体外冲击波碎石术联合经皮输尿管镜钬激光碎石术治疗老年上尿路结石患者的疗效和安全性

体外冲击波碎石术联合经皮输尿管镜钬激光碎石术治疗老年上尿路结石患者的疗效和安全性

赵增喜王晶李霞张尚华陈宝霞

(河北北方学院附属第二医院泌尿外科，河北张家口075100)

摘要〔〕目的观察体外冲击波碎石术(ESWL)联合经皮输尿管镜钬激光碎石术(URL)治疗老年患者上尿路结石(结石直径2~3 cm)的临床疗效和安全性。方法选择60例确诊的老年上尿路结石(结石直径2~3 cm)患者，男34例〔年龄(68.30±5.98)岁〕，女26例〔年龄(66.71±5.03)岁〕。全部患者分别先行ESWL后，再根据具体的碎石效果由医生决定是否接受URL。对患者接受ESWL或联合URL治疗后的临床症状改善率和术后并发症进行分析和评估。结果一次ESWL术后5%(3例)患者的腰痛等不适症状得到改善，结石清除率为70.0%，不再继续接受碎石术；95%(57例)患者继续接受二次手术URL后，99%患者的腰痛等不适症状明显改善或者基本消失，结石清除率为98.05%。所有患者未出现严重并发症，仅5例患者术后出现单纯高热(37.8℃~39.7℃)，2例患者有轻微-中度的尿潴留，经对症治疗后均得以缓解或消失。结论对于老年上尿路结石患者，尤其是直径2~3 cm的上尿路结石，推荐ESWL联合URL，不但能迅速消除临床不适症状，结石清除率高，且安全可靠。

关键词〔〕体外冲击波碎石术(ESWL)；经皮输尿管镜钬激光碎石术(URL)；上尿路结石

中图分类号〔〕R616.4〔文献标识码〕A〔

基金项目：张家口市科学技术与发展指导项目(1321103D)

第一作者：赵增喜(1975-)，男，副主任医师，硕士，主要从事泌尿外科学研究。

肾结石是临床泌尿外科常见病和多发病，患者多有不同程度的腰痛〔1〕。早期征兆多为尿液检查中发现血尿。临床治疗上除了积极给予去除病因和对症治疗包括抗感染、退热和解痉、镇痛外，当疼痛不能被药物缓解或结石直径较大时，应考虑采取外科治疗措施，包括体外冲击波碎石术(ESWL)治疗、输尿管内放置支架以及经输尿管镜碎石取石术等。尤其对于老年患者，高龄及心、脑、肺、肾、肝等器官有并发症一直被视为尿路结石开放手术的禁忌证〔2〕。本文观察ESWL联合经皮输尿管镜钬激光碎石术(URL)治疗后的疗效及安全性。

1资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2014年1月我院共收治60例确诊老年上尿路结石(结石直径2~3 cm)患者。其中男性34例〔年龄(68.30±5.98)岁〕，结石位置、肾盂4例、上盏12例、中盏8例、下盏10例，肾积水程度：轻度3例、中度22例、重度9例。女性26例〔年龄(66.71±5.03)岁〕，结石位置：肾盂2例、上盏9例、中盏2例、下盏13例，肾积水程度：轻度4例、中度16例、重度6例。所有患者为上尿路结石，直径在2~3 cm，患者无心、肺、肝、肾等重要器官的功能损害。无碎石术的手术禁忌证。患者在年龄、结石位置和有无合并肾积水等资料方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者行超声检查(B超)、腹部立位平片(KUB)或必要时行静脉尿路造影(IVP)检查以明确结石大小及部位。由于老年患者的身体因素，术前需加强与老年患者的沟通，减少患者的焦虑情绪。术前3 d全部患者均接受常规抗感染(非甾体抗炎药/必要时用抗生素等)、止痛或解痉(阿托品等)等基础治疗。经检查血、尿常规，确认患者无未加控制的感染后，所有患者都先行ESWL，术后评估结石清除率。由医生根据患者ESWL术后的具体的碎石效果决定是否接受URL。需行URL者，患者采用全麻方式，首先采用截石位逆行插入输尿管导管，然后采用Philips M2410B彩色超声仪，进行结石位置定位，于常规的12肋下向肾中以及下盏穿刺，将穿刺针经皮斜行刺入肾盂，拔除针芯见有尿液流出，证实穿刺成功。用18号肾穿刺针穿刺，经输尿管导管逆行注水或造影剂使肾盂扩张而利于穿刺，穿刺针进入肾集合系统后，置人0.289 mm斑马导丝，以筋膜扩张器从8～10 F开始，扩张至16～18 F，留置16～18 F的Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。并置入输尿管镜，连接灌注系统、灌注系统。由输尿管镜插入钬激光光纤，功率为40~60 W，结石击碎后冲出体外。术中尽量减少手术时间，患者出现无法耐受或者其他不适要及时终止手术，采取分期处理的方式。术后常规抗感染治疗7~14 d。监测患者的疼痛、出血情况，感染状况；术后第2天复查KUB或者B超，查看有无较大残留的结石，无结石残留或者结石直径小于4 mm认为结石清除；术后3~5 d拔出肾造瘘管，4~6 w后拔出双J管。随访并记录全部患者的治疗情况和不良事件等。

1.3统计学处理采用SPSS17.0软件进行t检验。

2结果

2.1临床症状缓解率一次ESWL术后，仅5%(3例)患者的腰痛等不适症状得到改善；95%患者(57例)改善不明确，但这部分患者经继续接受二次手术URL后，99%患者的腰痛等不适症状明显改善或者基本消失。

2.2一次手术ESWL后结石清除率单纯接受ESWL的患者中有3例术后结石清除率为70.0%，由医生根据患者具体情况决定不再给予后续的碎石术治疗，仅辅以术后常规的抗感染和中药治疗等。其余57例患者因结石清除率为45.0%，均继续接受URL治疗。

2.3二次手术ESWL联合URL后结石清除率57例患者二次碎石术URL后结石清除率为98.05%。

2.4拔管时间及并发症男性(31例)肾造瘘管拔出时间为(3.70±1.72)d，尿管拔出时间为(4.76±2.02)d,与女性(26例)肾造瘘管拔出时间(3.30±1.98)d及尿管拔出时间(4.88±1.91)d无显著差异(P>0.05)。本组所有患者无严重并发症出现，仅有5例患者术后出现单纯高热(37.8℃~39.7℃)，经降温或必要的抗感染治疗后患者体温均恢复正常；2例患者有轻微-中度的尿潴留，经按摩和刺激反应后均得以缓解并自行排尿。未出现血清肌酐的异常和需要输血的病例。

3讨论

钬激光碎石术治疗尿结石是目前的热门新型技术〔3，4〕。URL是在B超定位下，经皮建立通道将输尿管镜放置在肾结石位置，直视下应用钬激光将结石粉碎，然后将碎石颗粒自该通道冲出和取出，较传统开放手术创伤小，恢复快，手术风险相对小；较其他碎石技术的结石清除率高，最主要是粉碎程度高，安全性好；故可以缩短总手术时间，减少术后结石复发。对肾脏的损伤不仅比开放手术小，也比反复多次体外碎石术小。

有文献资料报道ESWL创伤小，但结石清除率较低，所以需要一次以上手术，结石复发率比较高〔5〕。URL一次结石清除率可达80%以上，术后1个月结石清除率仍能够达100%〔6，7〕。就是ESWL联合URL，首先对直径比较大的结石(2~3 cm)通过冲击波进行了粉碎，接着用URL这一微创手术，钬激光下碎石过程中结石很少跑动，回冲率非常低；又因为钬激光光纤是可弯曲的，不仅可以通过硬性输尿管镜导入，还可以通过软性输尿管镜导入进行碎石。所以它对任何部位的输尿管结石、肾结石均可进行有效碎石，本研究中患者均为上尿路结石，接受ESWL碎石后，绝大部分患者继续联合URL。对患者而言，能尽快消除病因和缓解临床不适症状，并能获得良好的生活质量，才是就医根本的目的。本研究中少量患者仅接受ESWL联合其他药物治疗、绝大部分患者ESWL后再接受一次URL手术后即临床症状基本消失，获得满意的结石清除率，且URL术后被粉碎的极细的结石(激光的峰值功率达10 kW，在短的瞬间足以粉碎各种成分的结石)将绝大部分被排出体外，复发的几率也比较小，从这个意义上说，ESWL联合URL的碎石方案，实际上是更快地解决了患者的临床问题，同时经济上并未增加患者的负担。

URL对组织穿透度浅，穿透组织<0.5 mm，故对周围脏器损伤小，碎石过程中很少发生其他脏器穿孔，对肾脏的损失也很小；本研究中多数患者仅一次ESWL后碎石效果不满意就联合了URL的碎石方案，避免了多次ESWL对患者脏器组织和肾脏的损害，故获得了满意的临床结果。

参考文献4

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2王艳波，侯宇川，陈岐辉，等.超声引导下经皮输尿管镜钬激光碎石术治疗老年和青年肾结石患者的临床对比〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(19):4329-30.

3孙富国，张爱群，王昭英，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术的临床疗效及安全性探讨〔J〕.白求恩军医学院学报，2010;8(2):110-1.

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〔2014-11-07修回〕

(编辑曹梦园)