急性高位多间隙肛周脓肿合并2型糖尿病1例治疗体会

王 兰王晓林

1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院肛肠科，四川 成都 610075

急性高位多间隙肛周脓肿合并2型糖尿病1例治疗体会

王 兰1王晓林2*

1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院肛肠科，四川 成都 610075

目的：探讨急性高位多间隙肛周脓肿合并2型糖尿病的治疗方法。方法：以我院1例急性高位多间隙肛周脓肿合并2型糖尿病患者为研究对象，对其进行脓肿根治术、良好的控制血糖、积极抗生素治疗及配合中药坐浴等对症处理，观察疗效。结果：该例患者治愈，住院时间7天，愈合时间24天，术后无肛门狭窄、肛门失禁、肛门变形等。结论：急性高位多间隙肛周脓肿合并2型糖尿病应尽早手术治疗，而血糖水平的控制对术后伤口的愈合有着至关重要的作用，术后换药是否到位，抗生素是否运用合理等都是影响术后伤口愈合的重要因素。

急性高位肛周脓肿；2型糖尿病；多切口浮线引流术

肛周脓肿是指肛门直肠周围间隙软组织发生急慢性化脓性感染而形成的脓肿，一般起病急骤，发病率较高。在我国约占肛肠疾病患者数的1.67%～3.6%［1］。高位多间隙肛周脓肿由于波及肛提肌以上间隙，形成高低位贯通的“哑铃形”脓腔较深，切开后若引流不畅，往往会因不能一次根治而多次手术致反复创伤，肛门瘢痕组织增多，甚至致肛门变形、移位、缺损或不同程度肛门失禁及术后复发等诸多后遗症，是目前肛肠外科领域的难治疾病［2］。糖尿病合并肛肠感染中以肛周脓肿为多见［3］。糖尿病易合并感染，主要是体内起主要防御作用的白细胞功能减退所致［4］。肛周脓肿合并糖尿病的病例，具有血糖不易调控，炎症不易控制，创面不易愈合的特点［5］。因此，肛周脓肿合并糖尿病患者，需要及时准确的治疗。急性肛周脓肿是肛肠科的急症之一，急性高位多间隙肛周脓肿合并2型糖尿病更为肛肠科的急症、重症。我院肛肠科7月收治1例急性高位多间隙肛周脓肿合并2型糖尿病病人，临床疗效满意。现报告如下：

1 临床资料

1.1 病例资料 赵某，男性，48岁，因“肛周肿痛5天”入院，入院时肛旁红肿疼痛难忍，伴有高热，寒战，查体温39℃，空腹血糖28.6mmol／L，既往无糖尿病病史，无典型 “三多一少”症状。专科检查：截石位，肛门居中，肛缘后侧见一大小约6cm×8cm大小的红肿突起，皮肤温度增高，触痛明显，外无破溃口，皮下可扪及波动感，指诊：肛门松紧适中，触及6点位肛窦深大凹陷，肛管直肠下端未扪及肿块及息肉。

1.2 诊断标准 肛周脓肿诊断标准：参照1994年国家中医管理局颁布的《中华人民共和国中医药行业标准》［6］中肛门直肠周围脓肿的诊断部分以及《中国肛肠病学》［7］肛门直肠周围脓肿的诊断标准，即脓腔穿过外括约肌深部以上包括深部且脓腔波及多个肛周间隙者，排除特异性肛周脓肿。糖尿病诊断标准：参照 《中国2型糖尿病防治指南 （2013年版）》［8］的诊断标准。①糖尿病症状＋随机血糖监测≥11.1mmol／L；②空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol／L；③葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖水平≥11.1mmol／L，无糖尿病症状者，需改日重复检查。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备：①术前常规检查，完善肝肾功、血糖、血常规、凝血全套、心电图、胸片等术前常规检查排除手术禁忌症，该病人辅助检查结果示：白细胞及中性粒细胞显著升高，血糖28.6mmol／L；②积极控制血糖，监测空腹及三餐后2h血糖，请内分泌科医生协助诊治后决定予以应用胰岛素泵控制血糖；③穿刺抽脓，在肛周6点位脓肿波动最明显处，予以20ml空针进行穿刺，抽出15ml黄稠脓液，针口处见黄色脓液不断流出，将抽出的脓液进行脓液培养及药敏试验；④告知患者及家属病情，签定手术相关同意书；⑤术晨备皮，0.2%肥皂水灌肠，嘱患者糖尿病饮食。

1.3.2 手术治疗：采取肛周脓肿一次性根治术（切开挂线引流术＋放射状多切口浮线引流术）＋腰俞穴麻醉。①病员左侧卧位，常规消毒骶尾部，1.5%的利多卡因18ml腰俞穴麻醉满意，观察无不良反应后转截石位，常规消毒铺巾；②初步确定脓腔部位、范围大小和内口位置，查及该病人脓腔范围为4～8点位，在双叶肛门镜下，可见6点位肛窦深大，凹陷；③在6点位距肛缘外2cm处作一放射状小切口，分离脓腔，放出脓液，一手食指伸入肛内引导，一手持探针从小切口探入，从内口探出，沿着探针作放射状切口，切开皮肤及皮下组织，显露肛管直肠环，予橡皮筋在肛管直肠环上挂线以切割引流，延长切口以达到引流通畅，修剪皮缘，形成一底窄顶宽的 “V”形切口作为主切口；④在4、8点位距离肛缘2cm外分别作2个放射状辅助切口，大小以保证引流通畅、便于冲洗换药，又不损伤过多组织为度，以止血钳钝性分开各脓腔间隔，使各引流切口互通，以保证引流通畅，予2～4cm宽橡皮条从6－8、4－6点位贯穿，挂浮线引流，其松紧以可轻松来回拉动为度；⑤术毕，观察无活动性出血后，塔型纱布压迫肛门局部切口，并用宽胶布粘贴固定。

1.3.3 术中注意事项：①术中尽量严格无菌操作，注意保护新鲜创面，防止进一步的污染和术后感染；②准确寻找并彻底处理内口：脓肿根治术的实质就是在切开脓肿的时候处理好内口，在脓肿期，由于内口处于封闭状态，寻找内口有一定的困难［9］，术中可以多种方法一起配合准确寻找内口，彻底清除感染的肛窦及肛腺导管；③保证充分引流，若脓腔内有纤维间隔，钝性分离纤维间隔，充分打通，不留死腔，使其与引流口相通，以保证引流通畅；④引流切口的设计：确定该病人脓腔位置及内口后，引流切口的大小及深度根据脓腔的大小、深度来设计，脓腔深大者，切口应适当的深大，放射状辅助切口以肛门为中心，主、辅引流口之间的夹角应在45～90°之间为宜［9］。

1.3.4 术后处理：①一般处理：术后需平卧两小时，进糖尿病流质饮食并控制大便两天，头孢他啶抗生素抗感染，监测血糖。②术后换药：术后每日便后换药，直至伤口痊愈；每日便后用苦参汤洗剂 （院内自制）温水稀释，熏洗坐浴约10分钟；换药时消毒创面，拖动浮线，以消毒棉球将橡皮浮线上的分泌物清洗干净；主引流口放置复方紫草油纱条 （院内自制），保持引流通畅及促进伤口组织生长；在分泌物明显减少，浮线拖动稍困难时拆除浮线，该病人橡皮筋在第8天时候自行脱落，橡皮条浮线在第10天的时候拆除。③辨证论治：该患者舌红、苔黄而腻、脉数，配合仙方活命饮加减内服以清热解毒、消肿止痛生肌。

1.4 疗效判定标准：根据1994年国家中医药管理局颁布的 《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》［10］中 “肛痈”的疗效评定标准制定：痊愈：症状及体征消失，创面愈合；好转：症状、体征改善，创面未愈；未愈：症状及体征均无变化。

2 结果

治愈，住院时间7天，愈合时间24天，术后无肛门狭窄、肛门失禁、便秘、肛门变形等，疗效满意。

3体会

3.1 手术方式的选择：在诊断确定的情况下，笔者认为应该尽可能早的手术治疗。该患者为急性高位多间隙脓肿，此类型脓肿手术方式的选择也尤为重要，经过长期临床实践，本院对于高位多间隙脓肿多采取多切口浮线引流术或者根据病人情况使用多切口浮线引流术＋高位置管引流术。多切口浮线引流术是我院总结多年治疗肛周多间隙脓肿的经验基础上而形成的一种治疗肛周多间隙脓肿的有效术式，该术式具有操作简单、损伤小、术后换药方便、病人痛苦少的优点。在保证良好的引流作用下兼顾一期根治多间隙肛周脓肿与最大程度保护肛门正常功能方面具有明显优势，经过多年的推广，多切口浮线引流术已成为当前治疗肛周多间隙脓肿的标准术式［2］。该术式的选择也是患者治愈且无肛门变形、肛门失禁等并发症的重要基础。

3.2 控制血糖：血糖水平的控制对术后炎症消退及伤口的愈合有着至关重要的作用。近几年的临床研究表明，早期应用胰岛素治疗糖尿病尤其是2型糖尿病，可以延长内源性胰岛素的分泌较好地控制血糖，进一步说明了术前应用胰岛素的重要性［11］。同时，高血糖会抑制白细胞和吞噬细胞的功能，使患者细胞免疫功能降低，影响组织修复能力［12］。因此，术前术后运用胰岛素对血糖的控制都起着至关重要的作用，该患者在内分泌科医生的协助下，术前采取胰岛素泵迅速调节血糖，术后胰岛素泵调节一段时间后采取药物控制，血糖控制良好。

3.3 抗生素的选择：糖尿病患者细菌容易滋生繁殖生长，肛周脓肿伤口又为化脓性感染伤口，有效抗生素抗感染尤为重要，据文献报道，肛周脓肿的感染细菌以大肠埃希菌检出率最高［13］。在药敏结果没有出来前，予以经验用药抗感染。药敏结果出来后根据药敏结果采用敏感抗生素抗感染。这样既可以及时抗感染治疗，又可以提高抗感染效率，还能从一定程度上防止耐药性的产生。

3.4 术后换药：术后换药是否到位占据重要的作用，在给患者换药时，应密切观察术后伤口敷料、分泌物的多少、伤口生长情况，如有伤口生长不平、引流不畅、分泌物分泌异常等情况时需要及时处理。换药时紫草油纱条放置主引流口时纱条上端应超出切口上缘，必须保持引流通畅。良好的术后换药方法有利于脓腔的引流及促进伤口的愈合。3.5 中药外洗及内服：辨证论治给予中药内服以清热解毒、消肿止痛；苦参汤洗剂 （院内制剂）每日便后熏洗在预防术后并发症，减轻疼痛，缩短愈合时间上起到重要作用。

总之，急性高位多间隙肛周脓肿合并2型糖尿病患者应尽早手术治疗，而血糖水平的控制对术后伤口的愈合有着至关重要的作用，术后换药是否到位，抗生素使用是否有效是影响愈合的重要因素，该患者通过根治术式良好选择，血糖的良好控制，抗生素合理利用，正确的换药及中药内服外洗等对症治疗取得良好的治疗效果。

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Treatment of 1 case of acute upper levelmultipe gap abscess w ith type 2 diabetes

WANG Lan WANG Xiaolin2*
1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610072，China；2.Anorectal Department of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine Hospital，Chengdu 610075，China

ObjectiveTo discuss the therapies of acute high elaboratemultigap of perianal abscess in patientswith type 2 diabetes mellitus.M ethods To control blood glucose，antibiotic therapy，radical resection，abscess，sitz bath of Chinesemedicine and other symptomatic treatment in acute large gap perianal abscess 1 patients with type 2 diabetes.Results The patient was cured，7 days of hospitalization，the wound healing time was 24 days，no postoperative stricture of anus，anal incontinence，anal deformation etc. Conclusion Acute high gap of perianal abscess complicated with type 2 diabetes should be treated with operation as early as possible，and control of blood glucose level on postoperative wound healing has a crucial role，postoperative dressing is in place，whether the reasonable use of antibiotics are important factors influencing the postoperative wound healing.

Acute perianal abscess；Type 2 diabetesmellitus；Treatment experience

R657.1＋5

A

1007－8517（2015）13－0134－02

2015.03.22）

王兰 （1988－），在读硕士研究生，研究方向：中医外科肛肠方向。

王晓林（1958－），副主任医师.E－mail：1107291455＠qq.com.