经皮肾镜碎石取石术的手术配合及护理措施

2015-01-24李朴邓玲王勤

中国医药指南 2015年18期

关键词：石术瘘管肾镜

李朴　邓玲　王勤

（四川省达州市达县人民医院，四川达县 635000）

经皮肾镜碎石取石术的手术配合及护理措施

李朴邓玲王勤

（四川省达州市达县人民医院，四川达县 635000）

肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一，采用经皮肾镜碎石取石术手术治疗，具有创伤小，痛苦小，并发症少，出血少，恢复快，术中结石清除率高等优点，已取代了传统开放手术。

经皮肾镜；碎石取石术；手术配合；护理措施

1　临床资料

我院从2013年4月至2014年3月手术53例，男33例，女22例；单纯肾结石41例，伴输尿管肾结石12例。53例伴有不同程度的肾积水和肾功能损伤。

2　手术用物准备

2.1一般用物：膀胱镜包、腹腔镜包、手术衣、剖敷大单、体位垫。

2.2特殊器械及仪器：超声碎石系统、压力灌注泵、摄像机、显示器、冷光源B超机、输尿管镜、肾镜、碎石杆、异物钳、取石钳、气压弹道碎石系统、金属扩张器。

2.3一次性用物：4#丝线45×30 cm脑外薄膜、20 mL空针、保护套、16#双腔尿管，16#或18#T管、引流袋、石蜡油、手套、吸引管、输液全套。

2.4特殊用物：经皮肾穿刺针、F6～F16筋膜扩张器、剥皮鞘、导丝、F5或F6输尿管导管、5#双J导管、推管、封水冒。

2.5灌注液0.9%生理盐水若干。

3　手术配合

3.1建立静脉通路，选择健侧上肢，遵医嘱预防性应用抗生素协助麻醉。

3.2协助医师摆好截石位，消毒铺巾，会阴部贴脑外薄膜并将尾端放置于接水桶内，连接摄像机显示器、光纤线，在输尿管镜的直视下逆行置5#输尿管导管并注入生理盐水，人为造成肾积水，使肾盂扩张以利穿刺，然后再将尿管接引流袋。

3.3将患者从截石位改为俯卧位，消毒铺巾贴膜，同样将薄膜尾端放入接水桶。

3.4摆好设备仪器，主刀站在患者患侧，摄像显示系统，B超机放于术者对侧，连接冷光源、摄像系统、超声碎石手柄、弹道碎石手柄、灌注管，根据参数正确调节其功率大小。

3.5定位穿刺，在B超指引下将穿制针从腋后线第12肋或11肋间进行穿刺，穿刺成功后从针管内插入导丝。

3.6建立通道，器械护士递11号刀片切开周围组织约1 cm，取回穿刺针鞘，按细粗依次递F6、F8、F10、F12、F14、F16筋膜扩张器，逐级扩张至所需内径，扩张器的方向需与穿刺针进入方向一致。

3.7碎石取石，扩张后传递操作外鞘置入肾盏或肾盂，找到结石，根据结石密度，选用合适能量系统，一般沿结石边缘将结石打碎，小结石被超声吸出，较大碎石用取石钳夹出，清理各肾盂肾盏及输尿管上段结石。

3.8放置输尿管内支架管：递斑马导丝从输尿管镜工作通道插入，将双J管插入，递推将双J管插入肾盂，取回“斑马导丝，推管及镜子，台下同时将输尿管导管拔出。

3.9留置肾造瘘管，16#或18#T管引流，丝线固定，穿制点加后数分钟，粘贴敷料。

3.10手术结束后，将所有仪器按正常程序关闭，特别注意气压弹道无空压器放气排压后应拧紧旋钮，整理后归位放置，并使仪器保持良好备用状态。及时准确填写手术护理记录，搬运患者时应保护好肾造瘘管，防止脱落，指导患者避免用力咳嗽等腹压增大动作，避免剧烈弯腰和下蹲动作，防止双J管移位。

4　护理措施

4.1术前护理。心理护理：术前访视患者，了解其存在的心理问题，进行耐心疏导工作，消除对手术的陌生感和恐惧感，告诉患者手术的优点，讲解手术方式、术中、术后应注意的问题及配合要点，介绍成功的手术病例，减少患者的思想顾虑。此外，向患者及家属要讲解有关疾病的基本知识及手术治疗的相关内容，注意事项，增强其信心。患者进入手术室后，首先认真核对患者姓名、性别、住院号、手术名称、方式、部位、抗生素皮试，用药等情况，然后再次掌握患者临近手术时的心理状态，并针对相应问题给以解释，以最佳心理状态配合手术。

4.2术中护理。摆体位时动作轻柔，协调一致。

4.2.1截石位时，腘窝处垫棉垫，膝关节弯曲90°～100°，使小腿稍高或水平位，角度过小易压迫腘窝血管和神经，两腿间跨度为45°，过大易拉伤大腿内收肌，过小不利于术者操作，关节僵硬的患者适当降低张开的角度，忌拖拉，双腿同时摆放，否则易损伤骶骼关节，臀部移于手术床边缘，使坐骨结节超出手术台5～6 cm，腰臀下垫一防水单防冲洗液浸湿手术床单而引起患者寒冷，上肢外展不大于90°，防止臂从神经损伤［1-2］。

4.2.2俯卧时：注意妥善固定输液管，尿管及输尿管导管防止脱落，双上肢向上屈肘包头，双足自然下垂，足尖离开床面，足底与小腿接近垂直，维持踝关节功能位，防止足背外展过度造成足背神经拉伤。同时注意保护角膜，避免压迫眶上神经、眼球、面颊、耳廓。胸下、耻骨联合，膝关节均放置软垫，使胸腹悬空，同时垫高肾区，翻转时头颈胸椎保持在同一水平，防止脊髓损伤。男患者注意阴茎的保护。并密切观察患者血压，心率R的改变。

4.2.3冬天冲洗液加温至36.5 ℃。手术温度22～24 ℃，湿度40%～60%，手术间人员固定，以防感染［3］。

4.2.4观察穿刺后R节律及频率有无变化，改变体位时有无恶心、呕吐等表现。

4.3术后护理。手术结束后，注意保暖及保护患者隐私，及时为患者穿好衣裤。观察生命体征，肾造瘘管及尿管引出液的颜色、性质及量，及管道是否通畅，术后造瘘管一般持续开放，若术中出血过多，肾造瘘管在术后4～6 h夹闭，利于肾盂内压力止血，如术中出血不多时，发现引流不畅，应检查造瘘管是否扭曲，阻塞，同时可挤后肾造瘘管，及时消除小血块，碎石［4-7］。尿管不可超出耻骨联合水平，应持续开放尿管，防逆行感染。并同医师将患者安全送回病房，做好交班记录。