应用锁定钢板经内侧入路治疗胫骨中下段骨折40例分析

王任荣

（湖北荆州松滋市涴市镇卫生院外科，湖北 荆州 434205）

应用锁定钢板经内侧入路治疗胫骨中下段骨折40例分析

王任荣

（湖北荆州松滋市涴市镇卫生院外科，湖北 荆州 434205）

目的 分析应用锁定钢板经内侧入路治疗胫骨中下段骨折的效果。方法 对40例胫骨中下骨折患者采用锁定钢板经内侧入路行手术治疗，按Johner-Wruhs评分评定疗效。结果 40例患者全部获得随访，时间12～18个月，平均15个月。末次随访按Johner-Wruhs评分评定疗效，结果为优31例，良6例，可3例，差0例，优良率92.5%。结论 应用锁定钢板经内侧入路治疗胫骨中下段骨折具用创伤小，固定可靠，骨折愈合率高的特点，但对于小腿内侧皮肤消瘦者有不良影响，应酌情使用。另外，手术技巧也相当重要。

微创；锁定钢板；胫骨骨折；内侧入路

胫腓骨骨折在全身骨折中的发生率比较高，胫骨前内侧无肌肉覆盖 血供较其他骨骼差，传统切开复位钢板内固定，术中软组织剥离较为广泛，对骨折周围软组织及血供破坏较重，易出现骨折不愈合，内固定断裂，伤口感染等情况［1］。2009年1月至2013年10月我院应用锁定钢板（LCP）经内侧入路治疗胫骨中下段骨折40例，均获随访，总体疗效满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：40例胫骨下段骨折病例，男29例，女11例；年龄18～71岁。车祸伤21例，高坠落伤9例，重物砸伤5例，扭伤4例，其他原因1例。闭合性骨折29例，开放性骨折11例；单纯胫骨骨折5例，合并腓骨上段骨折11例，合并腓骨下段骨折24例。骨折按AO分型，42A型7例，42B型16例，42C型2例，43A1型2例，43A2型2例，43A3型3例，43C1型6例，43C3型2例。

1.2方法

1.2.1术前准备：对于闭合性骨折，A、B型若移位不明显则行厚棉垫加压包扎，并行支具或石膏固定，适时观察未稍血液循环。对于C型及移位明显的A、B型则行跟骨牵引。静脉滴注20%甘露醇等消肿药物。对于开放性骨折，清创后尽量缝合伤口，行跟骨牵引，静脉滴注20%甘露醇，及头孢类等消炎药物至少一周，伤口须积极对待，及时换药。期间嘱患者活动脚趾及踝部，促进消肿。

1.2.2手术时机：手术的最好时机须根据软组织的情况决定，对开闭合性骨折，须小腿消肿，出现皮纹，估计术后伤口能顺利缝合即可。对于开放性骨折，除上述条件外，还须创口干燥，无分泌物，局部红肿不明显，患者体温正常，方能行手术治疗。本组患者手术时间在3～10 d，平均6 d。

1.2.3手术方法：患者取平卧位，一般采用硬膜外麻醉。对于合并腓骨下段骨折的，一般先复拉固定腓骨，力求解剖复位，以恢复肢体长度，若腓骨骨折粉碎较严重也可先处理胫骨。首先通过牵引，点状复位钳钳夹等方法，复位胫骨骨折，通过X线机监测复位情况，并用2.5 cm克氏针临时固定，注意针的位置不影响钢板植入。若复合复位有困难，可在骨折处切3～4 cm小切口辅助复位。复位良好后在内踝上方做一3 cm纵形切口，至直骨膜，注意勿损伤大隐静脉，用骨刀或直接用钢板沿胫骨内侧面在深筋膜与骨膜之间分离，建立皮下隧道，选用合适长度的钢板经此隧道置于骨膜表面。首先在钢板的两端各固定一枚克氏针，之后利用等长钢板确定钉孔的位置，在相应位置切0.8 cm小口，在导钻引导及保护下逐一钻孔、攻丝及固定螺钉3～4枚。对于关节面有埸陷的骨折须在踝关节正中纵形切开皮肤3～5 cm，暴露出胫距关节面，在直视下复位骨折，当关节面复位后有骨质缺损时，须取自体骨或同种异体骨行骨移植，之后再行远端锁定螺钉固定。术后无须上引流管及行石膏固定。

1.2.4术后处理：患者术后均未予外固定。患肢弹力绷带包扎，抬高患肢，常规使用抗生素3～5 d。术后2 d开始做主被动锻炼，5 d后可行扶双拐下地，术后14 d拆线。定期复查X线片了解骨折复位及愈合情况，一般3个月后弃双拐逐渐负重。

2　结 果

40例患者全部获得随访，时间12～18个月，平均15个月。胫骨切口长度3～5 cm，平均4 cm，手术时间40～90 min，平均70 min，术后出血30～200 mL，平均100 mL。其中2例发生骨折延迟愈合，时间7个月左右，均为开放性粉碎性骨折，术中做了有限切开复位，嘱患者加强功能煅练，行理疗及延迟负重。1例患者小腿内侧皮肤有挫伤，术后出现约3 cm×3 cm皮肤逐渐坏死，清创后钢板未暴露，经伤口换药后逐渐愈合。1例开放性骨折患者伤口愈合良好，负重后伤口出现红肿，流水等情况，经伤口换药，输抗生素后能好转，反复发作数次，术后18个月复查X线，骨折已愈合。之后取出钢板，术中见反复出现炎症的部位有少量炎性肉芽组织，将之彻底清除后间缝合，术后伤口愈合好，又随访1年未出现红肿，流水的情况。3例男性患者身材消瘦，小腿皮肤较薄，术后可见钢板附近皮肤隆起，无明显红肿，疼痛，经消肿，理疗，对症处理后，不适感消失。

末次随访按Johner-Wruhs评分评定疗效，结果为优31例，良6例，可3例，差0例，优良率92.5%。

3　讨 论

胫骨下段粉碎性骨折常由较大的暴力引起，骨折同时多伴有软组织损伤，由于其解剖特点，损伤后局部血供不足。传统的手术方法为切开复位+钢板内固定，在手术当中的进一步损伤，极易影响局部的血供，故术后骨不连，感染及皮肤坏死发生率较高。髓内钉的使用可以避免骨折周围外骨膜血运的破坏，但对于靠近踝关节及骨折累及踝关节时，髓内钉固定远端不稳定使其内固定失败，限制了其使用［2］。故选择合适的切口及内固定器材对胫骨下段骨折愈合及减少术后并发症具有重要意义。

锁定钢板（LCP）基于内固定器原则，它为现代骨折处理提供新的材料及手术方法。锁定钢板固定有三大优点：①锁定钢板与骨面之间没有或者仅有少量接触和压迫，它对骨折块的固定稳定性不再主要依靠钢板与骨面的摩擦力，而更多依赖于螺丝钉-接骨板组合的成角稳定性。因此可减少钢板对骨的加压所造成骨血运的破坏。②由于锁定钢板无须与骨面紧密接触，术中对钢板的解剖形状要求不高，因而可选择闭合或是有限切开复位，微创植入钢板及镙钉，减少了广泛切开所造成的骨折局部血供的破坏。③由于镙钉与钢板锁定，对较重骨质疏松及粉碎性骨折的情况下也可获得较高的把持力，减少退钉及骨折片移位的发生［3］。

使用锁定钢板微创治疗胫骨中下段骨折有创伤小，固定可靠，骨折愈合率高的特点，骨折的愈合率令人满意，在我科40例患者的应用中发现选用合适的病例以及应用手术技巧对于顺利完成手术亦相当的重要，试述如下：①对闭合性骨折，可在伤后采用厚棉垫加压包扎，支具固定并抬高小腿，只要小腿的肿胀情况稍有好转，出现皮纹即可行手术治疗，无须等待肿胀完全消退。因为微创植入的方法对皮肤要求不高，本组40例患者术后全部一期缝合，仅有一例出现皮肤坏死的情况。②本组病例中有3例男性患者身材消瘦，小腿皮肤较薄，术后可见钢板附近皮肤隆起，局部有不适感，虽没有发生大的影响，但仍为患者带来困扰。虽然锁定钢板无须紧贴骨面，但不能因此随意放置钢板，适当的服贴能够减少患者的术后不适感。故针对于小腿皮肤较薄弱的患者可以从外侧入路植入钢板，从而减少钢板对皮肤的刺激。③由于锁定钢板并不是为骨折复位的目的而使用，故而在植入钢板之前要先初步复位［4-6］。术前应仔细阅片，制定合理的手术方案，在术中可以使用多枚克氏针及点状复位钳维持尽量稳定的复位，但要注意克氏针的位置不要影响钢板及镙钉的植入。一旦拧入镙钉后才发现骨折对位，对线不理想，在不拆除镙钉的情况下很难再次矫正；④在植入镙钉前应在钢板的两端各选一孔钻入克氏针固定钢板并在C臂下透视确定钢板的位置安放合适后再植入镙钉。

随着骨科理论及技术的进一步发展，出现了许多新型的材料及内固定方式，骨科医师在使用新的材料时应详细了解该材料的设计理念，适应征及优缺点，必须认识到没有一种材料能解决所有的问题，每一个患者都要制定详细的术前计划并根据术中的情况做出调整。

［1］李兵，李新志.经皮微创解剖型锁定钢板治疗胫骨中下段骨折［J］.临床骨科杂志，2013，16（1）:77-78.

［2］林国叶，刘航涛.透视下手法复位经皮解剖型锁定钢板固定治疗胫骨中下段骨折［J］.医学综述，2013，19（19）:865-870.

［3］张英霞，德琳.兔膝关节周围骨折术后康复训练的时机选择研究［J］.现代仪器与医疗，2015，21（1）:44-46.

［4］孟凡军.微创经皮锁定加压钢板治疗胫骨中下段骨折［J］.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（4）:331-334.

［5］孙翔，阚世廉.锁定加压钢板置入内固定治疗胫骨骨折的力学分析［J］.中国组织工程研究，2013，17（4）:728-735.

［6］施毅，俞维川.延期手术经皮锁定钢板内固定治疗胫骨干中下段骨折26例［J］.福建医药杂志，2012，34（6）:211-215.

R683.42

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1671-8194（2015）18-0053-02