中国现行的退休职工基本医疗保险制度

袁 迪

(长春润德投资集团有限公司，吉林 长春 130033)

我国现行的医疗保障制度的方向是什么?是坚持基本保障制度还是建立高福利制度，这是需要中央政府对全体社会成员给予政策性指导，并保持制度的相对稳定性惠及于参保者。尤其对于从社会工作岗位上退休的职工，对制度政策的解读更具有现实意义〔1〕。

1 坚持基本医疗保障制度是目前我国保障体系的基本国策

早在1998年城镇职工基本医疗保险制度建立时，中央政府就明确指出保基本的策略，此后至今的若干相关文件均反复强调保基本的政策〔2〕。可以说，保基本是中央政府坚定不移的基本方针，即使经济发展水平快速提高的情况下，这个方针也不会放弃。这就为以后相当长的时期内我国医疗保险制度的稳定性奠定了政策基础。

有人依据西方发达国家大多是高福利国家这一现象，不加分析地提出，随着经济发展水平的提高，逐渐实现泛福利化是历史发展的规律。殊不知，泛福利制度正是这些国家的发展之痛，给这些国家带来了严重的经济问题，使社会经济改善的步伐受到干扰，以致拖了经济发展的后腿。

我国改革开放以来，在一些靠资源起家的富裕地区，如果头脑发热而放弃保基本的原则并不加节制地提高医疗待遇，一旦区域资源耗尽，何以维持?不幸的是，这种现象已有发生。在现实社会中泛福利化的冲动难以抑制，原因在于，自然资源虽然属于当代人和未来人共有的财富，然而，对资源的开发是当代人未经未来人同意的情况下进行的获利行为，是一种未来人缺席的不公正的博弈。中央政府强调保基本，就是要告诫这些地区，着眼未来，藏富于民，鼓励储蓄和投资，尤其是人力资本的投资，为子孙留下基业，而不是一味地提高医保待遇或医疗福利〔3〕。

保基本是社会稳定和可持续发展的需要。根据福利刚性原则，社会医疗保障水平只能上不能下，如果发生国民经济波动而导致支付能力下降，降低福利保障水平，就会造成社会参保人员心生不满的消极因素，从而引发对政府执政能力的质疑，致使社会秩序产生不稳定性。西方国家在历史上曾经多次上演这种事件，每当出现经济危机或金融危机时都会由于社会福利的下降而造成社会动荡。如果我国今天放弃保基本的原则，就会为日后的发展设下不稳定因素，对于我国这种最大的发展中国家的可持续发展构成巨大的社会隐患。

如果未能坚持保基本，势必造成成本转嫁。一是当代人向未来人的转嫁，与子孙争利益。靠资源起家的区域尤为典型，缺乏社会整体发展的可持续性。二是现任政府向未来政府的转嫁，地方政府在责任期内难免产生短期行为，把医疗保障当做政绩工程，不顾及未来政府的压力和对未来社会的隐患。

当然，保基本是一个相对的概念范畴。医疗保障中的“基本”是相对于经济发展水平而言，经济发达的地区有较高的“基本”，而经济落后的地区则有较低的“基本”。同时，基本也是一个动态的概念，可随经济状况而变动，也可以在中央政府调控下协调发展。尽管“基本”的标准在经济发展时会不断提高，但相对于经济发展水平来讲永远是随之上下浮动的，而不是泛福利化的刚性保障〔4〕。这就是保基本的最终意义。因此，保基本不是权宜之计，是我国现阶段必须坚持的基本国策。

2 退休职工基本医疗保险基金的构成与支付

由于我国人口众多，地域广阔，区域性发展不均衡等因素，中央政府在出台基本医疗保障制度时的政策文献均给予地方政府巨大的自治权，因此，各地区的医保基金筹助比例也各不相同〔5〕。

2.1 筹资水平 按照中央政府医保政策规定:基本医疗保险费由用人单位和参保职工本人共同缴纳。用人单位缴费原则上不高于职工工资总额的6%，具体水平由统筹地区根据地方财政和用人单位的承受能力来确定，确需高于6%的，须经各自上级相关主管部门审核批复后方可实施。参保职工本人缴费率一般为本人工资收入的2%。随着当地经济的发展水平，用人单位和职工缴费可做相应的调整。

2.2 统筹基金和个人账户 基本医疗保险政策规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，要求建立基本医疗保险统筹基金和参保职工个人账户。职工个人所缴纳的基本医疗保险费全部计入自己的个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立地方政府的统筹基金，一部分划入参保职工的个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区在保证统筹基金收支平衡的前提下，根据个人账户的支付范围和职工年龄因素确定。

基本医疗保险政策还规定，要明确划定统筹基金和个人账户各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。个人账户主要支付参保职工本人门诊医疗费用和小额医疗费用，也可以用于住院时统筹基金支付中需要个人负担的部分费用。

2.3 退休职工的基本医疗保险待遇 由于我国目前实行的是中国特色的市场化经济形式，社会经济实体形式多样化，因此，在基本医疗保险制度上制定出相应的政策性规定。各地方政府按照国家统一宏观规定，已经将社会自主择职业者纳入了基本医疗保险的参保对象，并参照国有企事业单位的分级标准享有部分基本医疗保险待遇。社会自主择职业者到了退休年龄并已缴纳规定年限的参保基金，退休后可享受与国有企事业退休职工相同的基本医疗保险政策;通常按照地方政府的政策规定仅享受统筹基金的费用支付。

目前在我国，大多数退休人员仍为国有企事业单位职工，按照中央政府的规定，参保职工退休后个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员计入个人账户的金额和个人负担统筹医疗费用比例均要给予适当照顾，要从用人单位缴纳的基金中划入，具体比例由各统筹地区自行确定。因此，参保职工退休后享受基本医疗保险统筹支付待遇要优于在职职工。

3 退休职工对基本医疗保险基金使用的几点误解

3.1 个人账户 正如前面阐述的一样，许多国有企事业单位的职工，尤其退休职工，对基本医疗保险中的个人账户基金使用上有着浓厚的福利情结，把它当做社会福利用于一些非医疗性支付;加之社会医药及保健品市场管理混乱，许多药店和保健品的经销商为牟利而宣传“个人账户基金余额一旦住院就会被统筹基金吞噬占用”、“应当先把个人账户基金余额部分支付完后才可启动统筹基金”，这样就误导了许多参保的退休职工把定期划入个人账户的基金当成非医疗性福利支付掉〔6〕。

事实上，个人账户余额基金的使用正如前所述:(1)可以用于门诊医疗费用的支付;(2)可以用于住院统筹支付中需要个人按比例支付的费用，当个人账户的支付不足时应由个人以现金补充支付。因此可以看出，个人账户的余额可以用在实际医疗费用的支付上。

3.2 统筹基金 按照基本医疗保险政策规定，统筹基金在基本医疗保险中的启动具有一定的条件规定:(1)门诊:对慢性疾病、特殊疾病等规定病种，基本医疗实行大额疾病补贴制度，对个人账户支付不足部分给予统筹支付;这种情况需要在当地医保经办机构申请、审批后方可实施。政策的具体实施由统筹区域地方政府制定并落实。(2)住院:需要设置起付线。按照中央政府规定起付线的额度控制在当地职工年平均工资的10%左右，此费用应由住院的参保患者自行现金支付，个人账户余额和统筹基金均不能支付。超过起付线之后的费用进入统筹支付，并按照比例主要部分由统筹基金支付，较少部分由个人支付。个人支付部分可由个人账户余额支付，个人账户支付不足部分个人以现金支付。参保退休职工统筹支付的比例要高于在职职工，体现了国家政策性倾斜。上述规定体现了保基本的实际目的，就是实行小病门诊就治，大病住院治疗，大额统筹支付的原则。防止无病乱治，小病大治，高额费用放弃治疗的现象发生〔7〕。(3)统筹基金的限额:许多退休人员由于年龄大、病种多，常年反复住院;尤其患心脑血管疾病、骨科及肿瘤疾病等，年度内多次启动统筹基金。作为基本医疗保险，不仅在住院统筹基金支付总额中个人需要按比例负担少部分费用，而且在个人年度总额上也有最高上限，超出最高限额的部分，统筹基金停止支付〔8〕。许多地方政府在中央政府宏观指导下开展大病救助的基本医疗保险，这一险种使得退休职工的统筹支付限额提高，因而使这部分病人得到更好的医疗保障。这也是保基本的具体体现。因此，现阶段我国的基本医疗保险制度不是福利制度，它还需要相应的社会政策的扶持，还需要基本医疗保险制度外的商业险种和社会资助进行补充。

综上所述，在深化医疗体制改革中强调保基本的原则是我国经济发展现阶段的基本国策。在这个前提下，随着社会经济的发展进一步追求的应当是，不分城镇乡村、不分有无职业、不分收入高低、不分年龄大小，人人都享有基本医疗保险政策的权益，即保全民的基本医疗保险。这就是保公平的重要目标。

1 王东进．切莫误读基本医疗保险制度〔J〕．中国医疗保险，2010;25(10):6-8．

2 中共中央中发〔2009〕6号文件．国务院关于深化医药卫生体制改革的意见〔E〕．2009．

3 郑功成．全面深化医改需要理性选择行动方案〔J〕．中国医疗保险，2012;44(5):24-6．

4 彭高建．对基本医疗保险立法问题的几点思考〔J〕．中国医疗保险，2012;48(9):34-6．

5 朱士俊，鲍玉荣．医疗费用支付方式改革——DRGs简介〔J〕．中华医院管理杂志，2006;22(10):664-5．

6 林 枫．论医疗保险个人账户〔J〕．中国卫生经济，2004;23(4):30-3．

7 邓淇夫．医保基金结余表象下的潜在风险分析〔J〕．中国医疗保险，2010;25(10):28-30．

8 吕兴元，刘运良．职工医保统筹基金保障绩效分析〔J〕．中国医疗保险，2012;44(5):27-9．