中国冠心病防治策略

何晓全，刘梅林

·全科医生知识窗·

中国冠心病防治策略

何晓全，刘梅林

目前我国心脑血管疾病发病人数呈快速上升趋势，冠心病的高死亡率、高致残率和高复发率导致了沉重的社会和经济负担。本文结合国外心血管疾病的大量循证医学证据、临床试验结果及相关指南，参考我国心血管疾病相关指南和共识，对中国冠心病的防治策略进行总结。

冠心病；综合预防；治疗

何晓全，刘梅林.中国冠心病防治策略［J］.中国全科医学，2015，18（2）:239-240.［www.chinagp.net］

He XQ，Liu ML.Prevention and control strategy of coronary heart disease in China［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：239-240.

目前我国现有心血管疾病患者至少2.9亿，其中心肌梗死患者约250万，每年约350万人死于心血管病，死亡例数居各疾病之首［1］。既往冠心病的防治策略多从冠心病的一、二级预防及康复等方面出发，本文复习了国外心血管疾病的临床试验结果及相关指南［2-9］，并参考我国心血管相关指南和共识，结合我国具体情况，对冠心病的防治策略进行总结，以期降低我国冠心病的死亡率。

1　冠心病的一级预防

国外从1971年Framingham研究开始关注多重危险因素对冠心病的影响［2］。2004年公布的INTERHEART研究对 52个国家（包括中国在内）262个中心的研究显示，吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒及缺乏体力活动是冠心病的主要危险因素，多个危险因素并存的个体发病危险成倍增加［3］。因此，冠心病防治应综合控制心血管病的多重危险［4］。生活方式改善、降压、调脂、控制血糖是预防冠心病的重要措施。

2　冠心病的二级预防和康复策略

冠心病的二级预防主要包括：A长期服用阿司匹林（Aspirin）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；B应用β受体阻滞剂 （Beta-blocker）和控制血压（BloodPressure）；C降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟 （Cigarettes）；D控制饮食（Diet）和治疗糖尿病（Diabetes）；E教育（Education）和体育锻炼（Exercise）。

心脏康复可以显著缩短冠心病患者住院天数、减少住院费用、降低死亡率并减少心血管事件，是构筑冠心病综合防治网络的关键措施。应对冠心病患者进行危险因素评估，鼓励患者戒烟、接受健康教育、行运动康复并给予日常生活指导。对冠心病多重危险因素进行综合控制，在充分改善生活方式的基础上，使用规范药物治疗，进行血压、血糖、血脂、情绪、睡眠管理，有效降低冠心病患病率，预防心血管事件，显著降低心肌梗死发生率和死亡率，提高冠心病患者的生存率［8］。

2.1慢性稳定性冠心病的防治策略2013年欧美公布的《稳定性缺血性心脏病诊治指南》［5］扩大了稳定性冠心病患者的范围，不仅包括慢性稳定性劳累型心绞痛患者，同时也包括既往有冠心病、休息时发生心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者（包括低危不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）以及可疑的无症状缺血性心脏病患者。强调生活方式干预、健康教育、危险因素控制及规范药物治疗以预防心肌梗死，降低死亡风险。

指南推荐所有稳定性冠心病患者均需行生活方式干预、饮食指导及给予他汀类药物治疗。血小板治疗可预防心肌梗死并降低冠心病患者死亡，如无禁忌应每天服用75～150 mg阿司匹林；如存在阿司匹林不耐受或禁忌，可用氯吡格雷替代。推荐无禁忌证的冠心病患者使用ACEI和/ 或β受体阻滞剂以改善预后，降低死亡率。稳定性冠心病伴高血压、糖尿病、左室射血分数（LVEF）＜40%、慢性肾病时，如无禁忌应给予ACEI；不能耐受ACEI时改用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。推荐无禁忌的冠心病心力衰竭患者使用醛固酮受体拮抗剂。

钙通道阻滞剂、硝酸酯类等用于改善心肌缺血症状，但缺乏降低死亡率的证据。对于冠心病高危或药物治疗难以控制心绞痛症状的患者，应考虑血管重建治疗。

2.2急性冠脉综合征（ACS）的防治策略 对于ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）患者，早期开通血管，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间可明显降低死亡率［6］。STEAMI患者入院后应在90 min内完成球囊扩张（即从就诊至球囊扩张时间＜90 min）。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相似。对于没有条件行急诊PCI的医院，应将溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊、适于转运的高危患者及低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，应尽快转运至可行急诊PCI的医院行PCI或药物治疗。不具备PCI条件且不能在90 min内完成转运的医院，应立刻进行静脉溶栓治疗。目前，我国广大地区缺乏急诊PCI的条件，强调STEAMI早期溶栓治疗及ACS规范药物治疗对降低死亡率意义重大。

应根据非ST段抬高型心肌梗死（NSTEAMI）患者心绞痛的症状、体征、心电图变化和心肌损伤标志物进行危险分层，并根据危险分层选择药物治疗和冠状动脉血运重建策略，缓解心肌缺血症状、降低并发症和死亡率［7］。

ACEI、β受体阻滞剂、他汀类药物，阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛、普拉格雷等抗栓治疗，肝素、低分子肝素等抗凝治疗可改善ACS预后。

3　冠心病猝死的预防

冠心病是猝死的主要病因。应对未发生过心搏骤停的冠心病患者进行危险分层，筛选出具有猝死高风险的患者。对于发生过心搏骤停而抢救存活的冠心病患者，应预防再次发生因恶性室性心律失常所致的心搏骤停或猝死，必要时植入自动复律除颤器（ICD）。

对于猝死高危患者，血运重建能明显减少因心肌缺血引起的猝死事件，但部分心肌梗死患者的瘢痕组织可成为室性心动过速的病理基础，即使经过血运重建和优化药物治疗仍难以降低猝死风险，应植入ICD以降低死亡率。LVEF≤40%且伴有自发非持续性室性心动过速，或电程序刺激可诱发出单形持续性室性心动过速者，以及心肌梗死（MI）至少40 d后仍存在心力衰竭症状（心功能Ⅱ～Ⅳ级）且LVEF≤30%者置入ICD可以显著获益。MI后经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状（心功能I级）且LVEF≤35%者也可考虑置入ICD［9］。

90%以上的心源性猝死由恶性室性心律失常引起。预防恶性室性心律失常的发生，及时终止室性心动过速或心室纤颤是预防猝死发生的关键环节。加强对公众心肺复苏急救知识的普及，提高院外心搏骤停的抢救成功率有重要意义。

总之，冠心病的发生及心血管事件与社会经济、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关，伴随着我国的工业化、城镇化、老龄化进程加快，冠心病相关危险因素急剧增加，应加强我国冠心病的综合防治，通过建立冠心病防治与健康管理的综合防治网络有效降低冠心病的死亡率。

［1］卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2012［M］.北京：中国大百科全书出版社，2013：13-16.

［2］ KannelWB，CastelliWP，GordonT，et al.Serumcholesterol， lipoproteins，and the risk of coronary heart disease.The Framingham Study［J］.Annals of Internal Medicine，1971，74（1）：1-12.

［3］Yusuf S，Hawken S，Ounpuu S，et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries（the INTERHEART study）：case -control study［J］.Lancet，2004，364 （9438）：937-952.

［4］World Health Organization.Prevention of cardiovasculardiseaseguidelinesfor assessmentandmanagementof cardiocascular risk［S］.WHO，2007.

［5］ TaskForceMembers，MontalescotG， Sechtem U，et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease： theTaskForceonthe managementofstablecoronaryartery diseaseoftheEuropeanSocietyof Cardiology［J］.European Heart Journal，2013，34（38）：2949-3003.

［6］O′Gara P T，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：executive summary：a report of theAmericanCollegeofCardiology Foundation/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines：developed in collaboration with the American College of EmergencyPhysiciansandSocietyfor Cardiovascular Angiography and Interventions ［J］.Journal of the American College of Cardiology，2013，61（4）：e78-e140.

［7］Wright RS，Anderson JL，Adams CD，et al.2011 ACCF/AHA Focused Update of theGuidelinesfortheManagementof Patients With Unstable Angina/Non-STElevation Myocardial Infarction（updating the 2007guideline）：areportofthe American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on PracticeGuidelinesdevelopedin collaboration with the American College of EmergencyPhysicians，Societyfor CardiovascularAngiographyand Interventions，andSocietyofThoracic Surgeons［J］.Journal of the American College of Cardiology，2011，57（19）：1920-1959.

［8］中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.冠心病康复与二级预防中国专家共识［J］.中华心血管病杂志，2013，41（4）：267-275.

［9］Tracy CM，Epstein AE，Darbar D，et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Heart Rhythm，2012，9（10）：1737-1753.

（本文编辑：赵跃翠）

Prevention and Control Strategy of Coronary Heart Disease in China

HE Xiao-quan，LIU Mei-lin.Department ofGeriatrics No.1 Hospital of Beijing University，Beijing 100034，China

Currently the number of cardiovascular and cerebrovascular disease have rapidly increased in China.High mortality，morbidity and recurrence rates of coronary heart disease have resulted in heavy social and economic burden.In this paper，combined with a large number of evidence-based medical cases，foreign cardiovascular clinical trial results and relevant guidelines，with reference to cardiovascular disease related guidelines in our country and consensus，coronary heart disease prevention strategies for China are summarized.

Coronary disease；Universal precautions；Therapy

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.029

国家科技支撑计划（2012BAI37B05）

100034北京市，北京大学第一医院老年内科

刘梅林，100034北京市，北京大学第一医院老年内科；

E-mail：meilinliu@yahoo.com

2014-07-20；

2014-10-12）