董国立教授治疗慢性阻塞性肺疾病经验总结*

吴健广付 敏

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150；3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700）

·专家经验·

董国立教授治疗慢性阻塞性肺疾病经验总结*

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（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150；3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700）

董国立 经验总结 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可预防和治疗的以持续气流受限并呈进行性发展为特征的呼吸系统疾病，与烟草、烟雾等有害气体或颗粒导致的气道及肺组织慢性炎症反应强弱有关［1］。随着我国大气污染的加重及雾霾天气的频繁出现，我国40岁以上成年人COPD的患病率高达8.2%［2］。由COPD导致的经济和社会负担沉重，COPD的防治已经成为一个重要的公共卫生问题。COPD属中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴，中医药在控制患者症状、改善生活质量、减少患者激素的用量等方面取得了较好的效果［3］。董国立教授（1924-2014），为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在长期治疗COPD的临床实践中积累了丰富的经验，现将其经验总结如下。

1 祛除外邪，宣降肺气

董国立教授通过长期临床实践发现COPD病机为本虚标实，COPD患者久病肺虚，易感受外邪导致急性加重。外邪中风寒、风热之邪是急性加重的主要邪气。风寒袭肺，肺气被遏，肺失宣降，肺气上逆则咳嗽、气喘。风寒袭肺，肺失宣降，津液不输，则聚湿成痰，则出现咳大量白色清稀痰、喘憋等症状。风热犯肺，灼津炼液成痰，痰阻气道，气机不畅，肺失宣降，则出现咳吐黄痰、喘息声粗等症状。

董国立教授针对COPD急性加重的风寒伤肺证和风热犯肺证分别治以辛温宣肺、辛凉宣肺二法，自拟风寒气管炎汤和风热气管炎汤。风寒气管炎汤组成：麻黄、杏仁、细辛、白芥子、紫苏子、前胡、陈皮、百部、莱菔子。此方是三子养亲汤合苏子降气汤化裁而来。三子养亲汤温肺化痰，降逆平喘，紫苏子降气汤降气平喘，化痰止咳，佐以细辛增强温化寒痰之效，共奏温肺化痰，降气平喘止咳之功。风热气管炎汤组成：麻黄、杏仁、生石膏、金银花、连翘、牛蒡子、前胡、法半夏、莱菔子、瓜蒌、黄芩、桑白皮。此方是麻杏甘石汤合桑白皮汤加减而来，麻杏甘石汤辛凉疏表，清肺平喘，桑白皮汤清肺降气，化痰止嗽，佐以金银花、连翘以辛凉透表，清热解毒，共奏清热化痰、宣肺止咳平喘之功。

2 重视排痰，反对截喘

董国立教授在长期的临床实践中发现使用抗生素、激素虽然对控制COPD的急性发作有一定效果，但长期应用会导致气道松弛、被动扩张，其“屏障作用”和”清除功能”下降，使痰液变稠、难于排出；痰浊长时间伏于气道，若感受外邪，即时而发，导致该病反复发作，迁延不愈。因此董国立教授认为长期应用抗生素、激素、支气管扩张剂治疗COPD属于“截喘”，咳喘症状只是暂时被压制，邪伏于肺，肺气被遏，宣降失常，感邪后咳喘又会被诱发加重。因此董国立教授反对截喘，提倡宣肺排痰，给邪以出路。COPD患者久病肺气亏虚，复感外邪，导致肺的宣发肃降失常，水液输布障碍，津液停聚于肺而成痰饮。痰饮停肺，阻滞气机，肺失宣降，又加重水液输布障碍，如此恶性循环使病情加重。痰多是COPD患者主要症状之一，这些痰液中含有大量脱落坏死的炎性细胞和病原微生物［4］，并富含糖类和蛋白质，有利于病原微生物的附着和繁衍生殖，从而加重感染，导致COPD的急性加重。

因此董国立教授治疗COPD着眼于痰，以痰量、痰色、性状及咯痰难易程度及兼夹症状来遣方用药，善用化痰、消痰、涤痰之法。针对痰色黄、质黏稠、难咯则使用桑白皮、前胡、川贝母等清热化痰；痰白有泡沫、质清稀、量多、易咯则使用紫苏子、白芥子等温化寒痰；咯痰伴有腹胀、纳呆等则用法半夏、陈皮、莱菔子等健脾消痰；喉间哮鸣有声，痰黏难咯，大便秘结等则使用槟郎、橘红、桑白皮、大黄等以破气涤痰通便。最终使壅于气道的痰液排出，咯痰渐少，气机通利，肺的宣发肃降正常，则患者咳嗽、喘息等症状也随之减轻。

3 善通腑气，肺肠同治

清·张志聪在《黄帝内经灵枢集注·卷五》云“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争……故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”。董国立教授在长期临床实践中发现很多COPD患者会有大便秘结不通的症状。因此董国立教授在治肺的同时兼顾大肠。针对大便干燥，秘结不通，善用大黄、瓜蒌仁等，通腑泄热，润肠通便；针对少气乏力，排便无力，善用黄芪、党参等以补气通便。下窍通则上窍利，不仅患者便秘症状缓解，咳嗽、喘憋症状也有所改善。

4 补虚扶正，固本培元

董国立教授认为COPD患者的本虚主要指肺脾肾3脏的虚衰，3脏互相影响，加重COPD的病情，因此在治疗COPD时注重调补肺脾肾。“脾为后天之本”，化生水谷之气，与肺中清气构成宗气；“肾为先天之本”，化生元气，宗气与元气构成人体一身正气。通过调补肺脾肾，调补人体正气，从而达到补虚扶正、固本培元的目的。这样就能够缓解COPD患者症状，减少其急性发作次数。董国立教授认为，治疗COPD必须恢复支气管功能，而不能经常采用扩张支气管的药物以平喘，因为长期扩张支气管，则支气管弹性消失，支气管正常“清除”和“防卫”功能减弱，痰越不能排除，喘越加深。所以必须遵照中医传统医学办法，恢复人体与自然界各种病毒和微生物进行抗争时固有的“防卫”能力，然后把陷入肺、脾、肾的病邪，用宣肺祛邪，结合“摄纳肾气”等办法宣透出来，以达到彻底根治。

董国立教授也从西医的角度解释了补虚扶正，固本培元的重要性。他认为扶正固本虽然不能够像接种卡介苗、天花疫苗那样是人体获得针对结核、天花的特异性免疫，但是能够提高人体的非特异性免疫，建立起一道防御屏障，抵御病原微生物对人体的侵袭，从而降低COPD患者感染的风险，减少急性发作次数。现代药理研究显示补益肺脾肾的药物党参、黄芪、白术、砂仁、山药、山茱萸肉等含有黄芪多糖、山药多糖、白术多糖等大量的多糖类物质，多糖类物质能够明显的增强免疫低下大鼠免疫器官指数、吞噬细胞和NK细胞的活性，从而增强大鼠的非特异性免疫功能［5］。针对痰多清稀、食少纳差、短气乏力等症状董老常用党参、黄芪、白术、砂仁来补肺健脾、益气化痰，杜绝生痰之源；针对呼多吸少、腰膝酸软、耳鸣等症状用山药、山萸肉等来补肾益气，缓解喘证。肺脾肾三脏同补，正气得复，“正气存内”则“邪不可干”。

5 病案举例

李某，男性，64岁。2012年10月30日初诊。主诉：间断咳喘20余年，加重1个月余。现症：咳嗽，喘息，憋气，动则尤甚，咽部堵塞感，咯黄白相间痰，质黏，不易出，口干，乏力，纳差，夜寐欠安，大便干，2 d 1行，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。胸片：1）胸廓为桶状，前后径增加，肋间隙变宽，肋骨呈水平位；2）肺纹理表现稀疏，肺野透亮度增加，肺容积增大。肺功能：FEV146.0%（舒张前），47.5%（舒张后）；FEV1%FVC 55.0%（舒张前），57.4%（舒张后）。提示：小气道阻塞性通气功能障碍，舒张试验（-）。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作。中医诊断：肺胀。证型：痰热壅肺。治法：清热化痰、宣肺平喘。药用麻黄6 g，杏仁12 g，金银花20 g，连翘15 g，牛蒡子12 g，前胡12 g，桔梗12 g，川贝母12 g，瓜蒌12 g，桑白皮12 g，法半夏10 g，木香10 g，沉香12 g，麦冬12 g，地骨皮15 g，芦根15 g，百合12 g，款冬花15 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。二诊：患者咳喘症状较前明显好转，咯少量白痰，乏力，偶有气短，口咽，心烦，纳差，二便调，舌红，苔薄腻，脉沉细略滑。去麻黄、金银花、连翘、牛蒡子加黄芪30g，北沙参30 g，白术12 g，茯苓12 g。每日1剂，水煎服，分2次温服。三诊：患者乏力、口干症状消失，劳累后偶有咳喘，偶有咯痰，纳寐可，二便调。舌淡红，胎薄，脉弦略滑。嘱患者停药，避风寒，慎起居，节饮食，调情志，忌劳累。随访半年，患者症状平稳，未见急性加重。

按：患者COPD病史20余年，就诊时咳喘，憋气，咯黄白相间痰，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑，属于COPD急性加重期，辨证为痰热壅肺证。董国立教授在风热气管炎汤的基础上进行加减，以麻黄、杏仁宣降肺气，止咳平喘；金银花、连翘、牛蒡子辛凉清热，针对表邪未解；前胡、桔梗、川贝母、瓜蒌、桑白皮、法半夏清热化痰，理气健脾；瓜蒌兼有润肠功效，缓解大便干症状；木香、沉香降气顺气，疏肝解郁；麦冬、地骨皮、芦根、百合滋阴润肺、清热除烦，缓解患者久病抑郁，心烦失眠的症状。二诊患者咳喘症状好转，仍有少量白痰，乏力、口咽干燥症状未解，舌红，苔薄腻，脉沉细略滑，属于疾病后期邪去正未复，为痰浊阻肺，气阴两虚证。故去麻黄、金银花、连翘、牛蒡子，加黄芪、北沙参、白术、茯苓益气养阴，固本培元。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）［J］.中国医学前沿杂志：电子版，2014，2（6）：67-80.

［2］ Nanshan Zhong，Chen Wang，Wanzhen Yao，et al.Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China A Large，Population-based Survey［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176（35）：753-760.

［3］ 彭磊，范毕辉，陆剑豪.COPD稳定方治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2014，3（23）：303-304，342.

［4］ 陈谨，何耀红，呼玮，等.老年慢性阻塞性肺疾病稳定期患者下呼吸道细菌定植与细胞免疫功能缺陷的关系研究［J］.中国全科医学，2014，10（17）：1124-1128.

［5］ 郑丽莉.生脉汤对大鼠非特异性免疫功能的影响［J］.内蒙古中医药，2013，32（16）：77-78.

R249.8

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1004-745X（2015）06-0996-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.020

2014-07-09）

科技部国家国际科技合作项目（2011DFA32750）；全国名老中医传承工作室董国立名中医工作室项目

△通信作者（电子邮箱：bdfumin@126.com）