范畴;而且慢性哮喘反复发作，病人后期则会出现神疲乏力、痰多咳嗽、少气不足以息、抵抗力下降以及形体消瘦、脉细弱等症状(尤其是在老年患病人群更为突出)。中医认为哮喘病发生的基础病理与脾虚密切相关，其一在于年高体弱，“脾土虚弱，肺金失养”，其二在于“脾虚易生痰，痰气交阻于息道”而发为哮病，正如《医宗必读》所论述“痰之生由于脾气不足，不能致精于肺，而痰以成者也”之理。基于中医“脾主运化水湿”、“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”理论，有研究发现，脾虚证候在哮(喘)病发作期占有重要地位，即脾虚运化水湿失司，痰饮渐生，聚于息道，阻碍气机或痰气交阻而发为哮喘〔3～5〕;刘自力等〔6〕提出脾虚是贯穿哮喘病发作期与缓解期总病程的核心病机，脾虚生痰湿，痰湿储于肺中，阻塞气道，引起哮喘，其病虽在肺，而其本在脾，而健脾益气、补肺化痰为临床治疗哮喘的大法之一。临床对于中老年人和儿童患者哮喘缓解期亦常用六君子汤或具有“培土生金”法的参苓白术散加减治疗，疗效显著〔7～10〕。

2. 2慢性萎缩性胃炎与脾虚证病机关系在消化系统疾病中，慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜变薄，上皮细胞变性，固有腺体萎缩为病理特点的消化系统常见疾病，尤其伴有不典型增生和肠上皮化生时，是胃癌的癌前状态。此病在中医学中属于“痞证”、“痞满”范畴，临床则表现为纳呆脘胀，食后胀甚，肢体倦怠，神疲乏力，少言懒语，面色萎黄，形体消瘦(或伴有不同程度贫血)，舌苔淡白，脉沉细等。金元医家李东垣在《兰室秘藏·中满腹胀论》中谓“脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满，或脏寒生满病”，故萎缩性胃炎基本病机在于脾虚失运，升降失常而中焦气滞，痞结内生。丁成华等〔11〕基于对近10年来以中医药为主要手段诊治慢性萎缩性胃炎的文献整理，对该病病因病机与证候分布规律的研究发现，脾(胃)虚弱证候出现的频率居于各类证候之首，说明脾(胃)虚损是本病最主要的病机。近代多数学者认为此病的脏腑病机多以脾虚或脾(胃)虚弱为主，故健脾益气法为防治萎缩性胃炎及癌前病变的主要治法之一〔12〕。譬如慢性萎缩性胃炎早期治当健脾养胃，恢复其纳运功能，临床多选用补中益气汤、四君子汤、六君子汤之属;病程发展中“痞满”之证多为脾虚至极，气机升降失和所致，治当健脾益气，理气化浊，调节升降之枢机，多选用香砂六君子汤、枳实消痞汤(方含四君子之意)之属;病程中后期“黏膜腺体萎缩”之变乃因脾胃虚弱，运化失司，湿毒内生，从而血运不畅，胃络失养所致，治当健脾化浊，理气和胃，兼以活(养)血润燥，以顺脾胃燥湿相济之特性，临床治疗多选用香砂六君子汤合麦门冬汤、枳实消痞汤合益胃汤之属并酌加活血化瘀之品，治疗过程中时时不忘健脾益气而顾护脾胃。

2. 3糖尿病与脾虚证病机关系在代谢性疾病中，糖尿病是最常见的糖代谢紊乱疾病，在中医学上属消渴病范畴，其中“脾虚致消”学说为消渴病重要病机之一，主要机理在于中焦脾胃虚弱，运化无力，湿浊内生而变生消渴。有研究表明，90%的糖尿病前期病人有长期的脾气虚弱症状，如少气懒言、疲倦乏力等〔13〕，由此佐证脾虚是糖尿病发生的主要病机之一;也有学者认为脾气虚弱在Ⅱ型糖尿病发病中具有重要病机作用。张延群等〔14，15〕对大量糖尿病患者进行调研，认为在诸多病机病理学说理论中，脾虚是糖尿病的主要病理机制。著名中医专家吕仁和〔16〕结合临床实际提出“脾瘅”，而且“脾瘅”与糖尿病前期的临床特征相似，故糖尿病前期与脾的功能状态有着紧密联系。冯明清教授认为〔17〕，脾虚失运是糖尿病的主要病机，提出治疗糖尿病以健脾益气为主，并选用四君子汤和参苓白术散为主灵活加减应用于治疗脾瘅，临床取得一定疗效。

2. 4慢性疲劳综合征与脾虚证病机关系慢性疲劳综合征是一组以持续性疲劳而休息后不能缓解为突出表现，同时伴有低热、咽痛、淋巴结肿大、记忆力逐渐下降、抑郁等神经精神症状，客观检查没有器质性疾病的症候群，此症候群与金元医家李东垣在《脾胃论》中所论述“少气，不足以息，倦怠无力，默默不语，寝不寐，食不知味，恶热，动则烦扰”较为相似。中医根据慢性疲劳综合征的临床表现将其归于“虚劳”、“虚损”、“内伤”等范畴，认为其发生多以脾虚证为核心病机并涉及心脾两虚、肝郁脾虚和脾肾两虚证型为主。此如《黄帝内经·灵枢·五味》云:“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”，即有脾胃气虚生化不足，可导致营阴亏虚、血虚，思虑劳倦损伤脾气，出现心脾两虚、气阴两虚;或因中焦脾胃虚弱至极，气血或虚或滞，导致经脉失养活经脉阻滞不通而变生诸症，此亦如《黄帝内经·灵枢·本神》所言:“脾愁忧而不解则伤意，意伤则乱，四肢不举”。而临床多用黄芪、党参、人参、茯苓、白术、柴胡组方或升阳益胃汤〔18〕、补中益气汤合归脾汤〔19〕加减治疗慢性疲劳综合征躯体症状，也体现了脾虚病机在慢性疲劳综合征发生中的作用以及以健脾益气法为指导的复方中药的临床有效性。

2. 5衰老与脾虚证病机关系衰老是指人从胚胎到死亡生命过程中机体发生的一切随着时间推移而形成的退行性变化。在生命过程中，生物体随着年龄增长机体在形态结构、生理功能等方面出现的一系列缓慢的、退行性变化(纳少运迟、面色晦暗、形体消瘦、肌肉萎缩、失眠神疲、记忆力下降等等)，这些变化会导致机体适应力、储备力逐渐下降，最终发展并形成衰老。中医学认为:脾为后天之本，气血生化之源，在体合肌肉主四肢，在志为思等等，故人体在生长发育过程中，其维持生命的一切精微物质均有赖于脾胃运化。譬如明·张介宾指出“土气为万物之源，胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰……是以养生家当以脾胃为先”。但随着增龄，脏腑功能减弱，尤其是中焦脾胃失运，则气血生化不足，形体失养或伴有气虚(气滞)、血虚(血瘀)，则加速衰老，此如《黄帝内经·素问·上古天真论》云:“…五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”;《黄帝内经·灵枢·天年》云:“四十岁，五脏六腑，十二经络，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐……七十岁，脾气虚，皮肤枯……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。《临证指南医案》指出“高年阳明气衰”，即指老年人脾胃虚弱，其运化功能减退，水谷化生精、气、血、津液障碍，则脏腑、经络、四肢百骸得不到充分的营养而失去正常的生理活动，导致衰老;此外脾胃虚弱，升降失常，运化无力，则会导致痰阻、血瘀等病理产物蓄积体内，从而加速衰老。中老年人群相关流行病学调查表明，脾虚者占相当高比例，且各年龄组比较脾虚证出现百分率随增龄而增加〔20〕。与衰老有关的多种疾病如动脉硬化、高血压、高血脂等均有典型的脾虚夹杂痰浊瘀血的表现，说明脾虚是机体衰老的重要病机之一。历代抗老复方及目前研究的延寿方(譬如还精煎、清宫长春丹、龟龄集等)多注重健脾益气，如龚太平等〔21〕以唐代至现代其中6个朝代40部代表性方书中抽取方剂进行统计分析，延缓衰老方剂涉及补脾益气的有111首，占74%，脾肾双补的104首，占69. 3%，说明历代医家摄生养生及延缓衰老多以“脾虚致衰”病机立法处方。

3　深化脾虚证本质研究的临床意义

随着中西医交叉学科的不断发展，“病症结合”研究已经成为中西医防治疾病的最佳途径。国内诸多学者通过对其他疾病证候基础较为系统的研究结果显示，在功能性消化不良、高脂血症、非酒精性脂肪肝、溃疡性结肠炎、妇科疾病(崩漏、多囊卵巢综合征)、病理性衰老、脑相关功能紊乱、胃癌癌前病变、直肠癌、肿瘤放化疗后以及并发症等病程中均可出现与中医脾虚证密切相关的症候群获得性免疫缺陷综合征，说明脾虚证及其病机的发生在临床中广泛存在;而临床实践表明基于脾虚证病机内涵的认识，应用中医药在改善上述疾病的躯体不适症状或延缓病情进一步发展的治疗中具有显著治疗优势，从某种角度有力证明了中医脾之生理功能及其相关病因病机的理论价值和临床指导意义〔22～27〕。

脾虚证是对整体观念指导下的脾之脏腑病证的深层次理解认识，而不断深化脾虚证本质的研究将有助于提高诸多疾病的临床治愈率和远期疗效，并对推动老年病学科发展具有重要意义。

4参考文献

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