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牟重临老中医从痰论治肺系疾病的临床经验*

2015-01-24鲍建敏指导牟重临

中国中医急症 2015年6期
关键词:肺系痰饮论治

鲍建敏 指导 牟重临

(浙江省台州市第一人民医院,浙江 台州 318020)

·专家经验·

牟重临老中医从痰论治肺系疾病的临床经验*

鲍建敏 指导 牟重临

(浙江省台州市第一人民医院,浙江 台州 318020)

肺系病 痰证 肺心病 哮喘 肺炎

从肺系疾病的发生与表现特点来看,多数病变离不开“痰”。肺为水之上源,肺与水液代谢有密切关系,肺脏病变容易引起水液代谢障碍,形成痰饮停滞,发生肺部各种病变。笔者师从浙江省名中医牟重临老师多年,牟师认为痰证不仅贯穿于有些肺系疾病的发生变化过程,也表现于肺系疾病的发展变化的不同阶段。现将牟师对临床常见的肺心病、支气管炎、哮喘、肺炎等疾病从痰论治的方法总结如下。

1 从支饮论治肺心病

慢性肺原性心脏病患者由于阳气虚弱,易为外邪侵袭,外邪引动伏饮,出现表里同病;进而外邪化热壅肺,升降失司,炼饮成痰,表现虚实夹杂,寒热互见,病变波及数脏,标本俱急,治疗每须标本并举,温清兼施。牟师认为,《金匮·痰饮咳嗽病》篇言“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧……木防己汤主之”所描述的征象与本病发生颇似。治方仅防已、人参、石膏、桂枝4味,然融通阳利水、清热益气为一炉,变通灵活,立法严谨,为标本兼顾,攻补并进,寒热同用之良法。肺心病发作大都见痰饮内停,水瘀壅塞而致呼吸急迫,故治以涤痰逐饮,通畅呼吸道,改善肺之呼吸功能至为重要。牟师常用加味木防已汤治疗本病获得良效,基本方:木防已、生石膏、生晒参、桂枝、茯苓、薏苡仁、法半夏、葶苈子、莱菔子。方中石膏与薏苡仁共捣,以增强清热降逆逐饮之功;茯苓祛水逐饮宁心;葶苈子涤痰肃肺,且能强心;莱菔子降痰下气,又可消除人参壅气之弊,两者相行而不悖,并无降低药效之嫌;法半夏祛痰下气力雄,且能安神镇静。加味木防己汤对慢性肺心病急性发作属气虚热郁、饮停痰盛者,确有良效。然本病病机变化复杂,往往越至危重阶段,阳气愈虚,而痰水热瘀之标象愈急,救急拯危,治疗当着重于除痰祛水、清热逐瘀,往往标证一解,阳气随之而复。临床观察本方药具有强心、利尿,改善循环,通畅呼吸道等作用。

病例1:周某,男性,63岁,初诊日期为2011年1月26日。咳嗽气喘7 d。患者有慢性咳喘史10余年,每遇天寒或劳累则增剧,近几年来症状加重,伴见心悸,足肿。1周前因外感而发热气喘,咳吐痰涎质稠,逐渐加重,夜难平卧。诊其面浮倦怠,唇色青紫,上腹胀闷,食欲不振,肢凉足肿,大便干结,尿少口渴,舌红苔薄腻,脉弦细数。体温37.6℃,查血常规示:白细胞10.6×109/L,中性78%。X线提示:肺气肿,右心影扩大。诊断为肺心病急发,证属气虚痰停,邪热阻肺,拟《金匮要略》法。处方:防已10 g,桂枝10 g,葶苈子10 g,法半夏10 g,生石膏、薏苡仁各30 g(共捣),生晒参8 g,茯苓20 g,黄芩10 g,石韦15 g,陈皮5 g,甘草5 g。服5剂后,热清,气喘痰咳均减。上方去陈皮、石韦,加麦冬10 g,五味子6 g。2周后症状基本控制,以上方加减调治月余,恢复正常。

2 从痰饮论治支气管炎

支气管炎主要表现为咳嗽,其成因比较复杂,由痰饮所致者较为常见。有些表现咳嗽反复不已,常与痰浊内停有关,故言“无痰不成嗽”。牟师认为临床有许多支气管炎虽未见痰涎咳出,但有痰饮内蓄症象,如《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇“咳逆倚喘,是为痰饮所致”。临床所见喘不得卧,动则气喘,常与痰饮内停有关。治疗痰饮咳嗽,须先明白痰饮有无形与有形之不同。中医所谓的“痰饮”病,大都属于无形之痰饮。所以对痰饮必须从证候表现的特点及本质上去认识,不可拘泥“有形”之痰的表象。病痰饮者多见口不渴,纳呆恶心,咳声重浊,动则气喘,入夜痰鸣,呕吐痰涎,夜寐不宁,舌淡苔腻,脉弦滑等。有些患者素脾胃虚弱,脾失健运,湿停成痰,上贮于肺,若为外邪引动,痰浊阻肺,引发咳嗽。有些咳嗽起始,表现邪热壅肺,治疗叠用抗生素,或过用苦寒清凉之剂,损伤脾肺阳气,至水液不化,酿痰内伏,致咳嗽缠延不愈。如痰浊不除,则咳嗽难愈。本病的急性期,急则治其标,有表证者可用小青龙加石膏汤,表证已除可使用二陈汤、苓桂术甘汤,待症状控制后,转以扶脾运中,祛痰化饮,以六君子汤合导痰汤加减。本病痰证有寒痰、热痰不同,如痰声辘辘、痰液清稀多为寒痰,用细辛、干姜合三子养亲汤;咳痰不爽、痰稠口渴多为热痰,加浙贝母、天竺黄合用小陷胸汤。

病例2:郑某,男性,58岁,初诊日期为2010年11月23日。咳嗽时发时休6个月,近5 d由于汗出受凉,咳嗽频作,肺部CT提示:支气管炎。用过多种抗生素效果不佳。诊患者咳声重浊,入夜有痰鸣声,恶心纳呆,大便溏薄,口渴不欲饮,舌苔薄白腻,脉小滑数。患者有皮肤过敏史。此属痰饮咳嗽,治以二陈汤合苓桂术甘汤。处方:白术15 g,茯苓20 g,桂枝10 g,白前10 g,干姜5 g,法半夏10 g,化橘红6 g,佛耳草15 g,乌梅10 g,旋覆花10 g,炙甘草6 g。服5剂后咳嗽明显减轻,纳食增加。于上方去旋覆花,加入党参10 g,再服用1周而愈。1个月后因劳作,咳嗽反复,再拟上方治疗获愈,追访半年无恙。

3 从伏痰论治哮喘

哮喘的病机特点是“痰”,故常说“无痰不作哮”。本病多与患者素体脾肺气虚、痰饮内伏有关。《症因脉治·哮病论》言“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之症作矣”。有些患者病情反复大都与其体质过敏有关,这些病候多数存在宿痰内伏,留着不祛,容易受诱因引发。本病临床表现咳嗽喘促,喉头哮鸣,痰多咳吐不畅,胸闷便结,纳食不振,夜寐不宁,舌苔厚腻,脉滑者多为内有伏痰。本病的急性发作期,是由内伏“痰饮”为外因所引发,治疗须重视化痰逐饮,急则治其标,以止咳平喘、宣肺化痰为主。在祛痰用药上,牟师强调要分辨寒热,属热者用麻杏石甘汤合小陷胸汤加减,属寒者用小青龙汤合三子养亲汤加减,表虚者用桂枝加杏朴汤合二陈汤。待症状控制,则从本而治,杜绝生痰之源。着重于在扶脾运中,祛痰化饮,以根除伏痰,用六君子汤合苓桂术甘汤治疗;若肺卫不固者,合玉屏风散。肺为“娇脏”,祛痰药性燥,过用易伤肺阴,用药要注意,勿使太过。

病例3:胡某,女性,16岁,初诊日期:2013年10月28日。咳嗽气喘痰多8 d,入夜加剧。患者于8 d前食海鲜品后,当夜气喘痰鸣。连续使用西药5 d效果不佳,有过敏性哮喘史。刻诊患者面苍,怕冷汗出,咳吐白痰清稀,纳呆便溏,舌苔薄、白腻,脉小滑。听诊闻及两肺哮鸣声。此证属脾阳不足,痰浊内阻,方用桂枝加厚朴杏子汤合二陈汤加减:桂枝8 g,炒白芍10 g,制半夏10 g,化橘红6 g,杏仁10 g,厚朴8 g,茯苓20 g,炙甘草5 g,佛耳草10 g,生姜3片,红枣5枚。每日1剂。服5剂喘平,痰减食进,皮肤发痒。再以上方去厚朴,加薏苡仁30 g,防风6 g,服用1周诸症消失。

4 从热痰论治肺炎

肺炎表现发热,咳嗽,胸痛或伴气喘,吐铁锈色痰,一般发病较急,牟师认为从病机上分析,肺炎以热证夹痰居多。其大都起于外感,肺居上焦,主皮毛,故六淫之邪外伤人体,首先犯肺,外邪壅肺最易化热,邪热蕴肺,灼液成痰,痰热互结,不象表证一二剂可解。治疗肺炎,单纯宣肺清热效果常不佳,必须配合肃肺化痰。临床所见肺炎表现以热证居多,用药大都偏重于清凉,但过用苦寒之味易伤阳气,更至痰液不化,反加重咳喘症状,特别是体胖多湿患者,更应注意。有些肺炎反复使用抗菌素无效,临床多表现为咳嗽多痰,气喘痰鸣,咳痰不爽,胸闷纳呆,苔腻脉滑,更重视消痰。临床治疗肺炎一般以清热,祛痰,定喘为主,清热祛痰为其主要治法。特别是小儿肺炎及病程反复的肺炎,往往与热痰郁滞有关。治疗常用麻黄、苦杏仁、制半夏、茯苓、橘红、葶苈子、桑白皮、黄芩、制胆南星、前胡、甘草等药。加减:痰多黄稠加浙贝母、天竺黄;喉头痰鸣加射干、僵蚕;口干舌红加北沙参、麦冬;大便干结加瓜蒌实、莱菔子。

病例4:金某,男性,31岁,2013年12月17日初诊。发热咳嗽7 d,入夜喉头痰鸣,门诊予抗生素治疗症状改善不明显,胸部CT提示右下肺炎。住院治疗1周后,体温少退,但仍有反复,咳嗽频频,喉头痰鸣,故转牟师会诊。诊见:患者咳嗽多痰,纳食不振,夜寐不宁,腹胀便结,烦躁作呕,下午低热,体温37.7~38.2℃,舌红、苔薄白腻,脉小滑数。证属痰浊阻滞、肺胃不和。处方:炙麻黄6 g,杏仁10 g,地骨皮20 g,桑白皮20 g,葶苈子10 g,制半夏10 g,茯苓20 g,前胡10 g,黄芩15 g,制胆南星10 g,化橘红6 g,甘草5 g。每天1剂,水煎服。3剂后即热除便通,痰咳大减,纳食欠佳。继以上方去桑白皮、地骨皮,加焦三仙各15 g善后。3 d后症除而出院,随访半月无恙。

5 总 结

肺的功能,主宣发肃降,通调水道。“肺主行水”,“肺为水之上源”。肺为娇脏,一旦受邪易发生水液代谢障碍,酿液成痰,阻郁于肺,导致肺部各种病变。牟师认为临床所见许多肺系疾病在发展变化过程中,表现出痰饮壅肺的证候,除了上述几种疾病,还有如矽肺、胸膜炎、肺气肿、肺脓疡等。此类病症变化过程均可出现痰证,临床可从痰论治,或在辨证用方中配合祛痰药,能够增加效果。中医治疗疾病强调辨证,对肺部痰证的治疗,首先辨别寒热。热痰表现:咯痰不爽,痰稠口渴,面赤气粗,舌红苔黄,多见于阴虚体质。寒痰表现痰声辘辘、痰液清稀,面苍怕冷,恶心便溏,舌淡苔白,多发于阳虚体质。此外,治疗痰证方药,不仅在于消除痰饮病变,而且现代药理研究表明,祛痰的方药还能够调节机体的消化、呼吸、神经及心脑血管功能等失调,可见治疗痰证的作用是对整体调节所产生的效果。

牟师强调痰证的形成与脏腑功能失调、水液代谢失常有关,所以治疗痰证不可单纯使用祛痰法。中医谓“见痰休治痰,见血休治血”,意思是治病,不要只顾表象,要先审明发生病机,从调理脏腑功能和气血津液的代谢入手,求本而治。中医治疗痰证要追溯形成的本源,明代李中梓谓 “脾为生痰之源”(《医宗必读·痰饮》),痰证的成因,大都与脾虚失运,水湿停聚有关。所以治痰之源,先理脾胃。单纯治疗痰,解决标证仅是权宜之计,从健脾化湿入手,才能杜绝生痰之源。有些病情久长,还须补肾温阳,补火生土,以促进脾运的恢复。所以临床治疗痰证,除了调节气机,还须重视调节肺、脾、肾等脏腑功能。综观牟师论治肺系疾病的经验特色,由于痰证的表现较为复杂,临床不仅要审症求因,还须处理好标本缓急及兼夹症候,才能获得满意疗效。

R249.8

A

1004-745X(2015)06-0999-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.021

2015-02-25)

浙江省名老中医专家传承工作室基金资助项目(GZS2012043)

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