颅内静脉窦血栓的影像学研究进展

颅内静脉窦血栓的影像学研究进展

朱美娜邢影吴淼郑昭时杨宏

(吉林大学中日联谊医院神经内一科，吉林长春130033)

关键词〔〕颅内静脉窦血栓；影像

中图分类号〔〕R743.32〔文献标识码〕A〔

通讯作者：杨宏(1956-)，女，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事脑血管病及神经系统变性病研究。

第一作者：朱美娜(1988-)，女，在读硕士，主要从事脑血管病研究。

颅内静脉窦血栓(CVST)最早于1825年由Ribes报道，是一种临床少见的脑血管病，由多种病因所致的脑静脉系统狭窄或闭塞，颅内静脉回流受阻，伴随颅内压增高为特点的神经系统疾病，约占所有脑卒中的0.5%〔1〕，以中青年人多见，病因复杂，且临床表现缺乏特异性，极易被临床医师漏诊或误诊。随着影像学技术的发展和普及，CVST逐渐得到早期诊断及治疗，病死率已有所下降。本文总结近几年CVST的影像学检测方法，描述其临床表现，旨在进一步指导临床诊断。

1CVST在头颅CT中的所见

头颅CT可作为首选影像学方法，敏感性和特异性较高。头颅CT在影像学上分为直接征象和间接征象。直接征象为条索征、高密度三角征，条索征提示大脑皮层表面静脉内血栓，而高密度三角征一般指上矢状窦的血栓，由静脉(窦)内血栓呈高密度直接显影所致，为静脉窦血栓不同部位的表现〔2〕。Virapongse等分析76例CVST患者，条索征和高密度三角征出现率为24.5%，空三角征出现率为28.6%。这一征象在横断面CT扫描常见于上矢状窦的后1/3，冠状面CT扫描见于顶部上矢状窦。其形成机理是由于静脉窦闭塞，造影剂通过硬膜窦的侧支吻合、未完全闭塞的静脉及增生的毛细血管进入血栓周围的窦隙，且构成窦壁的硬脑膜充血强化，从而形成了边缘强化。间接征象表现为相应静脉(窦)引流区脑水肿、缺血梗死灶、出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积水。这是由于脑脊液重吸收障碍、静脉淤血、静脉性脑梗死及静脉性脑出血等病理生理改变所引起的，单侧或双侧脑叶皮层及皮层下低密度影，其内见点片状高密度影，周围可见脑水肿、脑室受压等表现，表现为脑实质受累及颅高压。仍有20%~30%CVST头颅CT正常〔3〕，特别是在单纯颅内压增高的患者，需进一步行磁共振成像(MRI)检查。

2CVST在头颅MRI中的改变

MRI对CVST反映较CT敏感，当静脉窦完全被血栓堵塞后，流空现象消失，窦腔内出现异常信号。MRI可以多个序列成像，并且无颅骨的伪影影响，除可显示静脉窦的情况，对CVST的间接征象影像反映更全面。

CVST的MRI表现与血栓形成的时间及其代谢演变有关〔4〕。在急性期(<1 w)血栓 T1WI为等、略低或较高信号，T2WI为低信号，T2WI-FLAIR为高信号。这是因为急性期CVST有氧合-脱氧-正铁血红蛋白逐步演变、含量不同，造成MRI信号的表现复杂多样；亚急性期(1~2 w)血栓，T1WI、T2WI以高信号为主，亚急性期CVST红细胞破裂，形成大量脱氧血红蛋白，血栓在各扫描序列均呈高信号；慢性期(>2 w)的血栓，以正铁血红蛋白为主，T1WI序列以等信号为主，T2WI序列以低信号为主，血管流空现象重新出现。血栓机化，钙盐沉积，信号降低，再随着人体自溶抗凝系统的启动和抗凝药物的使用，静脉窦部分或完全再通，血管流空信号恢复，导致静脉窦壁不规则，因此部分患者仅表现为静脉窦壁毛糙〔5〕。

CVST的间接征象：当静脉系统血栓形成，造成脑水肿，脑组织出现缺血、缺氧、梗死，再加上血脑屏障破坏、纤维血管破裂，可出现皮层下出血性脑梗死、脑内血肿、蛛网膜下腔出血等情况。脑肿胀以T2WI、T2WI-FLAIR显示尤佳〔6〕。

段祖耘等〔7〕研究发现，T2WI可以检测到90%的血栓位点，而T1WI可检测到84%的狭窄位点。在CVST的1～3 d T2WI的敏感性为90%，其良好敏感性在发病前3 d意义最大。在CVST症状出现1周内，其敏感性都很稳定，对MRV难以显示的皮层静脉血栓的敏感性，T2WI(97%)高于T1WI (78%)、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)及弥散加权成像(DWI)(<40%)。因此，头颅MRI主要对急性、亚急性CVST有诊断价值，表现为明确的充盈缺损或血流信号的缺失，而慢性期CVST诊断有一定困难。此时需结合患者是否有临床症状，或者结合增强扫描及MRV进一步检查。在MRI上很难确认正常深静脉，血液流动停滞可能导致广泛的深静脉血栓形成和深静脉弥漫性肿大。扩张的深静脉继发于颅内静脉压的升高，T2*加权的GRE序列在显示急性期皮层静脉血栓方面很敏感，优于SE及2D TOF MRA序列。因此T2*加权的GRE序列有用于检测急性和亚急性上矢状窦(SSS)血栓形成和深静脉(DVS)以及皮层静脉血栓形成，并有较高的诊断价值。

3CVST在头颅MRV中所见

MRV的应用弥补了MRI的不足，对于一些在MRI上不易诊断的急性期血栓，MRV可以多角度、多平面、立体直观地显示受累靶血管及静脉窦情况，明确血栓存在、范围及血管狭窄程度，还可显示CVST恢复期血管的再通及血流恢复情况〔8〕。正常静脉窦和脑静脉在MRV上表现高血流信号，静脉窦显影良好，窦腔粗细均匀，边缘规则。当出现静脉窦血栓时，头MRV出现相应表现。主要表现为：受累静脉窦血流高信号缺失，节段性信号中断、变细、显示不清，或者管腔粗细不均等直接征象；还可表现两侧静脉分支显影不均，静脉窦病变远端有静脉侧支形成和其他途径代偿的引流静脉异常扩张的间接征象。MRI联合MRV成像可以互相弥补缺点，检查方便，而且无创伤，目前认为是诊断CVST最敏感的技术。不足在于闭塞窦腔局部血流极度缓慢，甚至停滞时血流信号减弱或丢失，造成该处静脉窦狭窄或闭塞的假象。静脉窦先天发育变异所致的假阳性也不容忽视，常表现为两侧静脉窦不对称，弱势侧表现为管腔纤细，甚至显影断续。Alper等〔8〕发现横窦流动间隙或发育不全可见于约24%的正常人。左侧横窦有时缺如，在MRV上可表现为类似横窦血栓形成的静脉窦高血流信号的消失。据Manara〔9〕等统计，对102例病人的颅内静脉窦评价时，发现右侧横窦优势和左侧横窦优势比例分别为61%和17%，均势横窦占22%，约有44%可以在非优势侧横窦出现流动间隙。由于MRV难于区别是静脉血栓还是脑静脉发育不良，所以将MRV和MRI相结合，可大大降低静脉窦血栓的误诊率。对于皮层静脉血栓，即使是MRI与MRV联合应用，诊断CVST仍然有困难,而导致漏诊、误诊〔10,11〕。

目前将诊断CVST的MRV成像序列分为时间飞跃血流成像(TOF-MRV)、相位对比血流成像(PC-MRV)、三维对比增强磁共振血管血流成像(3D CE-MRV)。TOF-MRV根据数据采集处理模式的不同，分为二维时间飞跃法(2D TOF)和三维时间飞跃法(3D TOF)，2D TOF法较3D TOF法对慢血流相对敏感，并且采集时间较短，背景抑制效果好。因此2D TOF-MRV成为评估颅内血管的最理想和最常用的方法。TOF法易受静止组织信号干扰，有明显的血流流入增强效应，对结构复杂的静脉窦显示欠佳，一般用于动脉系统的成像。PC -MRV不仅对慢血流敏感，受饱和效应的影响小,背景抑制良好,可进行流速、流量和方向的测定。但是PC法在同等参数条件下较TOF法耗时长，且需在成像之前对血流速度作出估计，并设定合适的速度编码值。通常认为较适合的流速编码值以20 cm/s，也有学者认为中国人静脉流速编码值以10~15 cm/s为最佳。无论是用TOF-MRV还是PC-MRV，要想正确评价静脉和静脉窦闭塞，首先要获得足够用于诊断静脉结构的图像。3D CE-MRV 的扫描时间短，图像空间分辨力高，受血流速度及伪影影响较小，比较接近脑血管造影检查效果。国内某项回顾性分析〔12〕示3D-CE MRV诊断静脉窦血栓阳性率达100%。目前常用的MRV成像方法有2D-TOF、3D CE-MRV法。有学者认为〔13〕，在CVST的早期诊断中，应及时行3D CE-MRV与冠状位2D TOF-MRV检查以排除CVST的可能。对急性、亚急性CVST的确诊及治疗后复查(症状持续<1个月者)应优先行CE-MRV检查；对慢性CVST(症状持续>1 个月者)确诊及治疗复查宜同时行3D CE-MRV 和冠状位2D TOF-MRV 检查；对疑似CVST 形成的妊娠期妇女宜行2D TOF-MRV(冠状位)检查；对仍不能确诊者则行颅脑数字减影血管造影(DSA)检查。

4CVST在DSA所见

DSA是诊断CVST 的“金标准”，主要表现为静脉窦的充盈状态(包括静脉窦充盈缺损或显影不良，回流静脉及吻合静脉扩张迂曲、侧支循环形成等征象)，还可以从血流动力学的角度分析脑动静脉循环中的动脉期、毛细血管期和静脉期及窦期的循环时间来确定总循环时间的延长被延误在何时期。全脑DSA检查有着其他检查途径无以取代的优势〔14〕，DSA揭示了发育不全的静脉窦或伴随皮层、头皮和面部静脉逆流的静脉扩张发育迟缓的静脉结构。此外，DSA能够显示某些静脉，特别是皮层静脉和某些深静脉结构，而在MRV或CTV检查难以发现发育不全或脑静脉(窦)的闭锁，但在脑血管造影的静脉相可清楚地显示〔15〕。MRV可以显示静脉窦血栓的直接和间接征象，与DSA结果比较存在一定比例的漏诊率(17.2%)〔16〕，提示在临床工作中，若出现相应的临床表现，尽管MRV诊断为阴性，仍然不能排除CVST的诊断，需进一步行DSA。

检查同时可经导管进行治疗是DSA的另一优势〔17〕，静脉窦血栓形成的介入治疗方法有静脉窦内接触性溶栓、机械性破栓、经动脉溶栓治疗和静脉窦内支架置入术等治疗方法。

DSA对于先天变异及发育不良的静脉窦诊断出现的假阳性不容忽视，且其不能显示颅脑继发梗死和出血。且其为有创检查，有射线损伤，而且费用较高，也存在着一定的风险，因此影响了DSA在临床的进一步应用。

5CVST在SWI上的表现

磁敏感加权成像(SWI)序列是一种具有高分辨的三维梯度回波序列，利用脱氧血红蛋白作为内源性对比剂，SWI序列能清楚地显示出脑内的小静脉及回流、皮层充血情况〔18〕。CVST使静脉窦淤血和血流缓慢，所累及静脉中的去氧血红蛋白浓度增加，而SWI可以识别含铁血黄素、去氧血、铁和钙的沉积，所以已经成为早期发现CVST的有效方法。SWI对CVST的诊断有如下特点〔19〕：(1)SWI与MRV检查结果相比较，灵敏度及特异度都很接近，但是SWI可同时观察颅内脑实质改变，优于MRV。SWI与常规MRI序列结果相比较，灵敏度要明显优于常规MR序列〔20〕。(2) T2*GRE和SWI序列在血栓形成的急性期和慢性期，对检出血栓的敏感性高于T1WI-FLAIR和FSE-T2WI序列,而对于亚急性期血栓的检出敏感性则低于T1WI-FLAIR和FSE-T2WI序列。(3)SWI检查对磁场不均匀性很敏感，且颅底部组织成分复杂，因此，SWI对横窦及乙状窦内的血栓显影不确切。对于皮层静脉血栓或深静脉血栓，T2*GRE和SWI序列的敏感性高于T2WI-FLAIR和FSE-T2WI序列。(4)形成血栓的静脉在SWI上存在管径增粗，数量增多，走形不自然，较正常静脉信号更低。但静脉血栓和静脉血管在SWI序列都显示为低信号，因此单纯应用SWI序列常常很难将静脉血栓与正常的静脉鉴别，需结合MRI其他序列，可以较可靠地提示皮层静脉血栓或深静脉血栓的存在。(5)由于SWI对颅内局部的磁场改变很敏感，因此基础代谢病的患者会造成SWI出现假阳性。另外，CVST患者的血流减慢，可能导致邻近静脉窦内血液磁性物质成分改变，造成假阳性。对CVST继发的脑实质内的出血灶和显示引流区扩张的小静脉的敏感性高于传统的MRI。因此，对CVST的诊断具有重要的临床应用价值。

综上所述，影像学技术的发展和普及，对CVST的诊断有极大地帮助，探讨不同影像检查方法在不同时期CVST中的诊断能力，从而为CVST的诊断选择合适的影像方法提供合理的依据，将对减少漏诊和提高诊断准确率有重要意义。

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〔2014-05-18修回〕

(编辑滕欣航)