有机磷类中毒反跳现象的原因分析和临床护理

杨桂茹

（白城中心医院，吉林 白城 137000）

有机磷类中毒反跳现象的原因分析和临床护理

杨桂茹

（白城中心医院，吉林 白城 137000）

有机磷类；中毒；反跳现象；护理

有机磷类毒性较高，可经呼吸道、胃肠道、皮肤和黏膜迅速吸收入体内分布全身，有机磷类与胆碱酯酶迅速结合，形成磷脂化胆碱酯酶使之失效，在体内大量乙酰胆碱蓄积，出现一系列中毒症状而引起急性中毒。经过积极治疗，在症状明显缓解后的恢复期，病情突然急剧恶化，重新出现中毒症状而且比前加重，临床上称之为反跳，如不及时抢救可在短时间内死亡。所以，应注意分析有机磷类中毒反跳现象的产生原因、早期识别和临床治疗护理，通过严密观察恢复期的患者的病情，并给予积极治疗和精心护理，可以达到预防反跳死亡发生的目的。

1　反跳原因分析

有机磷中毒反跳现象发生的主要原因是由于毒物清除不彻底（即洗胃及皮肤清除毒物不彻底导致残毒吸收在其中）及过早停药。其次是有机磷在肝内逐渐代谢氧化增强了毒性。反跳的原因表现在以下几个方面：

1.1残留毒物继续吸收：就诊过迟或不恰当、洗胃不彻底和导泻致胃肠残留毒物继续吸收。目前认为，残毒吸收再中毒是发生反跳的一个主要原因。

1.2有机磷在肝内氧化：有机磷在肝内氧化成毒性更高的化学物质，随胆汁排出而储存在胆囊内，当进食或看见别人进食时，由于神经反射和食物直接刺激Oddis括约肌松弛，胆囊收缩，含有剧毒的胆汁排入十二指肠，经小肠吸收入血而发生反跳［1］。

1.3阿托品应用不当：早期毒物未完全吸收，致应用阿托品后“假阿托品化”。由于医护人员经验不足，或观察不仔细，对是否“阿托品化”判断不准确，未随病情需要加大阿托品量，反而快速减量或过早停药，致反跳发生，反跳后再加大剂量往往疗效很差［2］。

1.4输液：短时间较大量输液，稀释了血中的活性胆碱酯酶，暂时降低了血中阿托品浓度，特别是输入大量葡萄糖液后，体内乙酰胆碱的合成增加，胆碱酯酶活性降低，这亦是反跳的原因之一。

2　病情观察与早期识别

临床护士要密切观察患者是否出现有机磷类中毒反跳的临床表现，以便于早期采取治疗和护理措施。

2.1毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、流延、出汗、支气管痉挛、分泌物增多，呼吸困难，重型可发生肺水肿，甚至导致呼吸衰竭，由于胃肠道平滑肌痉挛，引起恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁。

2.2烟碱样症状：肌纤维震颤，眼脸→颜面→全身抽搐。重者出现肌肉麻痹，如呼吸肌麻痹可致窒息死亡［3］。

2.3中枢神经系统症状：头痛、头晕、烦躁不安、惊厥、昏迷等，严重者可发生呼吸中枢衰竭。危险期每15～30 min测血压、呼吸脉搏、瞳孔大小及肺部啰音、尿量等。

3　临床护理

护理的关键是早期彻底洗胃和足量的阿托品化及一定的维持量。同时，对恢复期的患者更要严密观察，精心护理，积极预防反跳死亡的发生。

3.1早期迅速彻底清除毒物：切断毒源是防治反跳的关键，洗胃一要彻底、二要反复，具体是：选择直径不小于10 mm胃管，插管动作要轻柔娴熟，神清者要先引吐，使胃彻底排空。证实胃管在胃中后，每次灌入量300～500 mL，随即抽出胃灌注液，如此反复，洗胃液总量一般在1万～2万毫升，若确实插管困难或饱餐后服毒可在喉镜下洗胃。服毒时间长，还应清洁灌肠或洗胃后灌入导泻剂，皮肤中毒者要迅速去除污染衣服、鞋袜，淋浴或冲洗后更衣，有时还要剪去头发及指甲。

3.2准确判断阿托品化［4］：阿托品应用原则是早期、足量、反复、准确、迅速达到阿托品化。临床上一经确诊，应立即静脉注射阿托品5～10 mg，因阿托品的半衰期是8 min，故每10～15 min重复静脉注射一次，直到阿托品化。

阿托品化的观察是医护人员抢救有机磷中毒患者时的基本功。阿托品化的指征：瞳孔较前散大，不低于5 mm；口干、口唇颜色及皮肤潮红、黏膜干燥、肺部啰音消失及心率增快（100～120次/分）；肌震颤；胆碱酯酶上升。重度中毒者可有轻度躁动。在用药过程中要做到：在观察中用药，在用药中观察。既要积极足量用药，又要谨慎细致观察，每次用药前必须观察瞳孔大小及听诊肺部啰音，以调整用药剂量。当患者中毒表现基本消失，瞳孔不再缩小或有“阿托品化”表现后，即可减量或延长用药时间。但不宜过早停药，给予维持剂量治疗。阿托品静脉用药1～4 min起效，8 min血药浓度达峰值，10 min后才能观察疗效。

3.3并发症的护理：在感染情况下，阿托品作用差，易出现反跳，常见的有呼吸道感染、泌尿道感染，病情严重的患者行持续导尿，极易发生感染。药物毒性所致心肌损害、肝、肾损害、脑水肿、电解质紊乱，均易致反跳发生。治疗过程中如出现反跳应及时做好气管插管的准备，只要出现呼吸不规则，即应立即给予气管插管。部分患者插管后，呼吸平稳，可不用呼吸机。持续应用呼吸机的患者，宜经常观察有无自主呼吸，有自主呼吸者可试暂停呼吸机，时间长短视病情而定，亦可根据血氧饱和度来定。只要患者神志清，不管用呼吸机天数多少，抢救成功率几乎100%，神志不清者抢救成功率极低。

防止脑水肿的护理。有机磷中毒反跳引起的昏迷，多数会发生脑水肿，脑水肿可能是毒物对神经组织的直接损坏及脑缺氧所致。护理应遵医嘱有效应用脱水剂消除脑水肿，头部置冰袋降温，可降低脑组织代谢率，提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性。

3.4随时观察体温变化：由于毒物刺激，肌肉震颤和强力收缩致产热增加，大量阿托品的应用可使散热障碍，均可使体温升高［5］。在使用阿托品及胆碱酯酶复能剂过程中，要注意药物不良反应，特别对阿托品化及其中毒表现和反跳先兆症状能够区分。

3.5按时认真执行医嘱：保留胃管，要定时洗胃，洗出液体有无农药味及时报告医师，以便决定胃管保留时间。持续吸氧，神志不清时要定时吸痰。

3.6严格交接班：因中毒患者经抢救治疗后症状明显缓解的恢复期易出现病情突然变化，症状加重，故缓解后应继续观察3～5 d，注意反跳现象。

3.7保持各管路通畅：重症患者最好选择两路静脉输液给药，一路用于给解毒药物，另一路用于补液或输入其他药物，并且用留置针穿刺，防止患者躁动时刺破血管，注意输液速度，根据药液性质及病情变化随时调整。

3.8加强口腔及皮肤护理：预防感染是杜绝或减少反跳出现的措施之一。要保持口腔及皮肤清洁，防止褥疮发生。对昏迷患者要做好口腔、皮肤清洁的护理，防止褥疮发生，对神志不清者要定时吸痰，出现呼吸肌麻痹应及时报告医师。吸痰时要注意消毒，避免交叉感染。

3.9控制补液速度：毒物对心肌的直接损害，诱发恶心、心律失常，患者感到心慌、心悸，补液要注意滴液速度避免过快而诱发肺水肿。

3.10加强心理护理：根据中毒的原因，做好相应的心理疏导工作，尤其是自杀性服毒患者，求生欲望不强烈，对治疗护理不配合，常有再次轻生的念头，所以护士要了解患者的服毒原因，加强与患者及其家属的沟通，做好劝慰等心理护理工作，使其重新产生求生欲望，积极配合护理、治疗。

目前，对反跳的发生原因和机制尚未明确，笔者主要依据临床症状的演变状况和反跳先兆症状来综合判断并进行护理。彻底洗胃是抢救急性重度有机磷农药中毒的关键环节，洗胃要及时进行。有机磷中毒患者要注意观察生命体征、病情变化，及时发现是否出现反跳现象，当发现后立即采取措施，如用药、洗胃及保持管道、呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，控制补液速度，加强皮肤护理及开展心理护理等，通过及时发现和处理能有效挽救患者的生命。

［1］黄韶清，周玉淑，刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2002.

［2］叶任高.内科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2000.

［3］王庸晋.急救护理学［M］.上海:上海科学技术出版社，2001.

［4］陈移，喻秋娣.微量泵输入阿托品救治急性有机磷中毒的护理［J］.护理学杂志，2000，15（6）:361.

［5］陆再英.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004.

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1671-8194（2015）18-0225-02