复杂踝关节骨折脱位的治疗体会

张永辉 谢广田 王玉记

（漯河医学高等专科学校第一附属医院关节脊柱科，河南 漯河 462000）

复杂踝关节骨折脱位的治疗体会

张永辉 谢广田 王玉记

（漯河医学高等专科学校第一附属医院关节脊柱科，河南 漯河 462000）

目的 探讨踝关节复杂骨折的手术治疗。方法 对36例复杂的踝关节骨折脱位，外踝骨折行可塑钢板螺钉内固定。后踝骨折大于关节面1/4时应用4.5 mm加压螺钉固定；内踝骨折复位采用拉力螺钉固定；手术的标准是肉眼下解剖复位。术后进行规范的功能锻炼。结果 随访6个月～1年8个月，骨折患者全部愈合，参照齐氏提出的评定标准，优22例，良11例，差3例，优良率91.7%。结论 对复杂的踝关节骨折脱位，早期手术、正确的复位固定次序、下腓联合损伤的妥善处理、稳定有效的内固定及积极的术后康复可使大多数恢复踝关节的正常功能。

复杂踝关节骨折；脱位

随着社会的飞速发展，尤其是交通业的发展，复杂踝关节骨折脱位的发生不断增加。该种类型的骨折属于关节内骨折，治疗难度较大。本组患者36例，分类均属于复杂类型关节内骨折，手术位切开复位钢板结合拉力螺钉内固定，术后加强康复锻炼，取得较良好的效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：36例共36个踝关节，女性16例，男性20例；年龄为

21～68岁，平均41岁。左侧12例，右侧24例。开放性骨折6例，闭合性骨折30例。致伤原因：砸伤9例，车祸伤18例，坠落伤9例。分型：内外踝骨折22例，同时合并后踝骨折14例；骨折合并踝关节脱位的20例，伴有下胫腓联合分离的16例。

1.2方法：本组6例开放性骨折患者，入院后急诊清创一期复位内固定，闭合型骨折入院后6～12 h内手术22例，8例因肿胀较重，临时固定，消肿后手术。时间为2周内。连续硬膜外麻醉下，消毒清创后，行手术钢板螺钉固定。合并下胫腓联合分离的，先应用钢板螺钉固定骨折，最后在踝关节上方2.5 cm处用一枚4.5 mm皮质骨螺钉平行踝关节面复位下胫腓联合，腓骨侧为滑动孔；三踝骨折者我们采取的方案为先拉力加压螺钉固定后踝，可塑钢板结合螺钉固定外踝，最后1～2枚拉力螺钉牢固固定内踝；对于后踝骨折的处理，如果骨折块小于踝关节面的1/4，可以不给予内固定，如果大于踝关节面1/4的，选择加压螺丝固定。必要时根据三角韧带和下胫腓联合韧带损伤情况给予修补。

1.3术后治疗：给予抗生素应用24 h，患肢抬高，利于消肿，同时给予脱水剂应用。必要时给予抗凝，下肢动力泵应用预防下肢深静脉血栓形成；术后复查X线示骨折复位良好，并且疼痛肿胀减轻后指导患者在床上不负重进行踝关节主被动活动，6～8周X线显示骨折线模糊，逐渐负重康复锻炼。

2　结 果

该组病例随访6个月～1年8个月，均达到临床愈合，根据齐氏［1］提出的评定标准，本组病例优22例，良11例，差3例，优良率91.7%。

3　讨 论

3.1尽早手术治疗：骨折后由于软组织遭受较大的暴力，容易出现组织肿胀，当骨折部位处于肿胀期时手术容易出现局部感染，同时由于组织肿胀，内固定物植入困难，切口闭合困难，同时由于踝关节部位缺少丰厚的肌肉覆盖，皮肤菲薄，所以一旦确诊为复杂踝关节骨折脱位就应尽快手术。一般伤后8 h内软组织严重肿胀尚未出现，手术操作相对容易。一旦肢体出现明显肿胀则应抬高患肢，局部冰敷，应用脱水剂消肿，一般需10 d后局部肢体皮肤出现皱纹后再行手术。Hoiness［2］经过临床观察认为，伤后8 h以内手术。能够明显降低手术感染率，提高临床效果，降低平均住院日。本组患者治疗了临床效果差3例，均为伤后超过8 h后来院，局部软组织肿胀严重，未能尽早手术。

3.2骨折复位固定次序：对于复杂的踝关节骨折脱位，复位固定争议较大，Harper等［3］通过临床观察认为，先固定外踝，如果外踝能解剖复位并牢固固定后，后踝往往能够自行复位。AO学组也认为手术应该先固定外踝。我们通过尸体解剖并临床观察认为，如果先固定内外踝，则后踝显露相对困难，同时先固定后踝，可在相对清晰的显露下解剖复位，仅可能达到踝关节面的平整。而且后踝牢固固定后内外踝的显露及复位将更加简单。

3.3下胫腓联合损伤的处理：下胫腓联合属于踝关节一个重要组成部分，在复杂踝关节骨折脱位中往往合并该处的损伤，对于下胫腓联合损伤的正确治疗直接影响踝关节功能的良好恢复［4］。如果下胫腓联合未能良好恢复，尤其是组成其的下胫腓韧带未能愈合良好，将会造成术后踝关节活动时不稳，形成创伤性关节炎。下胫腓联合复位时外踝与距骨的腓骨切迹要贴紧，通过拉力螺钉固定，也有利于韧带的修复，但我们通过尸体解剖和临床观察，发现下胫腓联合坚强牢固固定将严重限制腓骨相对于相邻胫骨的位移和旋转，从而影响踝穴对距骨运动的顺应性调节。牢固固定后，当踝关节屈伸锻炼时，拉力螺钉随腓骨一起上下移动，经常会造成拉力螺钉的断裂。为尽可能避免上述情况发生，我们改进了拉力螺钉的具体操作：拉力螺钉的位置于踝关节上方2 cm处，与踝关节平行并前倾25°～30°，先用3.2 mm的钻头钻拉力螺钉的通道并攻丝，然后用4.5 mm钻头在腓骨侧扩大形成相对滑动孔，最后在踝关节功能位上旋紧下胫腓拉力螺钉，固定下胫腓联合的滑动拉力螺钉，术后10周取出拉力螺钉。置钉改进后踝关节屈伸锻炼时，局部拉力螺钉在腓骨侧有微动，能够有效固定下胫腓联合的同时，减小了拉力螺钉在关节结合部位的应力，有效地避免了断钉的发生，固定10周，下胫腓联合韧带已经完全愈合，本组患者无1例断钉，术后踝关节功能得到良好的恢复。总之，对复杂的踝关节骨折脱位，尽可能早期手术、正确的复位固定次序、腓联合损伤的妥善的处理、稳定的内固定及积极的术后康复可使大多数恢复踝关节的正常功能。

［1］齐斌，徐莘香，刘德裕，等.踝关节旋前类骨折脱位远期疗效分析［J］.中华骨科杂志，1993，13（2）：100.

［2］Hoiness P，Stromsoe K.The influence of the timing of surgery on soft tissue complications and hospital stay： A review of 84 closed ankle fractures［J］.Ann Chir Gynaecol，2000，89（1）：6-9.

［3］Harper MC，Hardin G.Posterior malleolar fracture of ankle associated with external rotation-abduction injuries： results with and without internal fixation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1988，70（9）：1348-1356.

［4］李学阳.手术治疗踝关节骨折伴下胫腓联合分离的临床分析［J］.河南外科学杂志，2012，18（5）：82.

R683.42

B

1671-8194（2015）012-0061-02