临床麻醉在快速康复外科方面新进展

刘子嘉，黄宇光

中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院麻醉科，北京 100730



临床麻醉在快速康复外科方面新进展

刘子嘉，黄宇光

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科，北京 100730

摘要：快速康复外科(ERAS)是指依据一系列循证医学证据而采取围手术期处理的优化措施，强调临床多学科合作，以改善患者预后，减少并发症，缩短术后住院时间。麻醉在ERAS的各个环节中，包括患者术前宣教、评估与优化、麻醉方式及用药、液体治疗、体温监控、术后镇痛等方面发挥重要作用，本文主要综述临床麻醉在ERAS 管理中的新理念和新认识。

关键词：快速康复外科；麻醉方式；液体治疗；术后镇痛

ActaAcadMedSin，2015,37(6)：750-754

快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)又称为手术快通道(fast track surgery)或加强康复路径(enhanced recovery pathways)。是指采用一系列有循证医学证据的优化的围手术期处理措施，整合麻醉、镇痛、微创手术等各方面，临床多学科合作，从而降低术后并发症发生率和死亡率、缩短术后住院时间和减少住院费用[1- 3]。1997年，丹麦的外科医生Kehlet[4]初步提出ERAS理念，指出围手术期死亡率和并发症是多模式原因导致，故依靠单模式干预无法改善患者预后。2001年，Kehlet 和Wilemore[5]共同提出ERAS概念，其核心思想是指通过对一系列医疗行为的改进，在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法，最大限度地减少患者围手术期的应激反应、减少患者的痛苦、促进器官功能的早期恢复，从而促使患者机体尽快恢复到术前状态[6]。随着对围手术期病理生理认识的深入，北欧5个国家或地区(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威和丹麦)率先成立快速康复外科合作组织[7]。进而其理念很快在北美得到普及，特别是近10年来，ERAS的临床意义和促进术后康复的惊人效果被一系列权威文献所肯定。ERAS理念已被国际绝大多数外科专业广泛接受[8]。目前，众多国际权威组织已制定各类手术的ERAS指南，并不断更新[9- 13]。

ERAS的理念最早被尝试用于心血管外科手术，但是在结直肠外科领域普遍应用和深入研究，使ERAS理念得到系统完善和发展。2013年，快速康复外科合作组织、国际外科代谢和营养协会，以及欧洲临床营养和代谢学会对结直肠癌手术的围手术期管理作了详尽的循证医学回顾，联合发布指南共识。该指南中，麻醉在ERAS的多个环节中，都发挥着重要的作用，包括患者宣教、术前准备与优化、麻醉方式及用药、液体治疗、体温监控、术后镇痛等[9]。近年相关新的研究不断涌现，出现一些新的观点和认识。本文主要综述临床麻醉在践行ERAS 中的作用和地位。

ERAS与术前评估及准备

ERAS管理中强调早期麻醉介入，建议在麻醉门诊为患者进行全面的评估与宣教。在术前麻醉门诊，麻醉医生对患者进行健康及风险评估，决定术前行哪些检查，尽快回顾并优化术前用药，并调整最佳的用药及健康状态[14]。更好的功能状态和生理储备，可以获得更好的预后[15]。减少不必要的干预，比如对于无系统疾病的健康患者行中等手术，术前常规检查(血常规、血生化、心电图)在筛查疾病、改变麻醉策略及预后方面无作用。而对于一些患者，包括可得到优化的心律失常、未控制的左心功能衰竭、可逆的凝血功能障碍、严重贫血、控制差严重高血糖的糖尿病、严重电解质紊乱、肺炎等，术前优化可能得到收益[16]。术前关于手术方式和麻醉过程的细致教育可以减轻患者的恐惧心理，减低焦虑情绪，加快术后恢复，缩短住院时间[17]。

术前禁食和碳水化合物补充治疗方面，术前1 d夜间开始禁食一直是标准治疗，主要目的是保证胃排空，减少择期手术发生误吸的风险。但循证医学证据提示术前夜间开始禁食与术前2 h之前还可以饮水的患者相比，并不减低胃容量，也未增加胃液pH值[18]。欧洲麻醉协会目前推荐的临床指南是术前2 h禁水，6 h禁固体食物[19]。通过术前2～3 h给予含有碳水化合物的液体，使患者在非饥饿状态下度过手术，可以加快术后恢复，缩短住院时间[20]。关于麻醉前用药，术前12 h内应避免使用长效镇静药物，因为可能会妨碍患者早期术后进食和活动[9]。

ERAS与麻醉方式的选择

随着麻醉医生技术和专业培训的进步以及对神经生理学的理解不断加深，局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉)重新被广泛认可和推崇，因其具有无需使用阿片类药物、满意的镇痛和抗炎作用、减轻分解代谢、改善组织灌注、保护消化道功能、减少膈肌麻痹、减少疼痛慢性化、提供良好镇痛、早期活动以及早期经口进食等优点，成为安全和快速康复的麻醉方法，也是一些ERAS指南中所推荐的麻醉方式[21]。尤其对于开腹手术及四肢手术，其优势已被大量随机对照试验证实[22- 23]。如全膝及髋关节置换术行股神经阻滞(单次或连续)麻醉，术后首日即可开始活动，减少血栓栓塞和认知功能障碍发生，并明显改善患者预后，包括输血率、住院时间、住院花费、短期及长期死亡率[24- 25]。但近年腹腔镜等微创手术大量开展，腹部切口显著缩小，对肠管的操作显著减少，使得炎症反应、内分泌反应得以减轻，同时术后疼痛缓解。在ERAS策略下行腹腔镜手术时，椎管内麻醉是否也能带来如开腹手术一样显著的获益，尤其是在镇痛效果和消化道功能早期恢复方面，目前国际上尚无明确的结论，还需大规模的随机对照试验加以证实[23]。

总之，联合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉是ERAS提倡的观念，包括单次腰麻、腹横筋膜阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形式，同时综合考虑患者的个体情况及具体手术方式。联合麻醉可以减少全身麻醉药物的用量，减轻手术应激反应，更有利于呼吸循环功能稳定，保护免疫功能，促进肠功能恢复，对患者的早期康复发挥积极作用。习惯上应用短效诱导药物(如丙泊酚)和短效阿片类药物(如芬太尼)结合，短效肌松药可通过神经肌肉监测调整用量。麻醉维持可以应用短效吸入麻醉药物(如七氟醚)或通过静脉靶控输注丙泊酚行全静脉麻醉[9]。

ERAS与术中液体治疗

ERAS管理强调目标导向液体治疗方案。患者术中晶体/胶体的输注应当在血流动力学监测下以最佳心输出量为原则[26]。液体管理应该以生理指标为终点，在保证容量的情况下利用升压药维持平均动脉压，这一点在腰麻的患者中尤其重要，保证腹腔脏器的血供[27]。一项随机对照试验入选91例行部分肠段切除+吻合术的患者，对所有患者进行ERAS管理，按不同的静脉液体管理方案分为两组，一组根据食管多普勒超声监测的每搏量进行术中静脉液体管理，另一组根据临床表现补液，结果显示根据食管多普勒监测进行术中静脉液体及电解质管理能够降低术后总体并发症及脓毒血症的发生率[28]。另一项研究首先通过系统回顾文献及指南，提出ERAS血流动力学管理3个目标：即通过液体治疗达到每搏输出量最优化；通过血管紧张素治疗维持目标平均动脉压；通过强心治疗维持目标心脏指数≥2.5 L/(min·m2)。并制定出达到这3个目标的临床路径图，根据该路径，进行目标导向的血流动力学管理方案。相比于传统以临床表现为依据组，可改善患者预后，包括减少呼吸机使用时间、减少住院天数和降低医疗费用[29]。ERAS方案中，中心静脉压对液体反应性的指导意义有限，除非需要中心静脉通路使用药物，否则不建议放置中心静脉导管[9]。

ERAS与体温监控

维持正常体温对机体内稳态十分重要。术中低温(低于36 ℃)会增加切口感染、围手术期心脏事件及出血发生率。在恢复阶段，术后寒战也会增加机体氧耗。未发生低体温患者的疼痛评分亦优于低体温患者。但是，目前围手术期意外低体温仍是手术和麻醉过程中一种常见的情况，有报道其发生率高达50%～90%[30]。因此，维持患者体温在ERAS管理中十分必要，应尽量避免患者体温出现波动的情况。

患者术前等候区使用热风毯保暖已被证实可提高患者的核心温度、这些对于术前需要长时间麻醉操作(如中心静脉穿刺、硬膜外置管等)的患者尤为重要。对患者进行预保暖，可抑制麻醉诱导前核心部位热量到外周的再分布。术中应用加热装置、预热输液等都有助于维持患者体温[31]。同时，对于手术时间较长、覆盖较多，尤其是小儿或者合并全身感染的患者，要注意预防术中高体温的发生。

ERAS与术后镇痛的选择

ERAS方案强调优化的术后镇痛，其目标是缓解疼痛、促进早下地活动、促进胃肠功能恢复及进食、无并发症。对于开腹手术，硬膜外镇痛曾是公认的最佳镇痛策略[32]。在多方面优于传统阿片类药物为基础的镇痛，包括胃肠功能恢复、疼痛评分，不增加肠梗阻发生率，减少术后恶心呕吐的发生等[33]。但有研究表明，与其他方式相比，硬膜外镇痛并不缩短住院天数，且术后并发症方面无差异。因此，硬膜外镇痛可能正在受到挑战[34]。

对于腹腔镜手术，较开腹术后疼痛时间短，且经口进食时间早。目前，越来越多的证据表明ERAS中硬膜外镇痛并不作为腹腔镜手术后的推荐镇痛方式。因为其并不能使患者收益更多，如减少并发症或缩短住院时间，反而可能存在降低患者血压等风险[35- 36]。

ERAS提倡根据患者的个体情况及手术创伤，实现术后多模式镇痛。包括术前超前非甾体抗炎药镇痛、硬膜外镇痛、静脉患者自控镇痛泵、静脉利多卡因、持续伤口浸润渗透、鞘内注射、神经阻滞等方法。通过多模式实现减少阿片用量，提高镇痛效果，促进患者生理和心理的尽快恢复。

目前，已有大量随机对照试验证实，在结直肠手术中应用ERAS管理，可减轻手术应激，维持围手术期患者正常的生理功能，加快术后活动，进而实现减少病死率、加快恢复、缩短住院时间的目的[37- 39]。综上，ERAS是以多学科协作为背景的创新围手术期临床路径，开展十几年来，已被证实可降低术后并发症、减少住院费用、缩短术后住院时间、提高生存率和术后生存质量、改善患者预后。麻醉在ERAS中的作用贯穿于整个围手术期。新近的文献提倡全面的评估和术前教育，减少禁食水时间，以患者为中心选择区域麻醉或联合麻醉，术中以目标导向进行液体治疗，体温监控，根据患者的个体情况及手术创伤术后多模式镇痛，实现改善围手术期麻醉管理和转归的目标。

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·综述·

Anesthesia Update in Enhanced Recovery after Surgery

LIU Zi-jia，HUANG Yu-guang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：HUANG Yu-guangTel：010- 69152066，E-mail：garybeijing@163.com

ABSTRACT：Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a series of clinical programs on base of evidence-based perioperative optimization management，focusing on clinical multidisciplinary cooperation，with an attempt to improve patient’s outcomes，reduce complications，and shorten postoperative hospitalization. Anesthesia plays an important role in many aspects of ERAS，including patient education，preoperative evaluation and optimization，anesthesia choice and medication，fluid therapy，temperature monitoring，and postoperative analgesia. This review explores new understandings and points on clinical anesthesia in ERAS management.

Key words：enhanced recovery after surgery；anesthesia choice；fluid therapy；postoperative analgesia

收稿日期：(2015- 02- 26)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.06.021

中图分类号:R614

文献标志码:A

文章编号：1000- 503X(2015)06- 0750- 05

通信作者：黄宇光电话：010- 69152066，电子邮件：garybeijing@163.com