组配式假体治疗侵袭性骨肿瘤的临床疗效

组配式假体治疗侵袭性骨肿瘤的临床疗效

王丰岩张健李珂蔺利朋刘光耀

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033)

摘要〔〕目的评价组配式假体在侵袭性骨肿瘤治疗中的临床效果。方法对63例经病理确诊侵袭性骨肿瘤患者采用瘤段截除、物理及化学灭活、组配式假体植入进行保肢，其中肱骨近端假体13例，股骨近端假体5例，股骨远端假体20例，胫骨近端假体18例，人工半骨盆假体4例，定制肩胛骨1例。结果术后24 h临床死亡1例，61例随访13~72个月，Ennecking评分系统对于骨与软组织肿瘤术后肢体功能评定标准进行功能评价。61例评分结果中优27例，良24例，可6例，差4例，优良率83.6%. 结论组配式假体在侵袭性骨肿瘤保肢治疗中效果可靠，不但保留肢体完整外观还在很大程度上保留患肢的功能。

关键词〔〕组配式假体；侵袭性骨肿瘤；新辅助化疗

中图分类号〔〕R738〔文献标识码〕A〔

通讯作者：刘光耀(1971-)，男，教授，硕士生导师，主任医师，主要从事骨创伤与软组织肿瘤研究。

第一作者：王丰岩(1987-)，男，在读硕士，主要从事骨创伤及骨肿瘤学研究。

以往治疗侵袭性骨肿瘤的金标准是截肢术，但只有10%~20%的长期存活率，且带来严重的肢体功能障碍，对患者的预后及生存质量带来严重的影响〔1，2〕。近年来随着化疗的引入、影像学的快速发展以及手术技巧及生物材料的进步，保肢手术逐渐兴起，对于侵袭性骨肿瘤我院采用微波高温原位灭活、肿瘤骨瘤段截除、物理及化学灭活、人工假体置换结合术前及术后新辅助化疗治疗效果满意。

1资料与方法

1．1一般资料本组61例，其中男32例，女29例，年龄30~78岁。所有病例术前均经穿刺病理及大块病理确诊，其中滑膜肉瘤5例，骨肉瘤21例，软骨肉瘤11例，骨巨细胞瘤2例，骨转移瘤15例，恶性纤维组织细胞瘤4例，病理性骨折3例。病变位置：肱骨近端13例，股骨近端5例，股骨远端20例，胫骨近端18，髂骨及髋臼4例，肩胛骨1例。

1.2术前准备行普通X线、全长等比例X线、病变区CT及磁共振成像(MRI)、胸部及头颅CT、电休克疗法(ECT)、肝胆胰脾肾脏、甲状腺及全身浅表淋巴结彩色多普勒检查，评价肿瘤的破坏范围、水肿带大小以及明确是否存在转移灶。除软骨肉瘤外，术前行新辅助化疗2~4个周期，化疗结束2 w行手术。

1.3手术方法手术均采用全麻及区域复合麻醉。带双层无菌手套。累计肩关节的肩部侵袭性肿瘤行MalawerⅢ型保肢性手术，采用改良Tikhoff-Linberg〔3〕术式，仔细解剖腋部血管神经；肱骨上段瘤体选用肩部前内侧倒“7”形手术切口;股骨上段瘤体采用髋后外侧手术切口；股骨下端及胫骨上段肿瘤选择膝关节内侧手术切口;骨盆区肿瘤采用扩大Smith-Petersen切口联合髂腹股沟切口。根据术中需要向近端或远端延长切口。根据MRI于肿瘤水肿带外3~5 cm处行肿瘤瘤段截除并刮取近端髓腔送检病理。术中注意仔细剥离，当靠近动静脉血管、神经时于外膜仔细的分离，避免损伤。充分止血，脉冲冲洗术区并用氩气刀灼烧病变区，蒸馏水浸泡术区5 min灭活肿瘤细胞。严格按照无瘤原则，切除肿瘤后术者及助手更换手套，扩髓后按肿瘤切除长度安装合适长度、大小组配式人工假体，骨水泥固定，骨水泥凝固前活动假体关节以求关节最佳功能位，固定后检查关节功能及有无脱位。在保证无肿瘤残留基础上尽量保留用于功能重建的肌肉、肌腱及韧带等周围软组织。胫骨假体安装后采用腓肠肌内侧头肌瓣或联合比目鱼肌旋转肌瓣覆盖假体。肱骨近端假体采用人工补片覆盖后假体近端重建肩胛下肌并修复关节囊。术后测定肿瘤细胞坏死率(TCNR)评估。术后置负压引流管2枚，留置3~5 d，弹力绷带加压包扎，抗生素应用1 w，给予皮下注射低分子肝素钠或口服利伐沙班35 d抗凝。

2结果

2.1术后生存率及并发症原发性及转移性侵袭性骨肿瘤共63例，术后24 h内临床死亡1例，61例随访13~72个月，生存5年及以上30人，生存2~5年18例，生存1~2年8例，1年内复发及死亡5例。52例(85.2%)TCNR≥90%，反应良好;其余9例 TCNR < 90%， 反应不佳。术后病理证实近端髓腔均未见肿瘤细胞。术后肿瘤复发及远处转移至肺脏、肝脏及颅内转移或对于化疗不敏感是导致术后1年内死亡的原因，其中滑膜肉瘤1例，骨肉瘤1例，骨转移瘤2例，恶性纤维组织细胞瘤1例。术后1年内肿瘤局部复发者共人4例，1例为股骨远端骨肉瘤行瘤段截除、假体置换术后5个月复发，行髋关节离断术，1例为肾转移性透明细胞癌术后6个半月复发，行保守治疗。1例为胫骨近端滑膜肉瘤术后8个月复发及全身转移，保守治疗后2个月死亡。1例为肱骨近端肺癌骨转移假体置换术后11个月复发，行肩关节离断术。术后出现假体及周围组织感染、皮瓣坏死2例，均行清创后保留假体。

2.2术后假体及关节功能评定参照Ennecking〔4〕评分系统对骨与软组织肿瘤术后肢体功能进行评价。61例评分结果中优27例，良24例，可6例，差4例，优良率83.6%。

3讨论

3.1新辅助化疗的必要性手术前后行新辅助化疗可防止肿瘤复发，提高术后生存率，延长无病生存时间〔5〕，目前是恶性骨肿瘤标准的治疗模式。新辅助化疗的优点:(1)消灭卫星病灶或跳跃病灶，降低术后局部复发及远处转移率; (2)评估术前化疗效果,术中行TCNR评价，判断肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，指导术后化疗; (3)缩小肿瘤及肿瘤周围的反应区,并形成假包膜，提高保肢手术率;(4)允许术者有充分时间设计保肢方案,特制假体;(5)降低术中肿瘤播散的机会;(6)早期识别高危病例组。TCNR是目前评价新辅助化疗疗效最可靠的指标，TCNR ≥90%肿瘤细胞对化疗药物的反应良好， <90%为反应不佳， 根据肿瘤细胞反应性不同调整术后化疗方案，反应良好者， 术后可维持术前原有方案4～6个疗程;当反应不佳时， 则术后及时更换化疗方案。

3.2组配式假体是良好的重建方式侵袭性骨肿瘤手术切除要求肿瘤的广泛切除，特别是当恶性肿瘤与周围的神经及血管之间关系密切。肿瘤切除后的重建过程需大块的骨移植物、内固定假体或复合型生物及人工材料。但是至今为止仍然没有非常完美的重建方式，组配式假体与其他重建方法相比，内固定材料较为耐用，术后即刻患肢稳定性好，患者可早期进行功能锻炼，术后患肢关节活动度较佳，最重要的是手术后的并发症发生率相比较异体骨重建低。人工假体应用于关节处的优点是术后患肢骨骼肌系统稳定性及关节活动立即恢复，不会出现骨不连及需待肢体骨质骨性愈合，这对于侵袭性骨肿瘤患者非常重要，尤其是预期生存期较短的患者。

3．3重视假体植入后的动力重建和软组织覆盖在保肢体手术中非常重要的一部分就是人工假体安装后周围软组织的重建，假体周围的韧带、肌腱及周围肌皮瓣的覆盖对于术后假体的稳定及术后关节功能是非常重要的。软组织重建不但可以提供肢体与关节功能的动力，还可平衡与减少假体的负荷，并可降低植入物的松动下沉、磨损与假体变形或断裂。在处理髋关节的髂腰肌、臀肌，膝关节除的髌韧带止点时不可横断韧带止点。胫骨近端假体可采用腓肠肌内侧头或联合比目鱼肌肌瓣旋转移植覆盖重建胫骨假体〔6〕。重建肌腱多应用人工补片覆盖假体后再缝合肌腱可提高肌腱的附着，最大可能的保留肢体功能。

3.4假体置换术后中远期并发症〔7〕及处置对于侵袭性骨肿瘤行人工关节置换虽然最大程度保留了患肢的功能，改善了患者生活质量同时其术后并发症远远高于截肢术。

3.4.1术后肿瘤复发及远处转移肿瘤复发及转移严重影响患者生活质量及远期生存率，凡是符合侵袭性骨肿瘤保肢手术适应证，都应严格按照Enneking〔8〕骨肿瘤外科分期行保肢治疗〔9〕，这样人工假体置换术后肿瘤局部的复发及远处转移的风险可控制在5%以下〔10〕。如果肿瘤局部复发,大部分患者需行截肢术,少数可再次行肿瘤切除保肢治疗。如果假体置换术后肿瘤远处转移或扩散,则按Ⅲ期骨肿瘤处理。

3.4.2术后假体周围感染术后假体周围感染是灾难性的。化疗药物的应用、手术时间较长、术后局部软组织缺失、手术出血量多、肿瘤生长位置以及假体磨损都可导致人工假体置换术后假体周围感染。通过局部换药同时应用敏感抗生素可将轻度感染控制,避免人工假体的移除。 若为重度感染,则手术彻底清创、移除假体并行骨水泥填充旷置是唯一有效的治疗方法,术后根据细菌培养选用敏感抗生素,动态监测血常规、血沉及C-反应蛋白(CRP)、血沉和CRP正常后 3个月可考虑人工假体再次植入。在感染长期得不到控制或局部软组织条件差的情况下截肢或关节融是可行治疗办法。

3.4.3假体磨损、松动和折断肿瘤假体置换术后假体磨损、松动和折断的发生率远高于普通人工关节置换术〔11〕。低龄是置换术后早期假体周围感染以及假体无菌性松动的高危因素。 术中骨及周围软组织的广泛切除而导致假体固定的不可靠和术后假体应力增加是导致其发生的主要原因。主要通过翻修手术来处理，但是此类翻修手术往往较普通人工关节翻修手术更为复杂、困难。 翻修时可选择更换新的假体或是改用不同类型的假体,如可将单纯铰链式假体换成旋转铰链式。关节融合等手术可用于翻修手术极困难者。

3.4.4术后假体下沉和肢体不等长 非可延长型肿瘤定制假体不能按照对侧肢体的发育而调节长度,如果发生两侧肢体不等长,可先行骨牵引,通过牵引使假体松动,同时使假体周围的软组织、神经、血管尽可能缓慢延伸,再行翻修手术将相对容易。

4参考文献

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〔2014-05-17修回〕

(编辑袁左鸣)