278例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床观察

于 洋

（大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

278例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床观察

于 洋

（大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

目的 观察分析瘢痕子宫再次妊娠分娩时分娩方式的选择。方法 收集并回顾分析笔者经治的278例剖宫产瘢痕子宫再次妊娠的产妇的临床资料，探讨如何根据其基本情况选择合适的分娩方式。结果 本次收治的278例瘢痕子宫再次妊娠产妇中，41例产妇阴道试产成功，237例产妇实施了剖宫产。阴道分娩和剖宫产分娩方式，新生儿窒息的发生率分别为9.76%和8.44%，二者之间的差异无统计学意义（χ2=0.00，P＞0.05）；产褥病例的发生率分别为9.76%和9.28%，二者之间的差异无统计学意义（χ2=0.00，P＞0.05）；新生儿体质量分别为（3.07±0.24）kg和（3.31±0.27）kg，二者之间的差异具有高度统计学意义（t=5.34，P＜0.01）；产后出血量分别为（346.78± 96.48）mL和（421.42±98.52）mL，二者之间的差异具有高度统计学意义（t=4.49，P＜0.01）。结论 瘢痕子宫再次妊娠时，应结合产妇情况合理为其选择分娩方式。对符合阴道分娩条件的产妇尽量给予其实施阴道分娩，这对降低剖宫产率具有重要意义。

瘢痕子宫；再妊娠；分娩方式

瘢痕子宫是指实施剖宫产后或肌间型子宫肌瘤剥除后的子宫。近年来，由于各方面的原因大量实施剖宫产手术，使得瘢痕子宫的发生率明显升高，同时明显提高了瘢痕子宫再次妊娠的发生概率。瘢痕子宫再次妊娠的产妇，因滋养细胞在瘢痕子宫处大量存在，极易引起胎盘附着的发生，这直接增加了子宫破裂、大出血的不良事件发生的概率［1］。因此，选择合适的分娩方式来改善母婴结局已经成为了目前临床产科工作的重点。国内研究表明，剖宫产术后阴道分娩成功率为34.1%～90.1%［2］。为此，笔者回顾分析了经治的278例瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料，以探讨瘢痕子宫再次妊娠的合理分娩方式。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：笔者经治的278例剖宫产瘢痕子宫再次妊娠的产妇为研究对象。其中，年龄范围介于25～42岁，平均年龄33.2岁；平均孕周为39.1周；入选产妇中距离上次怀孕时间最短的为13个月、最长16年，平均时间5.1年。

1.2方法：产妇入院后，详细了解前次剖宫产手术情况，并利用影像学B超技术探查子宫瘢痕情况，以便为产妇选择合理的分娩方式。

1.2.1子宫瘢痕愈合情况分级：孕周超过37周的产妇，其子宫下段的厚度在0.2 cm以上，且回声层次连续性良好的为子宫瘢痕愈合良好；若子宫下段厚度在0.2 cm以下，且回声层次没有连续性或加压时子宫下段出现均布的胎儿隆起现象的为子宫瘢痕愈合不佳。

1.2.2分娩方式的选择。阴道分娩的指征为：①产妇妊娠时间距离上次妊娠剖宫产手术实施时间在2年以上，且产妇在上次分娩时未发生严重的并发症，此次妊娠时不存在妊娠期合并症、剖宫产手术指征以及其他新的手术指征。②上次妊娠行剖宫产手术时，其手术切口位置在子宫下段，且手术切口为横切口，同时影像学B超检查结果显示瘢痕愈合良好、子宫下段无压痛。③胎儿发育良好、体质量不超过3.5 kg、胎头已经进入盆腔位置且胎儿无宫内窘迫。④产妇及其家属在知晓利弊的情况下同意阴道分娩。

对于不能满足上述条件的产妇或引导试产失败的产妇应及时的选择产妇子宫下段做横切口进行剖宫产手术。

1.3观察指标：观察并分析两种分娩方式新生儿窒息的发生例数及其百分比、产褥病例数量及其百分比、新生儿体质量（kg）和产后出血量（mL）。

1.4统计方法：数值变量资料以（均数±标准差）表示，以t检验比较两种分娩方式相应指标之间的差异是否具有统计学意义；分类资料以绝对数和相对数表示，用卡方检验比较两种分娩方式相应指标之间的差异是否具有统计学意义。

2　结 果

2.1分娩方式的选择：本次收治的278例瘢痕子宫再次妊娠产妇中有53例产妇实施了阴道分娩，占19.06%；其中12例产妇在阴道试产中出现异常而改行剖宫产手术，其余41例产妇阴道试产成功，占77.36%。237例产妇实施了剖宫产，占产妇总数的85.25%。

2.2两种分娩方式观察项目的比较：对于阴道分娩（41例）和剖宫产（237例）两种分娩方式%，新生儿窒息的发生例数分别为4例和20例，其发生率分别为9.76%和8.44%，卡方检验表明两种分娩方式新生儿窒息发生率之间的差异无统计学意义（χ2=0.00，P＞0.05）；产褥病例分别为4例和22例，其发生率分别为9.76%和9.28%，卡方检验表明两种分娩方式产褥病例发生率之间的差异无统计学意义（χ2=0.00，P＞0.05）；新生儿体质量分别为（3.07±0.24）kg和（3.31±0.27）kg，t检验表明两种分娩方式新生儿体质量平均值之间的差异具有高度统计学意义（t=5.34，P＜0.01），剖宫产者明显高于阴道分娩；产后出血量分别为（346.78±96.48）mL和（421.42±98.52）mL，t检验表明两种分娩方式产后出血量平均值之间的差异具有高度统计学意义（t=4.49，P＜0.01），剖宫产者明显高于阴道分娩。

3　讨 论

近年来，不断完善和发展的剖宫产技术及麻醉技术，使得剖宫产手术的实施越来越普遍，这就导致了剖宫产后瘢痕子宫的发生率逐年递增。虽然剖宫产手术的实施在挽救母婴生命方面具有显著的优势，但是该种手术实施后形成的瘢痕子宫也给产科工作者带来了不小的难题。

随着我国计划生育政策的调整，甚至有的省市取消了生育二胎的间隔，这更加剧了前次剖宫产所致瘢痕子宫再妊娠的机会。瘢痕子宫患者再次妊娠时，其子宫瘢痕会伴随着孕周的增大而导致瘢痕组织处变薄，甚至发生破裂［3］，从而严重地影响母婴安全，如何选择分娩方式给医务人员和产妇以及家属提出了更多的问题。因此，分娩方式的选择对于瘢痕子宫再次妊娠的产妇具有重要的意义。产科医师一直关注剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择的问题。

传统观点认为“一次剖宫产，永远剖宫产”，但是这个观点是不正确的。本次观察结果表明，278例产妇中有53例产妇符合阴道试产的条件而进行阴道试产，其中41例产妇阴道分娩成功，成功率高达77.36%，这一结果也与国内学者的观察结果相似［4］。因此，可以说瘢痕子宫再次妊娠时选择阴道分娩的可行性还是很高的。所以，剖宫产术后再次妊娠后，如果没有出现上述的剖宫产指证，应尽量提倡阴道试产，降低剖宫产的概率［5］。

本文观察结果还表明，实施阴道分娩的产妇，在产后出血量方面明显优于剖宫产的产妇，这说明阴道分娩对母体更加有优势。在新生儿窒息及产褥病例的发生率方面比较，虽然阴道分娩的发生率较低，但不具有统计学意义。同时在新生儿质量方面比较，阴道分娩的新生儿质量较低，这与阴道试产筛选条件有关，因为过大的胎儿在阴道试产时可能会导致试产失败，甚至引起子宫破裂的发生。

通过本文的观察，比这总结两种分娩方式的的利弊如下：①瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产手术进行分娩时，由于前次剖宫产手术，产妇的腹腔及盆腔会存在广泛的粘连，这样便增加了手术的难度及手术的风险［6］，同时多次手术也会增加产后并发症的发生。而阴道分娩则可避免手术对患者的损伤，降低术后并发症的发生。②瘢痕子宫的产妇由于其瘢痕组织局部的弹性较差，在手术实施过程中不易暴露，这增加了取头的困难，从而导致了胎儿娩出时间的增加，因此胎儿发生窒息的概率也就增加。此外，胎儿未经产道的压迫，新生儿也极易发生肺部疾病。而阴道分娩的胎儿在经过产道的压迫后，其发生肺部疾病的概率则大大降低。③剖宫产手术通常是择期进行，这类产妇往往未进入产程，因此极易引起产后出血。而阴道分娩的产妇其子宫收缩规律，这样就降低了产后出血的发生。此外，阴道分娩的产妇其恢复时间较剖宫产产妇少，因此其住院费用也相对较低。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠时的分娩方式选择，应结合产妇的临床资料进行严格的筛选，对符合阴道试产的产妇应鼓励其进行阴道试产，这样不仅可以避免手术给产妇带来的损伤，还对降低再次剖宫产率具有重要的意义。

［1］赵梅.瘢痕子宫再次妊娠诊治体会［J］.中国实用医药，2012，7（12）: 107-108.

［2］庚正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）:275-276.

［3］张利萍.剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析［J］.中国医药导刊，2012，13（11）:91-92.

［4］杨洪波，李晶，陈杜平，等.剖官产后再次妊娠的分娩方式探讨［J］.实用妇产科杂志，2004，20（5）:273-274.

［5］王冰.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的临床分析［J］.中国医药指南，2012，10（36）:543-544.

［6］时春艳，杨慧霞.剖宫产术后阴道分娩与子宫破裂的发生［J］.中华妇科杂志，2009，44（1）:68-70.

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1671-8194（2015）18-0088-02