老年患者胸部手术后肺栓塞的防治

老年患者胸部手术后肺栓塞的防治

杜郁杨志广李志宏邵国光

(吉林大学第一医院，吉林长春130021)

关键词〔〕胸部手术； 肺栓塞；抗凝

中图分类号〔〕R65〔文献标识码〕A〔

通讯作者：邵国光(1960-)，男，教授，主要从事肺癌的分子生物学特征研究。

第一作者：杜郁(1984-)，男，在读硕士，主要从事肺癌的分子生物学特征研究。

肺栓塞(PE)是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，阻碍组织血液供应引起的病患，其栓塞物主要来源于深静脉血栓(DVT)。本病的死亡率极高，又缺乏特异性的临床表现〔1〕。老年胸部手术以肿瘤患者居多，患者处于高凝状态，加之高龄、吸烟、心肺功能差、术中术后的制动、对血管内皮的损伤以及创伤修复引起凝血功能增强等原因，术后PE发生率极高，因此更应该引起临床医生的重视。

1资料与方法

1.1术前全面评估PE风险包括对患者的年龄、既往心肺疾病、吸烟史、有无静脉血栓病史、高血压、糖尿病、恶性肿瘤病史进行综合性评估，上诉因素越多，术后发生PE概率越大。

1.2术前缓泻、灌肠老年患者多有便秘史，卧床和麻醉药物的应用、胸部切口的不适等都会增加排便的困难，术前可以口服缓泻药物或者灌肠，避免术后发生排便不畅，引发盆底或下肢血栓脱落，继而导致PE发生。

1.3术前下肢血管超声检查对于老年胸部手术的患者，应术前常规进行双下肢静脉彩超；对于既往下肢有静脉石及下肢静脉血栓病史的患者，应采取必要的措施，预防术后PE的可能性。对于检出的急性期和亚急性期下肢血栓患者，除急诊手术外应延后手术日期。

1.4术中操作尽量避免经下肢开静脉通路，术中分离、结扎血管时，使用超声刀、Ligasure时，结扎止血要彻底，减少术中渗血，避免肺血管内皮损伤和附壁血栓的发生，降低术后应用止血药物的机会。

1.5术后下肢血栓泵气压治疗对于高危患者，术后第一天因麻醉药物影响意识较差，活动较少，给予气压治疗能增强下肢静脉回流，减少血栓发生；术后第2天即停止使用。有1例患者术前行下肢血管彩超示下肢深静脉血栓，给予抗凝3 w后复查下肢彩超，血栓机化稳定后行手术治疗，术后未行血栓泵治疗，给予抗凝治疗，未发生PE，治愈出院。

1.6血气分析的检测术前及术后常规行血气分析，尤其当患者感胸闷、呼吸困难、胸部不适时急查血气分析可协助诊断。有1例肺癌患者术后3 d突感胸闷、呼吸困难，血气分析示氧分压较低，肺动脉CTA提示健侧发生PE，给予抗凝治疗后治愈出院，考虑炎症导致的血管内皮损伤、血液高凝引起。

1.7术后减少或放弃凝血药物的使用根据患者术中出血情况决定是否使用凝血药物，除胸腔粘连严重、有严重渗血或者肝功能异常凝血障碍患者，否则术后不予应用止血药物。

1.8术后使用抗凝药物术后第1天开始常规使用低分子肝素钙4 100 U皮下注射1次/d，或者低分子肝素钠5 000 U，皮下注射2次/d，连续用5 d，同时可给予红花，参穹等活血中成药治疗。

1.9术后早期下地活动除特殊情况外，要求患者术后第2天即下地活动，促进胃肠蠕动及下肢静脉回流，避免便秘及深静脉血栓发生。

1.10早期PE诊断治疗术后PE大多发生于术后7～15 d，约70%～95%源于下肢DVT〔2〕，还有部分血栓栓子来源于盆底静脉，多发生于术后突然下地或便秘蹲厕时静脉压力升高血栓脱落时发生，PE发病急，症状重，常见症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥，体征为发热、呼吸变快、心率增加及发绀，部分患者伴有肺不张，患侧肺可闻及哮鸣音及干湿啰音，可有肺血管杂音及胸膜摩擦音。心脏体征有肺动脉第二音亢进及三尖瓣区反流性杂音，可有右心性第三及第四心音和心包摩擦音等。最具特征意义的为反映右心负荷增加的颈静脉充盈及下肢DVT导致的肿胀、压痛等。给予制动、心电监护，吸氧，根据病情采取溶栓或抗凝治疗，病情危重时请相关科室指导治疗意见。

2结果

2008年1月至2012年12月，新方案实施前，359例老年胸部手术患者发生下肢DVT 27例(7.5%)，发生急性PE 17例(4.7%)，死亡2例。方案实施后226例老年未曾发生下肢DVT，发生1例PE(0.4%)。

3讨论

老年胸部手术后PE的病因：①手术创伤的修复：胸外科手术创伤较大，尤其开胸手术病人，手术时间较长，长期卧床造成血液瘀滞，激活了体内凝血机制，使凝血功能增强，减弱体内的抗凝系统，随之形成血栓。还有术中麻醉药物及高渗溶液对血管内皮的刺激，加重血小板聚集及血栓的形成〔3〕。②胸部肿瘤：老年胸部手术以肿瘤患者居多，肿瘤病人血液处于高凝状态，肿瘤细胞不但自己产生一些物质加速纤维蛋白原的产生，还会刺激血小板，使其刺激单核细胞及巨噬细胞产生更多的凝血酶原，加重血液凝滞状态，利于血栓的形成〔4〕。③血栓性静脉炎及DVT：大多数的PE都是由DVT造成的，老年胸部手术尤其开胸术后的患者因胸部疼痛及胸部引流管刺激疼痛不愿下地活动，当突然活动或用力过度时，静脉压力过高使血栓极易脱落，造成PE的发生。所以术后早期的血栓泵及尽早下地活动对预防DVT是有必要的。④心肺功能疾患：老年患者大多数有心肺功能降低，尤其是胸部肿瘤的患者，大多有吸烟史，且烟龄较长，加重了对血管内皮的刺激，据文献报道40%的PE患者有心肺病史〔5〕，这是诱发PE的又一因素。

术后PE大多发生于术后1 w左右，其临床表现无特异性，导致大多数被误诊，尤其开胸术后的病人，出现胸痛、胸闷、气短、咳血、咳嗽等症状多考虑心肺功能不全引起。因此，老年患者胸部手术后，如出现上诉症状，要警惕PE的可能性，及时行心电图、心脏彩超、血气分析、心肌损伤标记物、D-二聚体、肺动脉CTA、BNP、肺通气灌注扫描等检查明确诊断。2008年欧洲心脏病协会发布的急性肺动脉栓塞诊治指南对PE的危险分级做了重新划分，同时指出，对于发生心源性休克或持续低血压的高危PE患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。但对于一些中危患者全面考虑出血风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗不用于低危患者。

对于术前评估易发生PE的高危患者，术后应以抗凝治疗为主，预防PE的发生〔6,7〕。柯创武等〔8〕指出，对于危险因素较多的病人术后应用低分子肝素钠预防性抗凝治疗效果显著，且这些患者中未再发生PE。宣丽真等〔9〕研究指出，术后早期尤其是术后12～24 h开始用预防剂量的低分子肝素并不增加胸管引流量，抗凝前后的凝血功能无显著改变，并不增加术后早期的出血风险。术后急性PE发生后，多以抗凝溶栓治疗为主，翁欣等〔10〕研究指出，对于血流动力学稳定、无休克及血压下降的大面积急性PE患者应给予低分子肝素抗凝治疗，同时加服华法林，检测国际标准化比值(INR)；对于大面积的急性PE，采用半量药物溶栓治疗也可取得好的临床疗效，而且rt-PA选择性激活纤溶酶原转化为纤溶酶，其半衰期短，出血并发症少于尿激酶，但其最大的并发症还是出血。因此，对于既往有出血性脑卒中、颅内肿瘤、近期的活动性内脏出血如消化性溃疡、慢性高血压病史、正在使用抗凝药物、近期外科大手术史的病人溶栓治疗应慎重。有资料显示，与抗凝治疗比较，溶栓治疗不能降低PE病死率和复发率，且并发出血率较高〔11〕。

综上所述，应该采用全面综合性的措施应对老年胸部术后急性PE的发生，包括术前的风险评估、手术中肺血管的保护和细致的操作、术后应用下肢血栓泵气压治疗、减少或放弃止血药物的使用、术后抗凝药物治疗、术后早期下地活动等方法减少术后下肢DVP的形成，降低术后PE的发生。对于PE的高危患者，应密切监护，做到发生PE后早诊断、早治疗，在预防性应用抗凝药物治疗的同时，选择溶栓等方案积极处理，降低死亡率。

4参考文献

1White RH. The epidemiology of venous thromboembolism〔J〕.Circulation,2003；107(23 suppl 1):4-8.

2罗慈寿.现代呼吸病学〔M〕. 北京：人民军医出版社，1997:653-66.

3罗伟, 郝满利, 芦小根. 肺癌术后肺栓塞的防治〔J〕. 肿瘤研究与临床, 2009；11:783-5.

4陈振东, 孙燕, 王肇炎. 实用肿瘤并发症诊断治疗学〔M〕. 合肥：安徽科学技术出版社,1997;106.

5蔡柏蔷, 朱元珏. 100 例肺栓塞症临床分析〔J〕. 中华内科杂志, 1984;23(4): 233.

6Kearon C. Natural history of venous thromboembolism〔J〕. Circulation, 2003；107(23 suppl 1):22-30.

7Brinsden MD, Mercer SJ, Rawlings ID. “It's good to talk”-an audit of the communication of post-operative thromboembolic complications〔J〕.J Royal Naval Med Serv,2001;88(2): 65-7.

8柯创武，靳海斌，胡卫东，等. 恶性肿瘤术后肺栓塞26例临床分析〔J〕.中国医师杂志，2013；1):64-5.

9宣丽真, 钟鸣, 诸杜明. 肺叶切除术后早期抗凝对出凝血功能的影响〔J〕. 中国临床医学,2012;18(5): 628-30.

10翁欣, 傅强, 巩传勇. 外科术后急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗〔J〕.中国危重病急救医学,2012;24(7): 441-2.

11Schizas C, Neumayer F, Kosmopoulos V. Incidence and management of pulmonary embolism following spinal surgery occurring while under chemical thromboprophylaxis〔J〕.Eur Spine J,2008;17(7): 970-4.

〔2013-05-17修回〕

(编辑袁左鸣)