玻璃体切割联合硅油填充入术治疗牵拉性视网膜脱离

玻璃体切割联合硅油填充入术治疗牵拉性视网膜脱离

孟祥俊周明刘豪杰

(大连大学附属中山医院眼科，辽宁大连116001)

摘要〔〕目的评价玻璃体切割联合硅油注入术治疗牵拉性视网膜脱离的疗效。方法回顾性分析该院自2011年6月至2013年1月经玻璃体切割术治疗牵拉性视网膜脱离均伴有玻璃体积血(5眼周围静脉炎，12眼分支静脉阻塞，61眼糖尿病视网膜病变)72例78只眼的临床资料，并追踪观察6个月以上，术后视网膜解剖复位率及视力的预后。结果手术后近期视网膜解剖复位100%(78眼)，随访6～18个月，平均12.3个月，最终视网膜复位的78只眼，术后视力提高的59只眼，不变的15只眼，下降的4只眼，术后主要的并发症是继发性青光眼、并发性白内障和视网膜脱离、玻璃体积血。结论玻璃体切割联合硅油注入术是治疗牵拉性视网膜脱离的有效方法，可明显改善患者视力，结合术中及术后激光光凝治疗，可有效预防玻璃体再积血及新生血管性青光眼并发症的发生。

关键词〔〕牵拉性视网膜脱离；玻璃体切割;硅油填充

中图分类号〔〕R774〔

通讯作者：周明(1961-)，男，主任医师,主要从事糖尿病视网膜疾变基础和临床研究。

第一作者：孟祥俊(1979-)，女，医学博士，主要从事眼底病基础与临床研究。

牵拉性视网膜脱离(TRD)可引起视力的严重损害，主要引起牵拉性视网膜脱的有眼外伤、糖尿病性视网膜病变、静脉周围炎、视网膜静脉阻塞等。玻璃体切割术是目前治疗牵拉性视网膜脱离的首选方法〔1〕。本文主要统计我院因重度增生性糖尿病视网膜病变所致的牵拉性视网膜脱及静脉周围炎和视网膜静脉(分支、中央)阻塞引起的牵拉性视网膜脱离，行玻璃体切割联合硅油注入术取得了的临床疗效。

1资料与方法

1.1临床资料收集2011年6月至2013年1月在我院初次进行玻璃体手术TRD72例78眼，其中男32例32眼(27眼重度增生性糖尿病视网膜病变，2眼周围静脉炎，3眼视网膜静脉阻塞)，女40例46眼(其中34眼重度增生性糖尿病视网膜病变，3眼周围静脉炎，9眼为视网膜静脉阻塞)，年龄23～77岁，平均(51.2+8.7)岁，右眼35眼，左眼43眼；发生玻璃体积血至手术时间为2～18个月，平均6.5个月。所有患者均进行术前视力、裂隙灯检查、眼底镜检查、A/B超检查、眼压等检查。根据病史、病程、眼底表现除外孔源性视网膜脱离。术后观察6个月以上，追踪观察时间6～18个月，平均12.3个月。

1.2眼部情况术前最佳矫正视力：光感8眼，眼前手动22眼，指数26眼，0.02～0.05 11眼，0.06～0.18眼，0.1以上3眼。55眼均有晶状体的皮质轻度混浊，高眼压3眼(2例虹膜红变)，35眼有玻璃体血性混浊，眼底均窥不进；43眼可窥见部分眼底可见不同程度的视网膜增殖及牵拉性视网膜脱离，3例静脉周围炎，3例视网膜中央静脉阻塞，2例分支静脉阻塞。B超检查均为牵拉性视网膜脱离。术前行视网膜光凝53眼。

1.3手术方法手术在局麻下进行，采用标准的三通道睫状体平坦部20G玻璃体切除术，做完全的玻璃体切除，清除玻璃体积血及变性的玻璃体，配合斜镜尽可能地切净基底部、前部玻璃体及其增生膜，眼内钩、镊分离和剥除视网膜前膜，松解牵拉，不易剥离剥除处用切割头予以切除〔2〕。选择行剥膜、眼内激光光凝视网膜有新生血管区、血管闭塞区及视网膜脱离区域，对于晚期严重牵拉性视网膜脱离，行视网膜切开；全部患者术中实施气-液交换后行硅油填充。对于晶状体混浊影响手术操作者，则先行晶状体摘除后再行玻璃体切割手术。

1.4术后处理术后用药：常规使用抗生素及皮质类固醇激素眼药水及美多丽滴眼液散瞳点眼1个月。术后造影：所有患者术后3个月行眼底血管荧光造影，根据视网膜病变情况，再行视网膜激光光凝。

1.5术后观察术后1 w观察1次/d，1 w后改为观察2～3次/d，此后分别于术后1、2、3、6个月观察1次。观察内容包括视网膜复位情况、视力、眼压及并发症。术后随访术后观察6个月以上，追踪观察时间6～18个月，平均12.3个月。记录结果为最后一次检查情况。

2结果

2.1手术结果78眼均顺利完成了玻璃体切割术，78眼一次手术视网膜解剖复位，一次术后视网膜复位78眼(100%)。术毕玻璃体腔透明，眼底清晰可见。17眼行玻璃体切割同时行晶状体摘除，并植入人工晶体。

2.2术后视力78眼中，随访时视力提高者59眼，不变者15眼，视力下降者4眼，其中视力≥0.2者49眼(59.3%)，有5眼视力达到0.8。

2.3术中并发症(1)玻璃体出血：术中14眼发生眼内出血，主要发生在剥离纤维血管膜时，经升高灌注压及电凝出血点后，出血停止。(2)医源性裂孔：有5眼发生医源性裂孔，是在剥膜、分离玻璃体视网膜粘连时形成，经眼内激光光凝封闭裂孔后，未影响视网膜复位。

2.4术后并发症(1)玻璃体再出血：有3眼再出血，可能与纤维膜残端处理有关及术中激光量不足、范围不充分，有1例视盘前新生血管。仔细分析出血原因，出血较少者给予半卧位和双眼包扎，再给予药物治疗。待出血吸收，可看清眼底者均给予补充视网膜激光治疗。(2)角膜水肿：有10眼发生角膜水肿，除与术后高眼压相关外可能还与行白内障手术相关，给予对症处理，2 w内角膜水肿均消失。(3)继发性青光眼：糖尿病患者血管功能受损，术后早期炎症反应重、发生出血等情况较其他疾病多见，红细胞、炎症反应细胞等均可阻塞小梁网导致房水引流障碍，从而导致眼压升高。(4)视网膜脱离：有2眼为糖尿病视网膜病变严重增生期，术后3个月发现局限性视网膜脱离，给予补充视网膜激光光凝治疗。(5)并发性白内障：由于晶状体代谢环境的变化所致，术中机械损伤、术后炎症反应及填充物硅油的影响等相关因素，使白内障成为常见的并发症。其中57眼为白内障加重或局限性混浊，32眼为全性白内障，行2期手术。(6)虹膜红变和新生血管性青光眼：3例新生血管性青光眼。其中2例术前虹膜有红变，多发生在糖尿病视网膜病变的患者，可能与术前视网膜激光光凝不充分有关。

2.5随访情况经过平均12.3个月的随访观察，随访时78眼视网膜解剖复位。手术次数最少1次，最多3次，平均1.7次，包括取硅油。2～6个月视网膜脱离2眼。3眼于术后3 d内发生玻璃体再出血，经药物治疗后出血分别于12 d及1个月时吸收。术后5 d内继发性青光眼8眼，5眼用药后眼压降至正常，3眼于术后2 w内前房穿刺放液后眼压控制正常〔3〕，无视网膜脱离。术后6个月时硅油乳化55眼，行硅油取出术。术中行晶状体切割或摘出的7眼中，有4眼行人工晶状体Ⅱ期植入术；术后晶状体混浊加重的57眼中，有32眼行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术。随访时78眼视网膜均在位，无虹膜红变及新生血管性青光眼发生。

3讨论

玻璃体切割视网膜手术手技的不断发展使牵拉性脱离多数可以得到解剖复位，本组病例的近期解剖复位率为100%，但玻璃体后界膜术中剥离不完全，术后再出血是影响视力恢复的原因〔4〕。牵拉性视网膜视网膜脱离不同于孔源性视网膜脱离，但如果先出现牵拉性视网膜脱离后因为牵拉才出现视网膜变性，逐渐出现裂孔(继发孔)，则仍应属于牵拉性视网膜脱离。视网膜中央(分支)静脉阻塞、周围静脉炎发生玻璃体出血后，长期反复的出血，玻璃体发生增殖、机化、尚可产生牵拉性视网膜脱离，一旦B 型超声检查显示伴有牵拉性视网膜脱离者，应尽早手术〔5〕。玻璃体切割手术不仅能够立即清除玻璃体积血和新生血管膜，而且解除玻璃体对视网膜的牵拉，使视网膜复位，同时由于出血不能吸收影响眼底观察，不能进行眼底激光治疗，部分患者可产生新生血管性青光眼等严重的并发症，而通过玻璃体切割手术可彻底清除玻璃体积血及变性的玻璃体，恢复屈光间质的透明，从而有效改善视力，玻璃体切割可彻底解除玻璃体积血增殖、机化对视网膜的牵拉，从而达到治疗及预防视网膜脱离的目的〔1，6〕。从本组结果看，通过玻璃体切割术，绝大部分患者视力得到明显的改善，最好视力达0.8，脱离的视网膜均得到解剖复位。当然应该认识到玻璃体切割手术也存在产生并发症的可能性，如术中医源性视网膜裂孔，术后并发症有白内障、继发性青光眼、视网膜脱离、玻璃体出血发作甚至眼内炎、眼球萎缩等。多数学者认为，如果确定视网膜已复位，术后3～6个月可以取出硅油，以避免并发症的增加，但有作者认为，硅油对眼内组织无明显毒性，若无明显的并发症，可以将硅油保留在眼内更长时间，尽管硅油手术会产生一些并发症，可以通过适当处理加以克服，但玻璃体切割术是治疗牵拉性视网膜脱离的有效方法。

4参考文献

1周卓琳,毕春潮,王睿.合并玻璃体积血的糖尿病视网膜病变患者的手术治疗分析〔J〕.国际眼科杂志,2013;13:1648-50.

2曹金峰,刘早霞,赵劲松,等,增殖性糖尿病视网膜病变102例手术治疗的临床分析〔J〕.中国实用眼科杂志,2012;30(5):532-6.

3李晖，宋蓓文，杜新华.增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切割术后高眼压分析〔J〕.上海交通大学学报，2008；28(6):694-7.

4赵劲松，黄岚峰，苏冠方，等.单纯玻璃体切割术治疗老年性黄斑变性斑玻璃体积血疗效分析〔J〕.中国老年学杂志，2008;18(9):1815-6.

5Helbig H. Surgery for diabetic retinopathy〔J〕. Ophthalmologica，2007；221(2):103-11.

6王方,冯乐,惠延年.视网膜光凝和玻璃体手术治疗糖尿病视网膜病变的有效性〔J〕.眼科新进展,2013;13(11):1648-50.

〔2013-12-07修回〕

(编辑徐杰)