王自平教授运用桂枝茯苓丸加减治疗妇科病症经验*

2015-01-24露红

中医研究 2015年8期

关键词：皂角刺莪术舌质

露红

(河南中医学院第三附属医院，河南郑州 450008)

王自平教授运用桂枝茯苓丸加减治疗妇科病症经验*

露红

(河南中医学院第三附属医院，河南郑州 450008)

桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，具有活血化瘀、缓消癥块的功效。本文介绍王自平教授运用桂枝茯苓丸加减治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管阻塞性不孕、多囊卵巢综合征等妇科癥瘕积聚疑难病症的经验。

桂枝茯苓丸/治疗应用；子宫肌瘤/中医药疗法；卵巢囊肿/中医药疗法；输卵管阻塞性不孕/中医药疗法；多囊卵巢综合征/中医药疗法

桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》，原治妇人有瘀血在胞宫，致妊娠胎动不安，腹痛漏下之证。因其有缓消癥块之效，王自平教授师其法而不泥古，在临床应用中，加减化裁，灵活运用，治疗妇科病症中的瘀血癥瘕积聚等诸多疑难杂症，取得较好的临床疗效，现介绍如下，供同道参考。

1 子宫肌瘤

中医称为“石瘕”，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，生育期妇女发病率高达20%以上，近几年发病率还在呈上升趋势，而且越来越年轻化。早期多无自觉症状，经超声检查可发现和诊断。临床表现为月经改变，周期缩短，月经量增多，经期延长或不规则阴道出血等，常自觉腹部胀大，下腹正中可扪及块物，质地坚硬，形态不规则，白带增多，下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重，严重者可出现压迫症状，出现尿频、排尿障碍、尿潴留等，治当活血化瘀、理气行滞、消癥散结。

病案举例：患者，女，36岁，2007年4月21日初诊。主诉:月经量多、经期延长半年。现病史：半年来月经量多，每次月经提前数天，经行7～9 d方才干净，行经前几天颜色黯，有血块。面色萎黄，平时有头晕、心慌、乏力、腰酸等不适，带下不多，大便干，就诊时月经第5d，量已少，有小血块。舌质暗红，舌苔薄白，脉沉涩。超声检查：子宫多发肌瘤，最大者13mm×11mm。西医诊断：子宫肌瘤。中医诊断：月经过多、癥瘕，证属瘀阻胞宫，血不归经。治以活血化瘀，软坚散结，兼以补肾固冲。以桂枝茯苓丸加味治疗。处方：桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，三棱10 g，莪术10 g，刘寄奴15 g，丹参20 g，藕节炭30 g，茜草10 g，乌贼骨15 g，川断30 g，杜仲15 g，甘草5 g。6剂，水煎服，1d 1剂。2007年4月28日二诊：述服上药3剂后月经停止，腰酸、乏力等减轻，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。继上方去藕节炭、茜草、乌贼骨，加党参15 g，金银花20 g，何首乌15 g。10剂, 1 d 1剂。2007年5月19日三诊：服药后无明显不适，大便不干，月经较上次提前2 d来潮，现在月经第6 d，量已不多，偶有腰酸、腹胀，舌质淡，舌苔薄白，脉细。上方加乌药10 g，加强消癥之力，20剂，嘱月经干净3 d开始服用。2007年6月23日四诊：就诊时月经已过，行经持续7 d，量中等，无其它不适，仍以上方为主，稍作调整，连续服用3个月后随访，月经量和行经时间正常，肌瘤消失。

按患者子宫肌瘤多发，为气血瘀结，滞于胞宫冲任，积结日久而成。瘀血阻碍气机，血失统摄，新血不得归经，则经行量多，淋漓难净。面色萎黄、头晕、心慌、腰酸等均为气血亏虚、失于濡养而致。舌质暗红，脉涩为气滞血瘀之征。方中桂枝温经通阳，促血脉运行而散瘀。赤芍、丹皮、桃仁活血化瘀消癥。茯苓健脾益气，与桂枝同用，通阳开结。穿山甲破瘀行滞。三棱、莪术、皂角刺、刘寄奴、丹参活血祛瘀。党参益气健脾，以免用药日久，伤及正气。瘀血内结，久多化热，故活血化瘀的同时，用金银花清热解毒。全方共奏活血化瘀、软坚散结之功，达到扶正祛邪、攻补兼施的目的。现代药理研究表明，桂枝茯苓丸通过改善血液循环，能调节子宫平滑肌的收缩功能，促进蜕膜、瘀血及残留组织安全排出，促进包块的消散和吸收而起到调经止血止痛、消积化癥的作用。

2 卵巢囊肿

卵巢囊肿多属于祖国医学癥、积的研究范畴，是临床常见的妇科杂病之一。本病主要是由于脏腑失调，气血失和，或因新产、经行不慎、伤于风冷或情志内伤所致。患者常自恃年轻体壮，经期贪凉饮冷，因而寒邪乘虚而入，致气血凝滞，经血不得排出体外，滞于胞中，日久必在腹中形成癥积。同时，离经之血又会阻碍气血的正常运行，不通则痛，所以患者的一般临床表现为少腹疼痛，多数为单侧，偶有双侧。久病多虚多瘀，故疼痛性质为隐隐作疼，时作时止，时轻时重，劳累和受凉后加重。大多数病人无特殊病史，常偶然发现。一般实验室检查无异常，通过超声检查方可发现。治当行气活血，化痰利湿，破瘀消癥。

病案举例：患者，女，26岁，2003年7月3日初诊。主诉：左下腹疼痛1周。现病史:来月经时外出游玩，月经干净2 d开始下腹疼痛，时轻时重，腰酸疼，白带量多，发黄，有异味。平时月经周期基本正常，经量偏少，饮食、大小便无异常，舌尖红，舌苔白腻，脉象沉细。B超检查：子宫大小正常，左侧卵巢囊肿(46mm×37mm)，盆腔积液少量。西医诊断：卵巢囊肿。中医诊断：癥瘕，证属气滞血瘀，胞脉痹阻。治以理气活血，通阳利水，消癥散结。以桂枝茯苓丸加味治疗。处方：桂枝15 g，茯苓20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，三棱10 g，莪术10 g，刘寄奴15 g，鸡血藤25 g，香附15 g，乌药10 g，金银花20 g，败酱草25 g，薏苡仁25 g，车前子25 g(包煎),泽泻12 g，15剂，水煎服，1 d 1剂。2003年7月20日二诊：服上药后腰酸疼减轻，白带量多有所改善，月经后错5 d未至，上方去牡丹皮、金银花、败酱草、薏苡仁，加当归15 g，红花10 g，丹参20 g，6剂，每日1剂。2003年7月29日三诊;述服上药月经来潮，量可，颜色正常，现在已经干净。近几日感觉胃脘部胀闷不舒，纳食减少，大小便正常，舌质红，舌苔薄白，脉细。复查B超显示：左侧卵巢囊肿缩减至33 mm×25 mm,盆腔积液消失。上方去当归、红花、香附，加陈皮10 g，砂仁6 g(后下)，炒枳壳15 g，20剂，水煎服，1 d 1剂。2003年8月22日四诊：服药后纳食正常，无明显不适，舌质红，舌苔薄白，脉沉细。仍以温阳利水、破瘀消癥为法。处方：桂枝15 g，茯苓20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，丹参20 g，乌药10 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，三棱10 g，莪术10 g，鸡血藤25 g，刘寄奴15 g，车前子30 g(布包煎)，泽泻12 g，薏苡仁25 g，败酱草25 g，金银花25 g，山药30 g，20剂，水煎服，1 d 1剂。2003年9月15日五诊：来诊时月经已过，量、色均正常，B超检查显示卵巢囊肿已经消失。嘱服中成药桂枝茯苓丸2个月，巩固疗效。

按患者下腹疼痛，中医多责之于气滞、血瘀、痰湿，或气虚、血虚等，影响气血流通，经脉失养而出现滞而作痛或不荣作痛。盆腔积液、白带量多、舌苔白腻，为下焦湿热瘀结所致。方中桂枝茯苓丸活血化瘀、软坚散结、缓消癥块。对于瘀血凝滞、包块形成者，丹参、穿山甲、皂角刺、三棱、莪术、刘寄奴有较好的消积化癥作用。乌药理气行滞止痛，车前子、泽泻、薏苡仁淡渗利湿降浊，金银花、败酱草清热解毒消炎，山药健脾益气补肾。全方祛瘀散结、化痰利湿。由于卵巢囊肿多为痰湿积聚，所以加大桂枝、茯苓用量以加强通阳、健脾、利湿功效，一般桂枝可用到12～15 g，茯苓可用到30～60 g。

3 输卵管阻塞性不孕

因输卵管阻塞或输卵管通而不畅导致不孕占女性不孕因素的三分之一。多因盆腔慢性炎症导致输卵管粘连、积水、僵硬、扭曲或闭塞，使输卵管丧失输送精子、卵子和受精卵的功能，或壶腹部扭曲造成精卵结合障碍而致。常伴有慢性盆腔炎的症状和月经改变，如下腹坠胀疼痛及腰骶部酸疼，常在劳累、性交后加剧，在子宫一侧或两侧可触到呈条索状增粗输卵管或囊性肿物，并有轻度压痛，月经量增多或月经失调。输卵管粘连阻塞严重者可发生异位妊娠。治当清热利湿，化瘀散结，益肾助孕。

病案举例：患者，女，35岁，2008年11月15日初诊。主诉：2年未避孕不孕。现病史：患者已育有1女，现已6岁，曾于产后半年和2年时意外怀孕做过两次人流，2年前欲生2胎，却一直不能受孕。平素月经规律，周期28 d，量偏少，行经腹痛，有血块，白带多，时有腰痛。舌质淡红，舌苔薄黄，脉细。曾用B超监测排卵情况正常。子宫输卵管造影检查显示：子宫大小形态正常，双侧输卵管炎，右侧输卵管积水、不通；左侧输卵管走形迂曲、上举、通而不畅。男方精液常规正常。西医诊断：输卵管阻塞性不孕。中医诊断：癥瘕、不孕，证属湿热瘀阻，胞络不通。治以清热利湿，化瘀通络，益肾助孕。处方：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，穿山甲10 g，皂刺25 g，红花12 g，刘寄奴15 g，丹参20 g，车前子30 g，泽泻10 g，薏苡仁25 g，金银花25 g，蒲公英25 g,败酱草25 g，柴胡15 g，香附15 g，乌药10 g，杜仲15 g，菟丝子20 g，樟脑3 g(外用)，15剂，1 d 1剂。药渣趁热加入樟脑拌匀，装布袋热敷下腹半小时。嘱病人服药期间避孕。2008年12月3日二诊：服药后腰痛好转，大便稍稀，每日两次，别无不适，上方加炒白术15 g，山药30 g。20剂。2008年12月26日三诊：诉服药后大便可，白带量减少。效不更方，连续服用3个月。药服完后去外地出差，未再继续服用和检查。后怀孕40 d，因腹痛、阴道少量出血来诊，与寿胎丸加减保胎治疗。

按患者两次人流是造成盆腔慢性炎症致使输卵管积水、阻塞的病因，此属湿瘀互结。月经量偏少、行经腹痛、血块是气滞血瘀、经脉不能畅行所致。白带量多属脾虚湿热下注。腰痛、舌质淡红、脉细是肾虚之征。方中桂枝茯苓丸活血祛瘀，穿山甲、皂角刺、红花、刘寄奴、丹参能加强化瘀散结的功效。柴胡、香附、乌药疏肝理气行滞，车前子、泽泻、薏苡仁利水除湿消肿，金银花、蒲公英、败酱草清热解毒消炎，杜仲、菟丝子、山药健脾补肾调经助孕。根据临床资料分析，肝经症状改善后妊娠率可随之上升，说明肝经郁滞与输卵管阻塞性不孕的形成关系密切。该病例辨证准确，用药恰当，药证相符，故临床疗效满意。

4 多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征是以稀发排卵或无排卵、高雄性激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱病，是妇科常见病。本病的发生原因尚未完全明了。中医无多囊卵巢综合征病名，但根据其临床表现，以中医辨证与辨病结合的方法进行治疗，临床效果较好。此病多表现为一组症候群：月经稀发、月经量少渐至闭经或月经量多，或崩漏与闭经相间，多毛，常以乳头旁、阴部、腋下、口角上唇为主，或婚久不孕、自然流产、肥胖、油脂性皮肤及痤疮。B超检查显示子宫大小正常，双侧卵巢均匀性增大，内部回声不均，见多个小卵泡，性激素测定血清LH/FSH>2-3，雄性激素增高等。治当理气活血、祛瘀通经、健脾补肾、调经助孕。

病案举例：患者，女，27岁，2005年10月9日初诊。主诉：月经后错13 a，不孕1 a半。现病史：自14岁来月经即不正常，经常后错，50～60 d 1行，往往需服黄体酮方可来潮，经量偏少，颜色暗淡质稀。现在结婚1年半未孕。平素白带量多，腰酸困，易疲劳，形体稍胖，面部痤疮，冬天手足不温。睡眠不好，经前乳房胀痛。舌质淡，苔薄白，脉沉细。B超显示:子宫内膜8 mm，双侧卵巢增大，多囊样变。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经后期、不孕，证属肾虚血瘀。治以活血化瘀、健脾补肾、调经助孕。处方：桂枝10 g，茯苓20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，丹皮12 g，三棱10 g，莪术10 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，丹参20 g，菟丝子20 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，香附15 g，陈皮10 g，15剂，1 d 1剂。2005年10月25日二诊：服药后，感觉下腹坠胀不适，乳房胀痛，欲来月经之感，给予桃红四物汤加减，处方：当归15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花15 g，赤芍15 g，川牛膝20 g，丹参20 g，香附15 g，枳壳15 g，肉桂3 g，甘草5 g。6剂。2005年11月7日三诊：诉服药后第4 d来月经，量可，行经5 d，颜色暗红，现已干净。舌质淡，苔薄白，脉沉细。守首诊治疗原则，方药略作调整，在原方基础上加强益肾调冲助孕药物，处方：桂枝10 g，茯苓20 g，桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g，三棱10 g，莪术10 g，穿山甲10 g，皂角刺30 g，川牛膝20 g，香附15 g，陈皮10 g，菟丝子20 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，沙苑子15 g，熟地黄18 g，枸杞子15 g，山药30 g。连续服用到40 d，月经来潮，5 d干净，至3个月时月经未来，经检查证实为怀孕。

按根据患者临床表现和体征，本病可分属于中医癥瘕、月经后期、不孕症。病人眠差，经前乳房胀痛，月经周期延迟为肝气郁结、冲任阻滞、血行不畅所致。卵巢增大、多囊样变为气滞血瘀日久，气聚血凝、积而成块。白带量多、形体偏胖为脾失健运、痰湿内阻，不孕、腰酸困、手足不温、脉沉细是肾气不足之征。桂枝茯苓丸活血破瘀、散结消癥。三棱、莪术、穿山甲、皂角刺、丹参、川牛膝活血化瘀调经，香附、陈皮疏肝理气开郁，菟丝子、杜仲、淫羊藿、沙苑子、枸杞子、熟地黄、山药健脾益气、补肾强腰而益精髓。全方共奏活血消癥益肾助孕之功。

5 结语

子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管阻塞、多囊卵巢综合征虽病名不同，病因各异，皆属于祖国医学“癥瘕”的范畴，其病机有共同之处，皆为气血瘀结。子宫肌瘤宜行气活血、化瘀消癥，卵巢囊肿宜化痰除湿、化瘀消癥，输卵管阻塞宜清热利湿、化瘀消癥，多囊卵巢宜补肾活血、散结消癥，故应用桂枝茯苓丸加减治疗均取得较好疗效[1-9]。运用祖国医学辨证论治、异病同治的理论，桂枝茯苓丸亦可用于月经不调、乳腺增生、子宫内膜异位症、宫外孕等病症的治疗。

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(编辑张大明)

1001-6910(2015)08-0045-04 ·名师高徒·

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