乳腺癌腹直肌肌皮瓣转移Ⅰ期乳房再造术围手术期的护理

黄仁妮　倪建芬　张永芳　俞星飞

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

乳腺癌腹直肌肌皮瓣转移Ⅰ期乳房再造术围手术期的护理

黄仁妮倪建芬张永芳俞星飞

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

目的 总结40例乳腺癌腹直肌肌皮瓣转移Ⅰ期乳房再造术患者围手术期的护理经验。方法 对40例乳腺癌腹直肌肌皮瓣转移Ⅰ期乳房再造患者进行术前常规准备及心理护理；术后密切的观察、引流管和皮瓣的护理及并发症的预防、护理。结果 40例患者发生术后并发症1例，经及时治疗与护理后好转。结论 术前有针对性的心理护理，使心理护理在疾病愈合过程中起到重要作用，加强术后皮瓣的观察、管道护理及并发症的预防和护理，对疾病的康复起重要作用。

乳腺癌；腹直肌肌皮瓣；乳房再造；护理

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。传统乳腺癌改良根治术由于术后胸部形体的改变及胸部不平衡而引起脊柱侧弯等原因，严重影响了患者生理及心理功能，对其家庭生活甚至社会交往造成妨碍，导致生活质量显著下降［1］。乳癌术后乳房及胸部的缺损可以通过乳房再造来弥补，这不紧可以使患者恢复形体美，而且可以使患者更加自信，对患者身、心有双重治疗作用。横行腹直肌肌皮瓣乳房再造术因再造的乳房体积大，形态较好，无须假体，且同时具有腹部减肥的双重功效而成为乳癌患者常用的手术方式之一，但由于此种手术方式创伤较大，术后活动受限，较易产生各种并发症，因此加强围手术期的护理对于促进患者康复、减少术后并发症具有极其重要的意义。本文收集了40例乳腺癌腹直肌肌皮瓣转移I期乳房再造术患者的病例资料，旨在总结围手术期的护理经验，为今后该术式的开展提供更好的护理服务。

1　临床资料

1.1一般资料：收集2006年2月至2013年10月浙江省肿瘤医院收治的40例乳腺癌患者，40例患者均为女性，年龄39～52岁，平均年龄41岁；术后病理提示均为浸润性导管癌，临床分期Ⅰ期～Ⅱa期。

1.2手术方法：患者在全身麻醉下行乳腺癌改良根治术，并行腹直肌肌皮瓣转移Ⅰ期乳房再造术+PROLENE网修补术。于腋窝、腹部、胸壁切口处各置引流管一根，持续负压吸引。

1.3结果：40例患者均顺利完成手术，其中1例患者在术后出现严重便秘，经治疗后好转，其余患者未出现术后并发症，平均住院日为21 d。切口Ⅰ期愈合，双乳外形对称，手感良好。

2　护 理

2.1术前护理

2.1.1一般常规护理：①按一般外科手术要求完善术前常规检查。术前12 h起禁食，术前10 h起禁饮。②皮肤准备，胸部备皮范围与一般乳癌改良手术相同。腹部备皮范围从双肋弓至耻骨联合及会阴部，两侧至腋中线，脐部用75%乙醇擦拭消毒。术前一日使用抗菌沐浴液洗澡。③用物准备，除一般乳癌改良根治手术所需用物外，该术式患者需特别准备气垫床、翻身垫，为预防压疮做准备。④由于术后卧床时间较长，术前要训练患者床上大小便，教会患者有效咳嗽咳痰的方法。

2.1.2心理护理：术前向患者及其家属详细介绍手术的方式，可能产生的并发症及手术后可能面临的问题，让患者有充分的精神准备，心情平静可以提高对手术的耐受力。利用电视宣传、疾病手册以及病友的现身说法等形式进行宣教，消除或减轻患者对手术的焦虑、恐惧心理。病友的现身说法可以引导患者从自身的角度出发，更易于理解、接受相关知识。对患者提出的问题耐心解释，同时做好家属特别是丈夫的解释工作［2］。

2.2术后护理

2.2.1皮瓣的观察与护理：皮瓣血运情况的好坏是手术成败的关键，因此，皮瓣血运的观察和护理是非常重要的一个环节，常用的观察指标有皮瓣颜色、温度、张力、肿胀度、毛细血管充盈时间等，其中皮瓣颜色的观察是最可靠的指标，正常的移植术后皮瓣的颜色应该比皮瓣的供区红润或与供区一致。如皮瓣出现发黑、发紫或苍白，皮肤温度呈下降趋势，提示皮瓣血供存在问题，有坏死可能，应立即报告医师查看并处理。对于较小面积的干性坏死可不植皮，只要保持切口干燥，待3～4周干痂脱落后创面均能愈合。对于皮瓣发紫发黑、但尚未坏死者，有文献报道可以采用静脉滴注低分子右旋糖酐和丹参治疗，取得较好效果［3］。病房内温度宜24～26 ℃，并注意皮瓣局部保温。术后72 h内每0.5～1 h观察1次，此后每4～6 h观察1次，直至术后7 d。局部腹带包扎不能过紧，其松紧度以伸入一指为宜，蒂部（相当于胃区）不得受压，以免影响血液供应［4］。

2.2.2引流管的护理：乳房再造术后术侧腋窝、胸壁、腹部各置引流管一根，保持有效的负压吸引，使切口内的渗液、渗血得到充分引流，这有利于防止手术创腔积液，防止切口感染及皮瓣坏死，促进切口愈合。引流管应做好标记、妥善固定，防止牵拉、扭曲、打折，应经常挤压引流管，保持引流管处于有效的负压状态，防止堵管；如遇引流球无负压，应及时更换。倾倒引流液时应先夹闭引流管再倾倒引流液，避免负压突然消失、空气进入而引起皮瓣移位［7］。观察引流液的性状、颜色、量，若术后短时间内引流出大量颜色鲜红的血性液体，并且触之有温热感，要立即通知医师，检查是否有活动性出血。一般引流液颜色逐日由红色转变为淡黄色。当一根引流管连续24 h的引流液＜20 mL，并且无皮下积液，创面皮肤紧贴时可考虑拔管。具体拔管时间因人而异。

2.2.3患肢功能锻炼：乳癌术后为了防止皮下积液和皮瓣滑动，在引流管拔除前，患侧肩关节应保持内收，外展尽量＜15°。术后7 d内练习握拳（可使用握力球）、屈腕、屈肘锻炼，术后7 d练习屈肘摸对侧肩、同侧耳，7 d后可练习肩关节，待引流管拔除后开始爬墙练习。爬墙锻炼方法：患者身体正对墙壁，将患肢抬高后手掌贴墙，手指一步一步往上爬，直至感到疼痛不能耐受时停顿数秒，每日记录爬墙高度；患侧身体侧面靠墙，手指一步一步往上爬，并以肩关节为中心，向后伸展，每日3次，每次10～15 min，功能锻炼应循序渐进，并注意双肩高度尽量保持一致，以免影响体形。患侧上肢避免负重、测血压、输液，注意衣袖不应过紧，以免加重患肢的静脉和淋巴回流障碍。切口愈合后可沿切口由外向内、由下向上行拇指环形按摩再造乳房，每日3～5次，每次10～20 min，促进局部血液循环，避免乳房下榻或变形。

2.2.4并发症的预防及护理：①腹壁切口疝的预防及护理：为防止腹壁切口疝的发生，在术中使用PROLENE网，可大大降低腹壁切口疝的发生；术后腹部切口采用腹带加压包扎，可以有效防止术后腹部切口裂开［5］；待患者生命体征平稳后，协助其取屈膝屈髋半卧位，双腿腘窝下放置软枕，此卧位可减轻患者腹壁张力，预防腹壁切口疝的发生；嘱患者术后2周内避免用力咳嗽、用力排便以及做蹲起等增加腹压的动作，指导患者及家属在患者咳嗽或排便时双手按压腹部缺损区，避免腹压过大导致腹壁切口疝的形成。②压疮的预防及护理：为预防术后腹壁切口疝的形成，患者通常需持续卧床1周甚至以上，卧床时间长、切口疼痛、活动量少等原因，使患者发生压疮的可能性增加。所以在患者返回病房前，应先铺好气垫床；患者手术返回后，指导患者正确翻身、抬臀的方法，责任护士应定时协助患者翻身，受压部位皮肤给予轻轻按摩，改善局部血液循环。保持床单、病服整洁干燥，避免拖拉动作。每班注意交接，观察受压部位的皮肤有无发红、破损；减压贴的使用可以预防骶尾部皮肤压疮的发生。③便秘的预防及护理：由于患者术后卧床时间长、活动量少，胃肠蠕动相对减弱，极易引起便秘。40例患者中，有1例患者出现严重便秘，该患者术后5 d未解大便，给予口服及塞肛用的通便药后均无效，最后用手指将大便抠出。所以，术前应训练患者床上大小便，使患者适应床上排便；术后给予相关饮食指导，指导患者多进食粗纤维类的食物，并进行轻缓的腹部肠型按摩来预防便秘；可以在术后服用苁蓉通便口服液、芪蓉润肠口服液、杜密克来治疗便秘；必要时使用开塞露、辉力塞肛。此外，取少量番泻叶泡饮，增加饮水量，对预防便秘有较好作用。⑤下肢静脉血栓的预防及护理：该手术术后1 周内多采用屈髖屈膝位，双下肢软枕抬高，此体位易造成下肢静脉栓塞。因此采取有效的措施，对预防下肢静脉栓塞的发生有重要意义。责任护士每2 h观察双下肢情况，如双下肢有无肿胀，有无压痛及肢体皮肤的颜色；询问患者是否有疼痛感，认真倾听患者的主诉，每班测量双腿围并记录，并结合患者术前D-二聚体检查数值作为参考［6］。双下肢给予被动活动，同时注意双下肢保暖，双下肢气压治疗可以有效的应用于预防下肢静脉血栓的形成。40例患者均未发生下肢静脉血栓。

2.2.5饮食指导：腹直肌肌皮瓣乳房再造术创伤面积较大，术后引流液量较多，患者术后容易出现白蛋白及血红蛋白偏低的情况，责任护士要注意观察患者的检验结果，鼓励患者少食多餐，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼等，以增强机体免疫力，促进伤口愈合；多进食新鲜水果、蔬菜，多饮水，防止便秘的发生；禁食辛辣、刺激性食物，以免诱发血管痉挛，影响皮瓣成活。

3　讨 论

腹直肌肌皮瓣转移Ⅰ期乳房再造术具有独特的优点：腹壁脂肪含量丰富，重建后乳房形态较好、弹性较好，且自身组织转移，无须假体，无组织排斥反应发生；同时具有腹部减肥的功效。但由于该术式创伤教大，较易产生各种术后并发症，精心的围术期护理对患者的预后、并发症的预防起到重要的作用。在常规乳房手术围术期护理的基础上，该术式的护理重点为皮瓣血运的观察以及由于腹直肌肌皮瓣转移之后可能出现的腹壁切口疝和下肢静脉血栓［7］。

［1］丁贞瑜.腹壁下深动脉穿支皮瓣乳房再造术围手术期的护理［J］.解放军护理杂志，2006，12（24）:67-68.

［2］徐云峰.心理支持疗法提高乳腺癌术后患者的生存质量［J］.中国康复，2003，18（4）:204.

［3］殷庆章，向明.乳腺癌术后早期并发症158 例临床分析［J］.浙江临床医学，2001，3（3）:151-152.

［4］白大芳.1例乳癌术后腹直肌皮瓣转移Ⅰ期乳房再造术的护理［J］.中国医药指南，2010，8（26）:148-149.

［5］刘新云，黄敏英，邱丽萍.腹带在预防腹部手术后切口裂开中的应用［J］.全科护理，2009，7（12）:3123-3124.

［6］陈育红，强万敏，张笑颖.延期腹直肌肌皮瓣乳房再造术的护理［J］.天津护理，2011，19（5）:273-274.

［7］王海凤，王金波，张岩.腹直肌皮瓣转移Ⅰ期乳房再造术病人的围术期护理［J］.全科护理，2013，11（3）826.

R473.73

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1671-8194（2015）18-0248-02