脐带帆状附着并前置血管破裂6例临床分析

姜 凌 刘荣慧 严 倩

（烟台市烟台山医院产科，山东 烟台 264001）

脐带帆状附着并前置血管破裂6例临床分析

姜 凌 刘荣慧 严 倩

（烟台市烟台山医院产科，山东 烟台 264001）

目的 总结脐带帆状附着并前置血管破裂的临床经过，为临床提供诊治经验。方法 回顾性分析6例脐带帆状附着并前置血管破裂的临床资料。结果 6例中1例经阴分娩，阴道流血量约120 mL，新生儿娩出后经抢救治疗后存活良好；4例为产程中出现胎儿宫内窘迫及时行剖宫产术终止妊娠，术前阴道流血量＜50 mL，新生儿均存活良好；1例为破膜时阴道流血约150 mL，胎心急剧下降，剖宫产术前听诊胎心消失而经阴分娩一死婴。结论 脐带帆状附着并前置血管破裂重在早期诊断和及时处理。一旦确诊，若胎儿存活应及早终止妊娠。

前置血管；脐带帆状附着；临床分析

脐带帆状附着是指脐带帆状附着在胎盘上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘。脐带帆状附着时，若胎膜上血管跨过宫颈内口位于胎先露前方时，则成为前置血管。前置血管破裂以产前出血为主要症状，早期发现及诊断较为困难，可在短时间内导致围生儿窒息死亡，是引起围生儿死亡的重要原因之一［1］。本文通过对6例脐带帆状附着并前置血管破裂病例进行回顾性分析，总结诊治经验，为早期诊断和及时处理脐带帆状附着并前置血管破裂提供临床指导。

1　资料与方法

1.1研究对象：2010年1月至2014年1月烟台市烟台山医院产科分娩总数12679人次，发生前置血管破裂6例，发生率4.7/10000；其中初产妇5例，经产妇1例，孕周35～41周，5例为单胎妊娠，1例为双胎妊娠。其中1例破膜前即发生阴道流血，2例破膜同时出现阴道流血，3例破膜后发生阴道流血。产妇健康状况良好。

1.2终止妊娠方式及妊娠结局：围生儿预后与阴道流血量和处理是否及时有密切关系，6例均有显性出血。双胎妊娠患者破膜前即发生阴道流血，阴道出血量＜50 mL，因胎心监护提示胎儿宫内窘迫急诊行剖宫产术，术后新生儿存活良好。5例单胎患者中1例为胎头娩出时出血，出血量约120 mL，新生儿娩出后经抢救治疗后存活良好；3例为产程中出现胎儿宫内窘迫及时行剖宫产术终止妊娠，术前阴道流血量＜50 mL，新生儿存活良好；1例为破膜时出现约150 mL阴道流血，胎心急剧下降，剖宫产术前听诊胎心消失而经阴分娩一死婴。

1.3胎盘及脐带情况：产后或术后检查胎盘均为帆状胎盘，均可见脐带血管分支爬行延伸在胎盘上，直接通向脐带根部的大血管断裂2例，大血管的分支血管断裂4例，断端血管直径约0.15～0.3 cm。

2　讨 论

脐带通常附着于胎盘胎儿面的中心或其邻近部位。与正常脐血管不同，脐带帆状附着血管周围无华通胶的保护，胎膜内脐带血管在远离胎盘边缘分离而仅被一羊膜皱襞围绕，当不受华通胶保护及胎盘组织支持的脐血管横越子宫下段，或穿过宫颈内口时即形成前置血管［2］。前置血管其机制尚不清楚，目前大多数学者认为是：胚胎发育过程中，体蒂作为脐带始基从与血供丰富蜕膜接触的绒毛伸向胎儿。

2.1脐带帆状附着并前置血管对围生儿的影响：首先，前置血管长期受压可以引起胎儿生长受限，容易引起胎儿窘迫，本组中有1例即因胎心监护出现正弦波形行剖宫产术。其次，脐带血来源于胎儿，胎儿的血容量仅为其体质量的10%，因此胎儿对失血耐受性极差，脐带帆状附着并前置血管一旦发生破裂，少量出血即可出现胎心变化，引起胎儿急性缺血缺氧、失血性休克，若抢救不及时，新生儿病死率极高，因此早期发现与及时处理是减少围生儿死亡的关键。

2.2脐带帆状附着并前置血管破裂的诊断：脐带帆状附着并前置血管破裂的主要诊断依据［3］：①症状：孕期可有胎儿生长受限的病史，破膜前后阴道流血伴急剧的胎心率改变，胎心监护往往有脐带受压的表现：正弦波、变异减速等；②体征：破膜前行阴道检查，于胎膜处看到脐血管，或阴道内诊触及管径细小、位置固定、搏动与胎心频率一致的条索状物，但合并前置胎盘时不宜行阴道内诊；③超声检查：超声是目前最常用且最简便的产前诊断血管前置的方法，彩色多普勒检测有1条血管跨过宫颈内口及频谱多普勒检测横过宫颈的血管的血流频谱为典型的脐动脉血流频谱为超声诊断前置血管的金标准［4］；孕晚期腹部超声对于前置血管诊断率低，因此对疑诊病历宜尽可能行阴道超声检查以提高诊断率；④实验室检查：阴道血涂片见到较多的胎儿有核红细胞并有胎儿血红蛋白或碱性变性试验阳性即可诊断为前置血管破裂出血；⑤羊膜镜检查：可直接观察到胎膜上走行的血管。

2.3脐带帆状附着并前置血管破裂的鉴别诊断：脐带帆状附着并前置血管破裂在临床上并不多见，症状无特异性，需与见红、胎盘早剥、前置胎盘相鉴别。①见红多为临产前少量阴道流血，不伴胎心改变；②胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，因此失血主要来源于母体，轻型胎盘早剥胎心率多正常，重型胎盘早剥胎心可迅速消失，B型超声检查可见胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区，且胎盘早剥患者一般伴腹痛，重型胎盘早剥患者可出现休克症状。③前置胎盘特点为妊娠晚期无痛性阴道流血，阴道出血量不多时不伴胎心改变，且B型超声检查诊断前置胎盘准确率在95%以上。

2.4前置血管的处理：加拿大妇产科协会指出［5］：产前超声诊断为前置血管孕妇，孕37～38周临产前行选择性剖宫产；如有早产风险，需在28～32周给予糖皮质激素促进胎儿肺发育成熟；当其出现阴道流血或胎膜早破时，应及早到综合实力较强的医院分娩。前置血管破裂一经确诊，如胎儿存活应及时终止妊娠，应在做好新生儿抢救及输血准备的同时，采取适宜的分娩方式，如宫口开全且短时间内可经阴分娩者可选择阴道顺产，否则紧急实施剖宫产为宜，术前需再次听胎心排除胎死宫内的可能，以减少不必要的剖宫产。国内有学者研究表明：胎儿娩出后将脐带血尽量挤向胎儿侧后断脐，断脐后抽取胎盘血20～30 mL经脐静脉回输给新生儿尽快补充血容量，这也是增加新生儿有效循环血量最直接的办法［6］。

综上所述，帆状胎盘并前置血管破裂重在早期诊断及及时处理。临床医师在孕中期需对有高危因素的孕妇及时超声检查胎盘血流、血管走行及胎盘附着情况，必要时行阴道超声检查。产前或产时出现异常阴道出血及胎心率改变需考虑本病的可能，并及时做阴道检查，一旦确诊，若胎儿存活及早终止妊娠。

［1］Aissi G，Sananes N，Veujoz M，et al.Vasa previa： Of the diagnosis to neonatal prognosis［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod，2013，42（6）：591-595.

［2］Oppenheimer L.Diagnosis and management of placenta previa［J］.J Obstet Gynaecol Can，2007，29（3）：261-273.

［3］Kanda E，Matsuda Y，Kamitomo M，et al.Prenatal diagnosis and management of vasa previa： a 6-year review［J］.J Obstet Gynaecol Res，2011，37（10）：1391-1396.

［4］廖林，赵婧，杨家翔.超声检查在胎儿脐带血管前置中的临床应用［J］.中国超声医学杂志，2011，27（7）：665-667.

［5］Gagnon R，Morin L，Bly S，et al.Guidelines for the management of vasa previa［J］.J Obstet Gynaecol Can，2009，31（8）：748-760.

［6］解秀珍.脐带帆状附着前置血管7例［J］.中国生育健康杂志，2008，19（5）：300-301.

Clinical Analysis on 6 Cases of Ruptured Vasa Previa in Velamentous Cord Insertion Placenta

JIANG Ling， LIU Rong-hui， YAN Qian
（Department of Obstetrics， Yantaishan Hospital， Yantai 264001， China）

Objective To concluse the clinical characteristics of ruptured vasa previa in velamentous cord insertion placenta and provide clinical experience of diagnosis and treatment. Methods Analized 6 patients of ruptured vasa previa in velamentous cord insertion placenta. Results The amount of vaginal bleeding of vaginal delivery case was about 120 mL， newborn survived well； 4 cases were terminated pregnancy by cesarean section for fetal distress， the amount of vaginal bleeding amount was less than 50 mL， all newborns survived well； 1 case occurred vaginal bleeding when membrane ruptured， the amount of vaginal bleeding amount was about 150 mL， fate heart rate fell sharply， heart disappeared before cesarean section， and a dead baby was birthed by vaginal delivery. Conclusion Ruptured vasa previa in velamentoeus cord insertion placenta was focused on early diagnosis and timely treatment.Once diagnosed，early termination of pregnancy was needed if the fetus survived.

Vasa previa； Velamentous cord insertion placenta； Clinical Analysis

R714.5

B

1671-8194（2015）28-0101-02