王忠民主任医师运用澄源塞流法论治经血暴下经验*

2015-01-24罗晓庆王明闯指导王忠民

中国中医急症 2015年6期

关键词：经血瘀血贫血

罗晓庆王明闯指导王忠民

（1.天津市王忠民中医传承工作室，天津 300400；2.天津北辰北门医院，天津 300400）

·专家经验·

王忠民主任医师运用澄源塞流法论治经血暴下经验*

罗晓庆1，2王明闯1指导王忠民1

（1.天津市王忠民中医传承工作室，天津 300400；2.天津北辰北门医院，天津 300400）

经血暴下出血不止澄源塞流法名医经验王忠民

王忠民主任医师，硕士研究生导师，“第二批天津市中医传承工作室”导师，中国优生优育网主编，先后在专业学术期刊发表论文130余篇，研制出临床具有特殊疗效的方剂中14项获国家医药发明专利。在长期对妇科疾病的临床诊疗中，积累了丰富的研究经验，善于使用中西医结合方法治疗妇科疑难危急重症。兹将王老师运用澄源塞流法治疗经血暴下出血5周以上不止的经验报告如下。

1 经血暴下不止运用澄源塞流法的重要意义

出血时间超过5周、出血量偏多的经血暴下，特别是自身造血代偿功能差、体质弱的大龄患者，很容易出现危急的临床表现，需要格外重视。经血暴下常见于功能失调性子宫出血（功血）病变，功血是育龄期女性的常见病。40岁以上女性所发生的经血暴下，绝大多数见于无排卵性功血，临床症状重，易致中度乃至重度、极重度贫血，甚至危及患者生命［1］。经血暴下发生中、重度、极重度（中度贫血Hb 60～89 g/L，重度贫血Hb 30～59 g/L，极重度贫血Hb＜30 g/L）贫血后，很容易发生意外。其中重度贫血患者常伴有疲乏、困倦、心慌或心动过速、呼吸急促、头痛、头晕、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡、皮肤与黏膜苍白，个别患者会随时出现休克状态。快速止血，缓解临床症状，是治疗该病的关键［2］。

经血暴下属于中医学“崩漏”范畴。在治疗方面，古有“塞流、澄源、复旧”三法。有人认为塞流是第一位的，止血为本。而王老师认为澄源是首要之务，只有澄清出血之源，才能快速有效塞流，才能为复旧打下基础，无正确之澄源，塞流与复旧则无从谈起［1］。很显然，由于经血暴下的病因迥异，治法大相径庭，若见出血不止而不首先澄源而妄用诸炭塞流，对大部分患者延误病情无疑，甚至会使出血时间更加延长［3］。这种塞流之法即便偶尔出血减少，旋即出血不止，久之危害更甚。有人认为澄源是一种治法，如《丹溪心法》“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其流”并不十分正确。

王师认为，“澄源”应该是中医治疗经血暴下的应对措施，而经血暴下属于崩漏范畴，当然“澄源”也是治疗功血的基本原则，并非“清热凉血”的具体治疗方法，也不是单一的活血化瘀［4］。澄源，就应该弄清出血的原因是气虚（或脾虚）不能摄血、瘀血阻滞（或肝郁）不能生血，还是冲任不固（或肾虚）经乱无期……其临床证型，则常见脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、瘀血阻滞、血热不宁等类型，显然不能“中用清热凉血以澄其源”。不仅如此，从现代医学的观点来看，则应该弄清是子宫内膜过度增生、子宫内膜修复不佳、前列腺素作用异常、凝血和纤溶系统激活作用不良，还是子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体的结构与功能出现问题，这些情况不明确，显然会影响治疗效果，特别使中西医结合治疗经血暴下临床效果大打折扣。

因此，王师对澄源塞流法治疗经血暴下不止的理解，就是在临证时澄清出血不止之原因，进行对证塞流，达到控制子宫继续出血的目的。

2 经血暴下不止运用澄源的基本要点

对于经血暴下不止的治疗，最重要的就是快速止血，只有如此，才能尽快摆脱因贫血加重等所致的潜在危险。而实现快速止血的唯一正确方法，则是通过澄清日久出血之源，找出病因，以采取对证有效的治疗措施。

2.1 辨证力求精准，用药务必果断经血暴下不止，接诊时务必首先弄清持续出血之因，譬如要弄清有没有凝血障碍、血小板减少、血液疾病［5］、造血系统异常、全身性消耗性疾病等，不可只顾出血不管其余，顾此失彼不符合中医之整体观念，也是治病之大忌。用药前需要对患者病情有一个充分的了解，在澄清经血暴下不止的病因时，也要评估患者是否存在的各种危险因素，是否患有恶性疾病、慢性消耗性疾病、血液疾病等。血常规、妇科B超等检查、相关疾病的排除等不可或缺，对预防疾病发生恶变十分有益［6］。要尽可能弄清现代医学方面的诊断，基本分清持续出血之因是性激素分泌失调［7］、前列腺素分泌异常，还是凝血和纤溶系统激活异常，或子宫内膜螺旋小动脉异常。如斯，治疗处方则游刃有余，药中肯綮［8］。一旦诊断明确，查明持续出血原因，用药务必果断及时。需要注意的是，在用药期间要准确判断会不会出血加重，会不会发生失血性休克，需密切观察病情变化，必要时使用相关西药，防止意外发生［9］。出血严重者，必要时可考虑同时服用西药，一些性激素类药物运用得当效果明显，配合中药使用，调节内分泌系统优势明显［10］，具有快速控制持续出血的良好效果。

2.2 祛瘀清宫生新，瘀血消除血止经血暴下不止时，只要有瘀血指征，应注重祛瘀生新，相当于刮宫止血之法。离经之血阻塞，影响宫缩、影响血管收缩，难以及时止血。及时清除瘀血，运用澄源塞流去瘀生新之法［4］，经血暴下则止。运用活血化瘀之法止血，有医家常担心病情加重，经血暴下难以控制。唐容川认为“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄行而吐溢矣，故以去瘀为治血要法”。经血暴下也是如此，瘀血内阻则新血不生、出血不止。瘀血阻于经脉，血液难以正常通行，妄行外溢故血不止。如果见到经血暴下不止不辨别原因，直接运用炭类止血药物，一部分患者可能有效，但凡是有瘀血指征者，对止血均无裨益［11］。事实上，对于瘀血型经血暴下，活血化瘀之法不仅不会导致出血增加，反而可以大大加快止血时间，对快速纠正贫血，防止经血暴下再次发生，实现理想的复旧十分有效。对于判断经血暴下是不是需要活血化瘀，王老师总结出一整套行之有效的临证经验。经血暴下不止因于瘀血阻滞者，一般表现为出血颜色紫暗、血中瘀块、出血忽多忽少、小腹坠胀疼痛，舌质暗或暗红，脉沉细或细涩，上述的6个主证中，前4证但见一证即可确认［1］，即可运用活血化瘀止血之法。之外，B超检查子宫内膜厚度对运用活血化瘀之法具有重要参考意义，凡是子宫内膜超过10 mm且有瘀血指征者，不管出血时间长短，均可考虑使用活血化瘀之品。

2.3 阻止经血暴下，两步分别实施对于部分经血暴下不止者，单纯运用活血化瘀之法，往往难以彻底控制病情。特别对于虚实夹杂、瘀血与肝肾阴虚、脾气不足、冲任不固等脉证皆有的患者，要牢记“急则治其标、缓则治其本”的原则，可采取分两步实施治疗。当瘀血为出血不止主要矛盾时，应该果断采用活血化瘀之法，继而治其本。在临床上，王老师临危不惊，胆大心细，用药缜密。采用“两步走”的方式止血，在单纯用中药时，只要是瘀血内阻新血不生，瘀血不除出血难止者，即可先用2～3剂活血化瘀之品，诸如丹参、桃仁、红花、蒲黄、益母草、川牛膝、当归、三七、血竭等，以达到快速祛除瘀血之目的；出血减少、没有瘀血指征后，根据病情分别采用滋补肝肾、健脾益气、调理冲任，养血补血，以使患者尽快康复，药物诸如三七、血竭、阿胶、太子参、炒白芍、当归、熟地黄、炒杜仲、续断、枸杞子、桑葚子、山茱萸肉等，均可酌情选用。“两步走”的治疗关键在于第一步，一定要澄清出血之病因，凡是具有瘀血阻滞病机，就要果断、及时服用活血化瘀之品，用药越早，效果就会越好。缪仲淳云，血瘀导致出血 “宜行血不宜止血”，“血瘀宜通之”。临床一些曾经使用大量炭类止血药物而未见明显疗效者，但见瘀血指征，活血化瘀常常效如桴鼓。在运用活血化瘀之品时，倘若已经出现严重贫血，为防止出血过多，则可选用既有活血化瘀作用，又有止血补血效果的药物，比如三七粉，可适当加大剂量，用至5 g冲服。

3 经血暴下不止运用塞流法的用药技巧

简而言之，塞流就是止血。即便塞流不能完全控制继续出血，也要使出血减少，得以控制。这种控制经血暴下继续出血的方法，可有效控制临床症状，防止继续、大量出血导致疾病向危重方向发展。塞流既是治疗疾病的目的，也是治疗的手段，但这种手段并非单一的用炭类药物止血。

3.1 有效止血防脱，谨防血涸气竭确保生命指征，加强固摄能力，防止出血脱证是治疗出血性疾病的关键，也是治疗经血暴下不止的关键。叶天士指出“留得一分自家之血，即减少一分上升之火”。唐容川治疗血症，也是主张见血治血，治而使止作为首选方案。大量失血之际，不可仓促行事，止血尽管是治疗目标，但止血的手段并非一味固涩，并非单一的用炭类药物止血，而是包括所有的能够使出血终止的方法，使用炭类止血仅仅是止血方法中的一种。临证务必于危急之中知晓病因病机，分清寒热虚实，或清而止之，或补而止之，或消而止之，掌握据证遣药之准则，力求辨证施治万无一失。经血暴下若出血时间长久，特别大量出血时，容易发生严重贫血，甚至形成脱证。这种情况下塞流，旨在保存气血，留住生机的基础。血去过多，气随血脱，易形成血涸气竭，则危殆立至，止血、生血、补血均可赢得生机，均与塞其流同工异曲。日久出血，属火热实证者少之又少，而阴血耗损则生虚热，阴血不得安宁，此时滋阴养血即可平之，佐以酸甘化阴，也可有效发挥塞流作用。明代赵献可云“盖有形之血不能速生，无形之气所当急固，无形自能生有形也”。王师在出血量大而有血脱危险时，常常选用枸杞子、桑葚、旱莲草、女贞子、生地黄炭、地骨皮、茜草、炒白芍、玄参、麦冬、太子参、阿胶（烊化）、海螵蛸、乌梅等，只要没有瘀血指征，即可放心投用。

3.2 贫血严重血脱，协调脏腑固本经血暴下虽源于胞宫，但病机复杂，与脏腑、冲任等无不相关。肾主封藏，脾主统血，肝主藏血，而冲任之本在肾，故塞流之法理应包括滋补肝肾，并根据其病因病机，佐以健脾、疏肝和调理气血阴阳，促使月经周期恢复正常。特别是年龄较大、体质虚弱之经血暴下不止者，整个治疗过程均需顾及各脏腑功能，以治病求本。经血暴下日久不止，与内分泌失调、阴阳失调、脏腑功能失调等因素有内在联系。止血塞流过程中，应根据不同证型佐以益肾、舒肝、健脾、调理冲任与气血等，注重整体观念。一旦因经血暴下致中重度贫血，应着重升高血红蛋白，尽快塞流，以固本调经。同时，还要明辨寒、热、虚、实，无排卵功血虽然以肾虚、血瘀最为常见，但兼见阴虚发热、气虚不固、气耗阳虚者时常有之，临证需谨慎辨别，以防顾此失彼［1］。经血暴下失血过多，塞流固然重要，而协调脏腑功能，实现固本之法，在某种意义上更为重要，因为这种方法常常是保证塞流成功的基础，也是防止发生意外的保证。在贫血严重有血脱危险之时，王老师常用太子参、三七粉、血竭、蒲黄、茜草、旱莲草、贯众炭、卷柏炭等为主，根据不同情况进行加减。太子参养阴益气，有防脱之功；三七活血、止血、补血；血竭、蒲黄活血散瘀止血；茜草止血、化瘀、凉血；旱莲草养阴补肾，凉血止血；贯众炭善止经血暴下、有促进子宫收缩作用；卷柏炭化瘀止血，塞流不留瘀。在临证时，但见气虚脉证，增炙黄芪、升麻；兼见肝郁证候，加炒栀子、炒枳壳；伴有肾虚指征，配山茱萸肉、鹿角胶；冲任不固者，添海螵蛸、杜仲炭、炒川断。

3.3 注重补肾填精，促进内膜修复经血暴下出血日久，患者发生中重度贫血就诊时，多已经过治疗，或自服过相关药物，一般情况下多是止血之品。有医者倾向于立即用大量的炭类中药或西药止血剂，以期尽快控制出血。但由于不辨明病因，效果不够理想，出血常常会时多时少，缠绵不愈。王师认为，经血暴下越是病情紧急，就越要弄清病因病机，越要准确用药，必要时要结合现代医学诊断，观察子宫内膜的厚度，检验激素水平的高低，分清持续出血的原因，这对快速止血具有至关重要的作用。现代医学研究证实，无排卵性功血除体内雌激素水平波动外，子宫内膜局部改变对出血影响更大。子宫局部的生长因子、血管活性物质、细胞外基质和性激素受体，腺上皮细胞凋亡等改变，与功血的发生发展有着密切的内在联系［1］，在分析病因时不可不知。下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能失常导致无排卵，致使子宫内膜长期受雌激素作用，而失去孕激素制约，子宫内膜得不到及时修复而发生不规则脱落、持续出血［2］。王师认为，这种情况运用补肾促进排卵，使雌激素与孕激素水平达到相对平衡，使子宫内膜得到正常修复，对控制持续出血具有良好作用［1］。王老师常以具有调节卵巢功能的女性宝胶囊配方［12］加减治疗，药用枸杞子、淫羊藿、当归、黄芪、香附、刺五加、菟丝子、龙眼肉、巴戟天、马鹿茸、生地黄等，排卵周期复常，子宫内膜修复，出血自止。

4 经血暴下不止运用塞流法病案举例

患者，女性，已婚，43岁，教师，2013年5月17日初诊。子宫不规则出血39 d，量偏多，在某院就诊时血红蛋白（Hb）59 g/L，B超检查子宫、附件查未见明显异常，子宫内膜11 mm，医生建议住院输血，刮宫。后经熟人介绍至王师处。证见阴道出血不止，色略暗，时多时少，有时有块，小腹下坠，有时出血接近月经量，伴头晕心悸，腰膝痠软，四肢乏力，舌质淡，苔薄白，脉细略数。检验出凝血时间正常，血小板正常，Hb 58 g/L，心电图未见异常。患者来诊前曾用中西药止血未果。证属瘀血阻遏经脉，血不归经引发出血。治宜化瘀生新，清宫止血。采取两步走方式，处方：太子参30 g，益母草30 g，当归15 g，丹参18 g，桃仁12 g，川芎12 g，蒲黄12 g（包煎），三七粉5 g（冲服），川牛膝30 g。3剂。服药前2剂出血量略增，之后渐少，色转淡，无块。处方随证调整为：太子参30 g，三七粉4 g（冲服），蒲黄9 g（包煎），阿胶12 g（烊化），茜草15 g，枸杞子30 g，桑葚子30 g，制首乌30 g，当归15 g，炒白芍15 g，炒川断15 g，炒杜仲15 g。再进5剂，出血停止。之后以上方三七粉改为3 g，去蒲黄、茜草，加山茱萸肉12 g，熟地黄30 g，先后服用28剂，之间未发生出血。复查血常规，Hb 87 g/L，B超检查提示子宫内膜厚度10 mm，上述主症基本消失，无明显不适。根据月经周期与病情，促使月经正常来潮，中药处方调整为：太子参30 g，炙黄芪30 g，制何首乌18 g，当归12 g，川芎10 g，熟地黄15 g，炒白芍15 g，桃仁10 g，红花10g，制香附12 g，乌药12 g，泽兰12 g。7剂，每日1剂。服至5剂时月经来潮，量一般，色鲜红，无明显腹痛。之后加减处方调经治疗为主，月经7 d净，再续药调理4周，月经周期大致正常，随访半年经血暴下未见复发。

按：该患者子宫出血时间较长，前医用中西药止血效果不显，出血颜色略暗，且有时有块，小腹下坠，子宫内膜偏厚，曾用止血剂无效，说明与瘀血阻滞有关，故用祛瘀法止血奏效。《圣济总录》曰：经血暴下“若冲任气虚，则经血不能制约，故令暴下，乃至数升”。本例第一步瘀血祛除，第二步则应治本为主，止血同时补肾益气，调理冲任，旨在标本兼顾，故获良效。吾师治疗该类经血暴下，特别注重审症求因，首先澄清病源，力求药证相符，效如桴鼓。

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［3］王忠民，刘茜.澄源塞流法治疗人流术后出血33例［J］.上海中医药杂志，1987，21（4）：24.

［4］王忠民，刘茜.祛瘀生新法治疗人流术后腹痛42例报告［J］.天津中医药，1987，4（1）：22-23.

［5］刘茜.王忠民辨治血小板性崩漏的经验［J］.辽宁中医杂志，1994，21（4）：179-180.

［6］王天，王明闯，王忠民.王忠民澄源塞流快速控制无排卵性功能失调性子宫出血经验［J］.上海中医药杂志，2015，49（3）：17-18.

［7］王忠民，刘茜著.雌激素奥秘［M］.北京：人民卫生出版社，2014：109.

［8］王忠民.化瘀补肾治疗无排卵性功血临床观察［J］.山东中医杂志，2001，20（3）：150-151.

［9］王忠民.中西医结合治疗无排卵性功血96例［J］.辽宁中医杂志，2001，28（1）：39-40.

［10］王忠民，刘茜著.哺乳新学问［M］.天津：天津科学技术出版社，2014：204.

［11］王忠民.活血化瘀法在疑难杂证中的运用［J］.中医杂志，1990，31（9）：7-8.

［12］王忠民，王明闯，张菲菲.中西医结合治疗卵巢早衰的临床观察［J］.世界中西医结合杂志，2013，8（8）：818-821.