经典方剂治疗肺纤维化浅议

纪 娟 张念志

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230031;2.安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科，安徽 合肥 230031

古籍中并无“肺纤维化”这一说法，可根据其咳嗽、咳吐涎沫、劳力性气促、呼吸困难等临床表现归于“喘证”、“咳嗽”等，亦有学者根据其肺叶痿弱不用归于“肺痿”、肺络不通归于“肺痹”、“络病”等。古书上亦无记载治疗肺纤维化的方剂，但通过现代研究，某些中医经典方剂具有抗肺纤维化的作用，后人若能辨证准确，在此类经典方剂基础上加减运用，当会收益颇多。

1 气阴两虚，麦门冬汤加减

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云:“肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿”。清代尤在泾又注云:“痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也。”仲景认为，虚热肺痿由于汗出、呕吐、小便多、腹泻等原因引起津液重亡，阴虚火旺，肺中虚热，肺受熏灼，久则痿弱不用，肺叶枯萎。有研究［1］认为，《金匮要略》所言虚热肺痿的病机是指肺气阴两虚，不单单拘泥于阴虚。对于气阴两虚型肺纤维化患者，可予麦门冬汤加减。翁恒［2］等用麦门冬汤加减治疗特发性肺纤维化，治疗组32例中显效3例，有效23例，无效6例，总有效率81.25%;对照组16例中显效1例，有效8例，无效7例，总有效率56.25%。加味麦门冬汤联合西医常规治疗能够显著改善患者的喘息、咳嗽、咳痰、口干咽燥、五心烦热及乏力等症状，能够改善患者肺功能(FVC、DLco)，提高患者的生存质量［3］。动物实验亦证明麦门冬汤有减轻平阳霉素所致的大鼠肺泡炎及纤维化程度的作用［4］。

2 肺气虚冷，甘草干姜汤加减

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》曰:“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。此类患者除了咳吐涎沫外，还有上虚不能制下的遗尿、小便数等症状。清·尤怡在《金匮要略心典》解释到“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿。冷则气沮，故亦不用而痿也。遗尿、小便数者，肺金不用而气化无权，斯膀胱无制而津液不藏也。头眩、多涎唾者，经云上虚则眩，又云上焦有寒，其口多涎也。甘草、干姜，甘辛合用，为温肺复气之剂。”《胡庚辰评注金匮要略》说:“若因素体阳虚，或形寒饮冷伤肺，或因病失治、误治以致阴损及阳致上焦阳虚，肺中虚冷。”肺气虚冷型肺纤维化患者，可予甘草干姜汤加减。甘草干姜汤能够减轻博莱霉素导致的大鼠肺纤维化程度，并通过增加抗氧化防御系统和调控SIRT1和TGF-β1发挥作用［5］。

3 燥邪伤肺，清燥救肺汤加减

4 肺气亏虚，补肺汤加减

《素问·六节脏象论》中“肺者，气之本”，全身气的生成和运动都由肺所主持。肺气亏虚，则表现为短气、疲倦乏力、易感冒等。补肺汤用于肺气不足、咳逆短气等症，其能抑制早期肺泡炎的发生，降低肺组织成纤维细胞α-SMA 表达，加速细胞外基质的降解，从而抑制肺纤维化的形成［8］。其还可降低肺组织MMP-9 与TIMP-1 蛋白表达，纠正MMP-9/TIMP-1 失衡，改善细胞外基质的异常代谢，从而抑制或延缓博莱霉素致大鼠肺纤维化的发生和发展［9］。

5 气虚血瘀，补阳还五汤加减

《类证治裁》云:“痹证，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”。肺纤维化可归属于“肺痹”范畴，气虚血瘀，脏腑经络痹阻不通是发病的关键，治疗应益气活血、化瘀通络之法，用补阳还五汤加减。补阳还五汤出自王清任的《医林改错》，是益气活血法的代表方剂。田正鉴［10］教授运用补阳还五汤加减治疗特发性肺纤维化，总有效率治疗组为85.79%，对照组为53.84%，治疗组优于对照组。宫晓燕［11］教授在临床治疗肺纤维化也善于运用补阳还五汤进行加减。实验研究［12］发现补阳还五汤能够较好地控制模型大鼠肺指数的增长，抑制早期的肺泡炎和中后期的肺纤维化。

6 气郁血瘀，血府逐瘀汤加减

肺纤维化病人常见口唇紫绀、杵状指、舌质暗、有瘀斑瘀点、舌下脉络瘀曲，有的可见眼发黑、小腿静脉曲张，这些均是瘀血表现。此外，肺纤维化病情反复，进行性加重，呼吸气促明显，患者大都高度紧张、恐惧及焦虑，严重影响患者的身心健康。此类气郁血瘀型肺纤维化患者，可予血府逐瘀汤加减。仝润芍［13］应用血府逐瘀汤加减治疗弥漫性间质性肺炎46例，其中28例痊愈，显效14例，无效4例。血府逐瘀汤对肺纤维化模型动物的氧自由基损伤有不同程度的干预作用，并通过降低血清透明质酸、肺组织羟脯氨酸、胶原蛋白含量及提高弹性纤维含量，改善其细胞外基质代谢［14］。

7 阴虚血瘀，大黄虫丸加减

对于肺阴虚患者，阴津亏虚，血脉不充，血枯可致瘀或阴虚燥热，耗津灼血，血黏成瘀或阴虚火旺，灼伤血脉，络损血溢致瘀。瘀血亦可导致阴虚，瘀血凝结，阴血耗伤或阴血不生，可加重阴虚或瘀血日久化热，耗伤阴津而致阴虚。对于阴虚血瘀型肺纤维化患者，可予大黄蛰虫丸加减。大黄虫丸出自张仲景所著的《金匮要略》，有活血破瘀、通经消痞之功效。大黄虫丸可有效防治大鼠免疫性肝纤维化，其作用机制可能是通过抑制肝纤维化组织α-SMA 的表达来实现的［15］。李瑞琴［16］亦发现大黄虫丸有明显的抗肺纤维化作用。

8 痰浊内阻，栝蒌薤白散加减

《金匮要略》:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”，此方剂为治疗胸痹的著名方剂，广泛应用于心脑血管疾病。胸痹证多见胸背疼痛、痰多喘闷、气短不得卧，苔白腻而滑，脉沉弦，为胸阳不振，痰浊内阻所致，其中喘息咳唾、短气的症状与痰浊内阻型肺纤维化患者临床症状相似。《王旭高医书六种·退思集类方歌注》:“胸中阳也，而反痹，则阳不用矣。阳不用则气上下不相顺接，其津液必凝滞而为痰，故喘息咳唾，胸背痛，短气等证见矣，脉紧沉迟为阳虚之验，故主以通阳。”故对于临床上胸阳不振，痰浊内阻型肺纤维化，可予栝蒌薤白散加减。宋建平［17］课题组发现瓜蒌薤白汤具有减轻肺纤维化模型形成阶段肺病理改变的作用，肺纤维化形成阶段肺中DA、NE、5-HT 升高，瓜蒌薤白汤能抑制模型肺DA、5-HT 含量的升高，增加模型肺中NE 含量。

9 痰热壅肺，加味桔梗汤加减

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》云:“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾涎腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”。对于急性加重期，咳嗽、痰多、黄痰为主痰热壅肺型肺纤维化患者，可予加味桔梗汤加减。牛潞芳［18］实验证明加味桔梗汤对特发性肺纤维化模型小鼠有治疗作用。

综上所述，中医经典方剂运用于治疗肺纤维化大都停留在理论探讨及动物实验的研究，尚缺乏大样本、多中心、随机、双盲的的临床研究。此外，以上方剂还可以继续探讨中药有效成分的相互配伍关系、有效成分的作用靶点及分子机制等，为治疗肺纤维化寻找治疗的靶点。总之，挖掘抗肺纤维化的中药及研究其作用机理还任重道远。

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