输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗老年输尿管结石的临床疗效

李金虎　张江磊　赵晓俊　浦金贤　(苏州大学附属第一医院泌尿外科，江苏　苏州　215006)



输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗老年输尿管结石的临床疗效

李金虎张江磊赵晓俊浦金贤(苏州大学附属第一医院泌尿外科，江苏苏州215006)

〔摘要〕目的探讨输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗老年输尿管结石的临床疗效。方法选择120例行输尿管镜下钬激光碎石术治疗的老年输尿管结石患者设为观察组，另选择32例行开放手术治疗的老年输尿管结石患者设为对照组，对比观察两组治疗一般结果、手术时间、术中出血、住院时间、双J管是否移位以及输尿管穿孔等并发症发生率。结果两组患者结石清除率和术后复发率比较差异均无统计学意义(P＞0. 05)，但对照组上段结石清除率显著高于观察组(P＜0. 05);观察组手术时间、术中出血和住院时间均显著低于对照组(P＜0. 05);两组在双J管移位和并发症发生率方面比较差异无统计学意义(P＞0. 05)。结论输尿管镜下钬激光碎石术治疗老年输尿管结石安全、疗效确切，手术创伤小，适合中下段输尿管结石患者的治疗，而上段结石患者则宜采用开放手术治疗。

〔关键词〕输尿管镜;钬激光碎石术;输尿管结石

目前老年输尿管结石患者逐渐增加。传统输尿管切开取石术虽然疗效肯定，但手术创伤大，术后患者恢复慢。随着泌尿外科腔镜技术的不断进步和成熟，微创手术逐渐取代了传统开放手术成为输尿管结石最常用的治疗方法之一〔1〕。输尿管镜下钬激光碎石术是主要的微创治疗方法，本研究拟探讨其在老年输尿管结石患者治疗中的效果和安全性。

1　资料与方法

1. 1一般资料选择2013年5月至2014年4月我院泌尿外科收治的老年输尿管结石患者120例，设为观察组。所有患者均经B超和腹部立位平片等检查确诊，均行输尿管镜下钬激光碎石术治疗。其中男84例，女36例;年龄60～78〔平均(68. 91±10. 34)〕岁;病程5 d～5年，平均(1. 54±0. 98)年;结石大小(0. 56×0. 43)cm2～(2. 05×1. 22)cm2;单侧结石98例中左侧48例、右侧50例，双侧结石22例;上段结石31例，中段32例，下段57例;合并输尿管息肉43例。另选择2012年12月至2013年5月我院收治的行开放手术治疗的老年输尿管结石患者32例，设为对照组。其中男22例，女10例;年龄60～76〔平均(66. 65±11. 09)〕岁;病程1 d～4年，平均(1. 35±0. 91)年;结石大小(0. 50×0. 41)cm2～(1. 94×1. 20)cm2;单侧结石27例中左侧14例、右侧13例，双侧结石5例;上段结石18例，中段8例，下段6例;合并输尿管息肉10例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义。

1. 2治疗方法输尿管镜下钬激光碎石术:取截石位，硬膜外麻醉，德国wolf输尿管和科瑞达65W医疗钬激光碎石机，低压灌注生理盐水后，直视下输尿管硬镜自尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口后置入泥鳅导丝，操作轻柔以防输尿管损伤，镜体沿导丝进入输尿管后调整灌注压，至术野清晰能窥清结石后置入钬激光光纤，调整钬激光频率10～20 Hz，能量0. 5～1. 5 J，并根据结石的部位大小选择不同方式碎石，输尿管狭窄患者钬激光将输尿管狭窄段切开，输尿管息肉患者钬激光汽化以切除息肉和肉芽组织，将结石碎至2 mm及以下即可，无需取石。常规留置F5双J管，术后1个月拔出双J管并复查。开放手术:硬膜外麻醉，腹部或腰部作一切口，找到输尿管后切开管壁取石，放置双J管并关闭管壁切口，放置后腹腔引流后关闭腹腰部切口，术后1个月拔出双J管并复查。

1. 3观察指标治疗一般结果，治疗效果包括结石清除情况、术后半年复发率等，对比观察两组手术时间、术中出血和住院时间、输尿管穿孔等并发症发生率、双J管是否移位等。

1. 4统计学方法应用SPSS17. 0软件进行χ2检验和t检验。

2　结果

2. 1治疗一般情况比较观察结石完全清除110例，碎石失败10例，其中5例因结石移位进入肾盂无法继续碎石，改用体外冲击波碎石术，成功4例，失败1例改行开放手术后成功; 3例因输尿管穿孔改行开放手术后碎石成功;另2例因前列腺中叶增生，置镜受阻改用体外冲击波碎石术碎石成功。对照组32例患者结石全部完全清除，其中30例一次性手术成功，2例输尿管上段结石术中未探及，行肾盂切开后取石成功。

2. 2两组治疗效果比较观察组和对照组结石清除率(91. 67% vs 100. 00%)和术后复发率(10. 83%，13例vs 9. 38%，3例)比较差异均无统计学意义(P＞0. 05)，但对照组上段结石清除率(100. 00%，18例)显著高于观察组(80. 65%，25 例)，中段100. 00%(7例)vs 93. 75%(30例)，下段100. 00%(5例)vs 96. 49%(55例)。

2. 3两组术中、术后情况比较观察组手术时间〔(30. 15± 17. 96)min〕、术中出血〔(17. 56±3. 38)ml〕和住院时间〔(2. 26± 1. 17)d〕均显著低于对照组〔(77. 47±14. 43)min，(55. 31± 10. 24)ml;(6. 86±2. 20)d〕(P＜0. 05);两组在双J管移位(2. 50%，3例vs 6. 25%，2例)和并发症发生率(3. 33%，4例vs 6. 25%，2例)方面比较差异无统计学意义(P＞0. 05)。

3　讨论

输尿管结石通常先采取保守治疗，排石无效后再考虑腔内碎石或切开取石。输尿管镜下钬激光碎石术以及切开取石术均是输尿管结石常用的治疗方法，对于控制感染、保护肾功能、缓解疼痛等均具有重要的意义〔2〕。

由于老年患者常合并糖尿病、高血压等基础疾病，开放手术耐受性较差，会增加手术并发症发生风险，不利于患者的康复。随着高效率碎石器械的出现，输尿管镜治疗输尿管结石为广大泌尿外科医生所青睐，钬激光腔内治疗泌尿系结石是安全有效的。本研究结果表明输尿管镜下钬激光碎石术治疗老年输尿管结石具有以下优势〔2～5〕:①手术创伤小，术后恢复快;②结石清除率高，临床疗效显著;③手术时间缩短。钬激光能量能作用于人体组织表面，穿透深度浅，具有切割、消融组织的作用，对于存在结石粘连、炎性息肉等结石嵌顿具有明显的优势;对于输尿管狭窄患者，还可以利用钬激光进行腔内切开;另外，输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石合并肾衰竭时，可有效解除梗阻，避免了开放手术需行肾穿刺造瘘引流给患者带来的痛苦，减轻了患者的经济负担〔6〕。

输尿管镜下钬激光碎石术在治疗上段输尿管结石失败率较高，这可能是由于术中结石移位造成的。上镜时因灌注压过大，至输尿管上段时结石已经被冲回肾内，或者是在碎石过程中因水压过高结石被冲入肾盂，导致碎石失败。因此输尿管镜下钬激光碎石术治疗上段输尿管结石时要特别注意，患者上身抬高，调整灌注压力，置镜后适当开闭冲水阀门以调整水压，碎石过程中可以先从边缘开始〔7〕。另外如果碎石失败可采取体外冲击波碎石术和开放手术弥补。

4参考文献

1 Molina WR，Marchini GS，Pompeo A，et al．Determinants of holmium: yttrium-aluminum-garnet laser time and energy during ureteroscopic laser lithotripsy〔J〕．Urology，2014; 83(4): 738-44.

2于安，赵彦良，卢慕峻，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石临床分析〔J〕．中国全科医学，2011; 14(6): 665-6.

3 Yin X，Tang Z，Yu B，et al．Holmium: YAG laser lithotripsy versus pneumatic lithotripsy for treatment of distal ureteral calculi: a meta-analysis 〔J〕．J Endourol，2013; 27(4): 408-14.

4董建胜，邱建国.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管阴性结石的临床分析〔J〕．国际泌尿系统杂志，2013; 33(2): 213-6.

5郑兵，热吾力，迪木拉提，等.输尿管镜下钬激光碎石术300例临床分析〔J〕．陕西医学杂志，2011; 40(10): 1338-9.

6覃斌，黄向华，李长赞，等.输尿管镜下钬激光碎石与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效比较〔J〕．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2012; 6(1): 38-41.

7邵鹏飞，殷长军，张炜，等.输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石(附168例分析)〔J〕．南京医科大学学报(自然科学版)，2008; 28(6): 807-8.

〔2014-11-20修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

·其他·

〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5872-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 094

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R691. 4

第一作者:李金虎(1963-)，男，硕士，副主任医师，主要从事泌尿外科的研究。