老年心房颤动患者华法林抗凝治疗剂量达标情况及安全性

2015-01-25水心富王晓琳陈丹丹卢牧原

中国老年学杂志 2015年22期

关键词：抗凝治疗心房颤动华法林

陆　宁　水心富　朱　宁　王晓琳　陈丹丹　卢牧原　何　方

(芜湖市第一人民医院干部病房,安徽　芜湖　241000)

老年心房颤动患者华法林抗凝治疗剂量达标情况及安全性

陆宁水心富朱宁王晓琳陈丹丹卢牧原何方

(芜湖市第一人民医院干部病房,安徽芜湖241000)

〔摘要〕目的探讨老年心房颤动患者使用较低剂量华法林抗凝治疗的达标情况及安全性。方法选择80例老年房颤患者，分为持续性(n=39)及永久性(n=41)两组，根据房颤指南分为中危(n=42)及高危(n=38)两组，分析使用华法林抗凝治疗预防血栓栓塞事件的剂量达标情况。结果房颤治疗第1周与第2周比较，达标例数及总达标率均有显著差异(P<0.05)，而剂量达标时的国际标准化比值(INR)，第1周与第2周相比无显著差异(P>0.05)。结论老年房颤患者使用华法林抗凝治疗，在较低剂量下即可获得较满意的疗效，只要严格掌握适应证及严密监测INR，使用华法林抗凝治疗是安全可靠的。

〔关键词〕心房颤动；华法林；抗凝治疗；剂量达标

第一作者：陆宁(1963-)，男，副主任医师，主要从事高血压、冠心病诊治研究。

随着年龄增长，心房颤动(房颤)的发病率逐步增高，70岁以上可达10%～30%〔1，2〕。房颤易导致左心房附壁血栓形成，诱发脑栓塞和心力衰竭，给患者带来极大的痛苦。房颤的治疗方法包括抗心律失常药物、导管消融、左心耳封堵术及外科手术等。此外，老年房颤常常是持续性或永久性房颤，心、脑、肾及外周血管并发栓塞的风险极高，因此抗凝治疗很有必要。但是由于老年人的生理特点，使华法林在老年人当中的应用存在很大的个体差异。

1资料与方法

1.1一般资料纳入2012年8月至2014年8月在我院干部病房入住的经心电图或动态心电图证实的老年房颤患者80例，病程为1.2～10年，均为持续性或永久性房颤，男52例，女28例；60～70岁48例，71～80岁32例，平均年龄68.6岁。基础疾病：房颤继发于高血压42例(52.5%)、冠心病30例(37.5%)、瓣膜病8例(10%)、扩张型心肌病5例(6.25%)，合并心衰33例(41.25%)，合并糖尿病24例(30%)。

1.2房颤的危险分层根据房颤指南推荐对80例患者进行脑卒中危险分层，高危(既往有脑卒中、短暂脑缺血、二尖瓣狭窄、左心房血栓形成、人工瓣膜置换术)38例(47.5%)、中危(年龄≥75岁、有心脏病、心功能衰竭、射血分数≤35%、糖尿病)42例(52.5%)、低危(年龄≤60岁、没有心脏病及其他危险因素)0例。

1.3房颤患者左心房大小及心功能情况80例患者入院后均行心脏多普勒超声检查，左心房内径38～42 mm 25例(31.25%)，43～46 mm 37例(46.25%)，>46 mm 18例(22.5%)；心功能Ⅰ级30例(37.5%)、Ⅱ级24例(30%)、Ⅲ级16例(20%)、Ⅳ级10例(12.5%)。

1.4与房颤抗凝治疗有关的出血事件80例中3例发生泌尿系出血(1例为风心病二狭、二闭合并心力衰竭，1例为高血压合并冠心病、心力衰竭，1例为扩张型心肌病)，1例发生下消化道出血(为高血压合并冠心病、心衰患者)。

1.5房颤的治疗方法根据《老年人房颤诊治中国专家建议》所推荐的非瓣膜性房颤脑卒中预防风险评估方法(CHADS2)评估工具及欧洲房颤指南推荐的房颤出血评估系统(HAS-BLED)积分系统予以评估发生血栓栓塞及出血事件的风险，并作为临床使用华法林的抗凝依据。

80例老年患者房颤的入院后均给予血、尿、便常规，肝、肾功能、血凝指标国际标准化比值(INR)等检查，针对心房颤动的危险因素，在基础疾病治疗及地高辛、美托洛尔或二者联合治疗控制心室率的基础上，使用华法林2.5 mg/d口服，对高危组患者合并使用低分子肝素钙5 000 u，q 12 h，皮下注射与华法林重叠使用3 d后停用。3 d及1 w后检验血凝指标INR。之后每周随访复查INR，使INR稳定维持在标准抗凝强度2.0～3.0之间为终点。

1.6统计学方法应用SPSS17.0软件行χ2检验。

2结果

治疗后3d测INR达标21例，均为高危患者，治疗1w后测INR达标68例，其中高危组38例全部达标，中危组30例达标，第1周两组总达标率为85%，达标剂量均为2.5mg，达标时的INR为2.41±0.23。另外12例在随访的1w后(即第2周)复查均达标，达标剂量仍为2.5mg，INR为2.52±0.31。而治疗1w达标的68例于第2周复查时INR>3.0者为26例，此时INR为3.64±0.46。第2周INR在达标范围内的有54例，第2周总达标率为67.5%，达标时的INR为2.67±0.32。对INR>3.0的26例采取华法林减量1/4(3/4片，1.875mg)处理后继续随访，于第3周复查INR，这26例中恢复至达标范围内的有17例，另外9例INR<2.0，对这9例采取2.5mg/d与1.875mg/d(3/4片)隔日交替口服，于第4周复测INR均达标。

3讨论

房颤是60岁以上老年人最为常见的心律失常之一，其发生与心房结构重构和电重构有关(左心房扩大所致心房的无序激动和无效收缩有关)。左心房内径每增加5mm，发生房颤的危险即增加39%，增大的心房增加心肌质量，心房纤维变导致心肌不应期异常不一致，引起心房电重构〔3〕。随着年龄的增大，其发病率逐步增高〔4〕，因为房颤而导致的血栓栓塞发生率可达3%～8%，其中以脑栓塞的临床危害最为严重〔5〕。因此，房颤所带来的危害越来越受到临床的重视。老年患者所发生的房颤因种种原因以致来院就诊时已处于持续性或永久性阶段，因左心房扩大或存在左心房附壁血栓而不适宜转复心律处理，对这些患者所采取的治疗策略主要是在控制心室率的基础上采取抗凝治疗，以减少血栓栓塞性事件的发生，降低致死率与致残率。虽然新型抗凝药物不断问世，但是因为价格高昂，广泛用于临床受到一定的限制，华法林价格便宜，抗凝效果确切，因此目前仍在基层医院中广泛使用。华法林抗凝治疗过程中剂量较难以控制，而且治疗中存在着个体差异，且常受食物及配伍药物的影响，这就决定了在使用华法林抗凝治疗过程中要严格监测INR，尤其是对中、高危患者。本研究显示，第1周起始治疗时对所有高危患者采取华法林联合低分子肝素重叠3d治疗可增加抗凝效果的结果，此符合《华法林临床应用中国专家共识》(基层版)对高危患者的治疗指导。随着华法林在体内的蓄积，可使抗凝作用加强，因此治疗1w后，达标的68例中有26例在第二周时INR>3.0。INR超出达标范围，根据循证医学的依据可能使出血并发症的机会增加，尤其是高龄、合并心力衰竭和肾功能异常的老年患者〔6〕，因此要及时地予以纠正。本组26例通过减量1/4后有17例INR恢复到达标范围，其中有9例INR<2.0，这9例显然华法林使用的剂量不够，因此调整华法林2.5mg与1.875mg(3/4片)交替隔日使用后，INR恢复到达标范围。虽然新型抗凝治疗药物不断地开发出来，且具有抗凝治疗疗效确切，不需要监测血凝指标(INR)等特点，但由于其价格高昂等因素，在临床上尚不能广泛使用。而华法林抗凝治疗经济实惠，是全世界使用最广的口服抗凝药，具有治疗时窗窄、剂量差异大、影响因素多、反应难预测等特点。虽然临床上常通过监测患者凝血酶原时间(PT)及国际标准化比值(INR)调整其剂量，华法林仍然位列导致最多严重不良事件的10种药物之一。持续性及永久性房颤导致的临床并发症主要是血栓栓塞性事件，尤其是在左心房扩大合并有左心房附壁血栓形成时更易发生。老年患者，尤其是高龄老年患者往往合并心脑血管疾病并服用多种药物，有些药物可能会增加抗凝治疗过程中出血事件的发生率。其次是心功能受损，房颤存在的时间越久，心功能受损越显著。多中心荟萃分析表明〔7〕，应用剂量调整的华法林抗凝治疗可使房颤患者血栓栓塞下降68%。因此，欧美等西方国家的治疗指南均一致将华法林列为房颤的标准抗凝治疗药物。由于老年人的生理特点、剂量的个体差异以及药物之间的相互作用等可使华法林的抗凝作用增强，本组老年房颤患者所使用的华法林剂量均在较低剂量水平可能与以上原因有关。

由于观念的差异，房颤的抗凝治疗率相对较低，我国流行病学调查显示〔8〕，不足10%房颤患者接受口服华法林抗凝，使临床血栓栓塞的并发症相对较高，严重危害了老年患者的晚年生活质量。因此，在《老年人房颤诊治中国专家建议》和《华法林临床应用中国专家共识》(基层版)的指导下合理使用华法林抗凝治疗，减少老年患者的致死率、致残率就显得相当迫切，只要我们严格掌握华法林临床使用的适应证，并密切监测INR，华法林是一个既经济实惠，又相对安全的药物。

4参考文献

1王建安.心房颤动治疗：心率和心律控制〔J〕.心电学杂志，2008；27(1)：3-4.

2陈竹，殷跃辉.心房颤动导管消融联合肾交感神经消融-心房颤动合并高血压治疗的新策略〔J〕?心血管病学进展，2014；35(2)：208-12.

3姜雪，黄建凤.高血压与心房颤动〔J〕.心血管病学进展，2014；35(2)：149-52.

4郭晓华，张宇，许国军，等.乌鲁木齐市1310例住院心房颤动患者的临床分析〔J〕.中华内科杂志，2014；53(5)：371-4.

5陈元兵，杨磊.56例永久性心房纤颤患者抗凝治疗临床分析〔J〕.中国医药科学，2012；2(12)：249-51.

6涂富莲，郭海平，江明宏，等.老年房颤患者186例临床分析〔J〕.实用医学杂志，2012；28(17)：2931-3.

7佟佳宾，施海峰，邹彤，等.高龄心房颤动患者导管消融围术期不同抗凝方案的对比观察〔J〕.中国介入心脏病学杂志，2014；22(4)：220-4.

8黄鹤.用于预防心房颤动血栓栓塞并发症的左心耳封堵器械〔J〕.心血管病学进展，2013；34(3)：310-3.

〔2014-12-09修回〕

(编辑袁左鸣)

〔中图分类号〕R54