小肠影像学检查进展

叶 涛 梁宗辉 张士玉 窦娅芳 何正颖

2 上海市静安区南京西路街道社区卫生服务中心

小肠在消化道中最长，走行弯曲，活动度大。普通内镜难以观察全部小肠，即使是近年来采用的胶囊内镜也只能观察腔内情况，且价格昂贵、易在肠管狭窄处嵌顿，故其在不少小肠疾病的诊断中应用受限。传统的口服钡剂小肠造影和小肠插管灌肠能较好地显示肠壁黏膜和肠管形态，但其病变检出率低、灵敏度不高。所有上述检查方法都不能直接显示肠壁全层和腔外结构，远不能满足临床对疾病的定性、分期和并发症诊断的需要。

近年来迅速发展的多层螺旋CT（multidetector-row computed tomography，MDCT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）以其快速、薄层横断面扫描和强大的后处理功能，可清晰显示小肠壁和肠管外病变，以对病变范围、性质和分期做出全面准确评价，将小肠疾病的诊断提高到一个新水平。

检查前准备

为使小肠扩张理想，已有多种方法用于CT或MR成像，包括肠道对比剂引入的方法、解痉剂的使用。常规口服等渗甘露醇溶液1500～2000ml，用低张药山莨菪碱（654-2）后取得了良好的检查效果。

检查前1日流质饮食，检查前晚6点禁食，8点水冲服番泻叶50mg，并饮水1500ml以上，及时排便以清洁肠道。检查当日晨禁食。扫描前60min分次口服2.5%等渗甘露醇溶液共2000ml（将20%的甘露醇与纯净水按1：7的比例配成），分4次服用，每隔15min服一次（分别于扫描前60、45、30、15min），每次500ml。扫描前10～15min肌注山莨菪碱5mg，对患有前列腺肥大、青光眼、心律不齐等患者禁止注射，直接进行CT检查[1]。灌肠法造影（enteroclysis）是指将对比剂直接经鼻-空肠管注入近端空肠内，而口服法造影（enterography）指口服大量肠道对比剂。由于口服法造影可弥补灌肠法造影鼻-肠置管引起患者不适的缺陷，此技术得到较大发展。无论采用何种充盈技术，常见原则为充盈小肠的速度不可过快，以免引起胃肠返流及呕吐；但速度也不能过慢，因为当采集图像时肠道对比剂不应到达结肠。

目前推荐使用解痉剂以提高小肠的顺应性、扩张度，减少蠕动，目前国内常采用山莨蓉碱作为解痉剂。但对于一些禁忌证，解痉剂须谨慎使用。

为避免将外来物体或粪便误认为小肠肿块，检查前24h应少渣饮食，检查前3h大量、快速饮水。一些要求更高的学者推荐检查前晚使用通便，但也有学者不要求特别准备。

影像学检查方法

1.插管法CT造影（CT-enteroclysis）

用于可疑小肠肿瘤的检查，需中性对比剂扩张肠道并结合静脉内注射碘剂。不同医疗机构按照各自参考可有细微差别，插管法CT造影为一般标准化检查，X线引导下将一专用的鼻-空肠管置于十二指肠空肠曲，置管造成病人平均辐射剂量为0.5～1mSv。

推荐使用小口径管，其优点为耐受性较好，以避免使用镇静[2]。一般采用室温纯水作为肠道对比剂，在压力控制下经电泵注入，速率为100～160ml/min，并依照患者的耐受性及呕吐情况调整。平均灌入量为1.3～1.6L，最大量不超过2L。其他的中性肠道对比剂如水-甲基纤维素溶液（watermethylcellulose solution），0.1%硫酸钡稀释液（dilute barium sulfate suspension）或者现成的商品混合制剂，成分包括0.1%硫酸钡稀释液、山梨醇以及胶质类物质，山梨醇可减少肠道吸收水分（VoLumenEZ-Em，Bracco SA，Milano，Italy），此类对比剂属于普通大分子肠道对比剂。水可减少黏度，以利于插管，且费用低廉。0.1%硫酸钡悬浮液可能产生斑，但是对于肾脏或心脏衰竭的病人，因液体可能过量，单纯水溶液为禁忌。目前，插管法CT造影常规用于64层及以上螺旋CT。

2.口服法CT造影（CT-enterography）

事实上，口服法与插管法CT造影两种检查方法相似。口服法CT造影优点在于无须置管，患者耐受性较高，检查时间较短。但此方法肠管的扩张程度不如插管法造影，可能影响小肠肿瘤的检出，表现为小肠扩张不良。但至今尚无大规模直接对患者进行两种检查，比较小肠扩张程度的有效研究。

CT造影将传统CT技术进一步优化，已成为评估小肠疾病，特别是小肠炎症性疾病的重要方法。

3.磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）

最近10年，随着技术的不断发展，腹部MRI已得到广泛应用。运用快速化学位移磁梯度及高场强设备，如3-Tesla[3]，国际及国家指导方针目前甚至将MRI推荐为小肠检查的参考标准，作为基本小肠影像学检查方法[4]。肠腔内对比采用黑腔技术（dark lumen technique）。该技术类似于CT口服法造影，采用甲基纤维素或甘露醇溶液充盈及扩张肠管。静脉内采用碘剂对比剂，在对比剂注射后约60s肠壁出现强化。T1WI上肠腔内水溶液呈低信号，增强后可见肠壁强化，因此称之为“黑腔（dark lumen）”。产生了与CT口服法造影相对的MR口服法造影（MR enterography）。同样，在X线透视下，通过十二指肠置管注入对比剂称为MR插管法造影（MR enteroclysis）。与CT相似，目前将MR口服法及插管法进行比较的研究较少。对于两种方法尚无定论。Schreyer认为MR口服法造影无辐射，并且考虑到多数患者年纪较轻，认为该检查方法较好[5]。虽然MR插管法造影可使肠管扩张更好，但由于即使肠管扩张不佳也可显示肠壁增厚，因此对临床并无明显帮助。比较小肠MRI及CT检查方法，对小肠壁或脓肿的显示敏感性类似[6]。典型MR技术包括T1-和T2-加权序列及采用静脉对比，研究表明MRI单次激发序列无增强扫描敏感性仅43%，对比增强扫描的敏感性达93%[6]。

该检查应用于快速、稳定的单次激发或单层序列。T2加权单向回波序列如HASTE(half fourier acquired single-shot turbo spin echo)可用于检测腹水及肠壁水肿。另外，梯度回波序列（gradientecho sequences）应用完全梯度反转，T2上呈混杂信号，如True-FISP（true fast imaging with steady precession）较为有用。对于黑腔图像，3D回波序列（gradient-echo sequences）如VIBE（volume interpolated breath-hold examination）可通过较好的3D资料评价小肠壁。T2加权高分辨序列对显示盆腔瘘管可较好地显示解剖结构[5]。

CT vs MRI

CT较MRI的主要优点：检查时间短、费用低、空间分辨率高，且患者依从性较好。而MRI优点在于软组织对比较好，静脉钆螯合物对比增强后利于病灶检出。另外，MRI可更好对小肠肿瘤定性。

MRI较CT优点还包括：可更好地反映小肠肿瘤本质。如血管瘤T2加权呈典型明显高信号[7]，而脂肪瘤或含脂肪成分的肿瘤T1加权上均呈高信号。脂肪成分可进一步通过结合其他序列如T1加权上的同相位、反相位（in-and out-of phase）确诊。

MRI较CT的缺点：无法进行薄层扫描，若MRI采用薄层扫描，其产生的信号较差，信噪比较低，所以空间分辨率低于CT。MRI缺点还包括检查时间较CT长，一般64层及以上CT设备扫描腹部及盆腔需12s，而不同MR序列大约需要20min。

目前尚无比较CT及MR口服法造影检查检测小肠肿瘤的研究。同样，也缺乏对比较CT与MR插管法造影检查的研究。相关报道仅见于对Crohn病的研究[8]。Ippolito等[9]研究报道MR口服法造影对瘘管显示优于CT；而在检测肠系膜淋巴结肿大方面，CT较好。另一项研究发现两种方法诊断能力无明显差异，但CT显示的图像质量较高[8]。

插管法造影与口服法造影的比较

CT和MR口服法造影在显示肠系膜及小肠肠壁方面相似，且较CT和MR插管法造影更好，但一般认为插管法结合CT或MRI技术是小肠得到充分扩张的金标准[5]。部分研究认为口服法更好，因其速度快、耐受性好，且避免因置管而引起的辐射。但目前仍缺乏MR及CT对小肠病变的研究比较数据。

插管法造影优点在于可使肠管保持最佳扩张状态，并且当患者被固定于核磁孔或CT台上时，可控制肠道对比剂注入情况。研究发现，在控制下连续进行注入，肠管扩张程度优于灌肠停止后扫描的病例。由于MR高磁场因素，肠内对比剂的连续灌注需配备专用电泵，所以操作较CT复杂[5]。

一般情况下，鼻-空肠置管的耐受性较好，仅出现轻度疼痛，使用镇静剂或口径较小的鼻肠管可缓解置管所带来的不适，但是使用镇静剂需要密切监测，增加了操作时间及成本，在工作量较大的医院较难操作。另外，X线透视摄片室应与CT室邻近，虽然使用具有X线透视功能的专用CT可解决该问题，但置管增加了操作时间、操作成本及病人所受的辐射。目前多层扫描技术大大地提高了剂量利用效率（dose efficiency）。该有创性操作可引起并发症如肠穿孔、肠道对比剂误吸或由于镇静剂而引起的呼吸抑制。由于部分患者置管不当而无法进行该检查，但这些情况很少出现。

断层影像与其他影像学检查的比较

与传统SBFT不利于连续观察、对腔外结构显示不良相比，断层影像检查如CT可显示不同层面上连续肠道内、外的病理变化。口服法及插管法CT造影（CT-enterography and-enteroclysis）采用中性对比剂充分扩张肠腔及静脉内注射碘剂可更好地显示肠腔及肠壁。

随着MDCT的问世，整个腹部扫描可仅在一次屏住呼吸内完成，并由于其高分辨率可获得任意平面图像。口服法MDCTE优势在于扫描速度快、图像清晰，无创性，且操作较简便，易被受检者接受。并且MDCTE采用中性对比剂2.5%等渗甘露醇溶液作为肠道对比剂，与强化的病灶有良好对比，也易于观察肠壁结构及血运情况，弥补了阳性对比剂对强化的肠壁及病变遮盖的缺点。正常小肠在低张充盈的状态下肠腔扩张良好，通过后处理（MPR、MIP等）技术，可在任意轴向和角度旋转，多方位观察肠腔、肠壁、壁外系膜、腹腔内血管、后腹膜及腹内实质脏器情况。结合动态增强扫描，胃肠道壁在腔内中性对比剂和腹腔脂肪的衬托下显示清楚，有利于观察肠道血供、强化程度，直观显示整体肠管情况及与邻近脏器的关系，提高了血管与淋巴结的鉴别能力，发现远处脏器转移灶；MIP还可用于检查肠系膜血管，了解肿瘤的供血动脉及引流静脉，对小肠病灶的定位、病灶累及范围及手术指征的掌握具有重要意义。

SBFT不易发现肠壁微小破损或溃疡，对发现炎症性病变的准确性较低。MDCTE可根据肠管增厚程度、肠管分层、强化程度、肠壁内脓肿、病变肠管周围蜂窝织炎、血管增多（梳征）等表现反应炎症性病变的活动性，进行临床分期，还能直接显示病变肠管周围的并发症，有利于指导临床治疗方案的制定与修改。由于SBFT腔外结构显示不良，且易受多种因素影响，在评估小病灶（2cm以下）及腔外型肿瘤方面较有限。MDCTE图像显示清晰，不仅有助于病变的早期发现，显示肿瘤大小、形态、密度（有无坏死囊变或钙化），通过后处理还能了解肿瘤与周围脏器的关系，MIP及CTA技术可显示肿瘤的供血血管及引流静脉，从而确定肿瘤的起源及分型。已有多篇报道指出CT造影在检测小肠肿瘤方面起到重要作用[11-14]。

欧洲已有插管法CT造影对诊断小肠肿瘤有效性的报道，对＞10mm的病灶，敏感性接近100%。由于其可充分显示小肠肠壁、邻近肠系膜、肝脏及其他肠外异常[10]，CT-enteroclysis结合中性肠道对比剂及静脉增强技术，可作为除重度或完全性肠梗阻外的首选检查。一项更准确的研究将插管法CT造影与传统非灌肠（nonenteroclysis）CT检查对诊断小肠原发性或转移性病灶进行比较，此技术还可进一步对小肠血管分析。

胶囊内镜对病变的显示相对主观，对肿瘤定位较困难。这与粘膜下肿瘤产生的肿瘤或占位效应很小，胶囊内镜仅显示黏膜层而无法检测粘膜下肿瘤[11]。通过包括胶囊内镜在内更全面的影像检查可获得更全面的小肠影像学表现。但目前将胶囊内镜与CT、MRI进行直接比较的研究很少，且非针对肿瘤性疾病。有研究表明，MR口服法造影与胶囊内镜对显示遗传性息肉病综合征患者中体积较大（＞15mm）、临床症状明显的息肉无明显差异，并认为MRI有助于病灶定位。胶囊内镜对小息肉的显示较MR口服法造影效果更好，可显示＜5mm的息肉，可能与MR受空间分辨率的限制有关。另有研究显示，口服法CT造影发现GISTs较胶囊内镜稍多（各自为17/21，81% vs 15/21，71%），两者差异不明显[11]。一般情况下胶囊内镜对小肠肿瘤检出率较低，假阴性率达18.9%[12]。

胶囊内镜不足之处在于：多种因素易引起胶囊内镜漏诊，包括肠道准备不佳，肠道积液，小肠通过时间过快或摄像定位不理想。而通过时间延长可因电池寿命有限，而引起观察不完全[13，14]。技术上失败可占所有胶囊内镜检查的9%[5，3]，导致对病灶的测量及定位较困难。其他还包括胶囊易滞留，约占小肠肿瘤病例的10%～25%[15]，与肿瘤引起肠腔突起有关，因部分患者可并发急性小肠梗阻而需手术干预，所以目前认为小肠肿瘤是胶囊滞留的危险因素[14]。为减少胶囊受滞留情况发生，检查前尽可能发现小肠任何狭窄处。因此虽然胶囊内镜为可选检查方法，但CT及MRI采用肠内对比剂对疑似有小肠狭窄的病例作用较大。

小 结

尽管现在有很多敏感的、直接的和间接的技术可以应用，但是小肠疾病的诊断仍是一个难点。长期以来，小肠疾病的诊断主要依据 X线钡剂造影，但许多小肠疾病不但向腔内发展，还穿透肠壁向腔外浸润，CTE及MRE可非常直观地显示这些病变。MSCT和MRI的优质图像能清晰反映肠壁和肠腔外的病变因此，将传统的X线检查和CTE与MRE技术结合起来，就能全面反映小肠病变的部位、范围和性质，将小肠疾病的诊断提高到一个新水平。

随着科学技术的进步以及各种影像学技术的飞速发展，CTE和MRE对小肠疾病的诊断将会更加完善，其临床应用也会更加广泛。

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