周翠英教授辨治急性期膝骨关节炎经验

2015-01-24雨孙素平

中国民族民间医药 2015年13期

关键词：猪苓化瘀急性期

孙雨孙素平

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250011；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250011

周翠英教授辨治急性期膝骨关节炎经验

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1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250011；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250011

周翠英教授认为骨关节炎急性期与湿热痹阻密切相关，确立了利湿清热、化瘀通络的基本治法，以蠲痹汤为基本方，临床随症加减，效果良好。

膝骨关节炎；名医经验；周翠英

骨关节炎是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。好发于膝、髋、手、脊柱、足等关节，临床表现为关节的疼痛、肿大、骨摩擦音及活动受限［1］。临床上以膝关节受累最为常见，急性期严重影响中老年人生活质量。

周翠英系山东中医药大学附属医院主任医师、教授、博士生导师，山东省名老中医药专家，全国第三批、第四批中医药专家学术经验继承带教指导老师，从事风湿病临床研究四十余载，经验丰富，辨治急性期骨关节炎方法独特，疗效显著。笔者从师学习，现将其辨治急性期骨关节经验总结如下。

1 病因病机

骨关节炎属中医学 “骨痹”范畴，以骨骼疼痛、麻木无力、关节僵硬变形、活动受限为主要表现［2］。急性期膝骨关节炎临床表现为膝关节疼痛、灼热，遇热痛增，肿胀积液，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数［3］。周老师认为其病机为湿热痹阻，究其病因，皆为素体多湿多痰、年高体衰、骨弱肌肤盛、外湿侵袭，湿郁化热、相互胶结所致。下肢负重，膝为枢纽，湿热易下注于膝关节，故有关节肿痛灼热。湿性重着黏滞，阻碍气机，阳气、精津无力布散，故膝关节麻木无力、下肢困乏、酸重疼痛；湿热痹阻，络脉失和，经筋扭错挛缩，故可见膝周肌肉僵硬、紧张度增高。现代医学发现急性期膝骨关节炎患者膝关节滑膜炎症状明显，实验室检查常有血沉、C反应蛋白的轻度升高，周老师将这些客观依据与 “湿热”联系，并以 “热痹”论治。

2 治则治法

根据急性期膝骨关节炎 “湿热痹阻”的病机特点，周老师确立了利湿清热、化瘀通络的基本治法。其中以利湿清热为关键，周老师认为 “无湿不成痹”，湿是导致 “骨痹”的关键因素，故拟利湿清热之法，以去黏腻之湿。年老脾阳虚弱，内湿难化、外湿易袭，内外之湿相互为患，黏滞不化，阻碍气机、郁遏阳气，以致湿郁化热、生痰生瘀，湿热互结使病情缠绵难愈，且治疗中热蕴于湿、热易除而湿难消，若仅祛内湿或仅祛外湿，胶结之湿热不能分利，故惟有兼顾内外之邪，分消其势，方能使湿邪同热邪一并而除。既不过用苦寒，防其败胃，又湿热两清，防其耗气伤阴。湿热壅滞，瘀阻脉络，故辅以活血化瘀、舒筋通络，使脉络滑利，血行通畅，邪有出路。

3 用药特色

3.1 基本方周老师根据多年临床实践经验，自拟 “蠲痹汤”用于治疗急性期膝骨关节炎，该方由薏苡仁、土茯苓、黄柏、猪苓、苍术、木瓜、川牛膝、狗脊、王不留行、徐长卿、甘草组成，具有利湿清热、化瘀通络之功效。应用时重用薏苡仁、土茯苓、黄柏为君，利湿清热，并顾护脾胃使湿热之邪从小便而去，利湿而不伤阴津。苍术、猪苓、木瓜助君药祛内外之湿，俱为臣药。川牛膝与王不留行、徐长卿相配活血化瘀通络，与狗脊相配补肝肾、强筋骨，俱为佐药。甘草健脾益气、调和诸药，为使药。此方对中医辨证为湿热之骨关节者皆可加减运用，疗效显著。

3.2 辨证论治 ①辨湿热偏盛：湿热虽相兼致病，临证时仍需辨清其轻重，以抓住主要矛盾施治。若膝关节漫肿，沉重感，阴雨天加重，灼热不甚，当辨为湿重于热，应重用薏仁、猪苓，适当加绵萆薢利水渗湿；若膝关节局部灼痛明显，遇热痛增、遇冷则舒，当辨为热重于湿，当于方中加红藤、蒲公英、虎杖清热解毒。②辨瘀血轻重：湿热蕴结，气血不畅，致瘀血阻络，若膝关节刺痛明显，活动加重，休息减轻，局部皮色暗红，当加大活血通络力量，重用川牛膝、王不留行，适当加赤芍、水蛭。③顾护脾胃：急性期膝骨关节炎常需抗炎止痛药缓解症状，其虽有效，但久用易致胃部不适，周老师认为此类药性味苦寒，长期服用苦寒败胃；另外，清热之中草药亦多属苦寒，加之年老脾胃素虚，湿热黏腻不化，痰瘀内生，加重胃肠道负担及痹痛症状。所以在治疗中，周老师多以性味甘寒中药替代苦寒之品，并于方中适量应用温中燥湿行气之干姜、荜澄茄、陈皮、厚朴等。④缓则治本。 “急则治标、缓则治本”，急性期湿热症状明显，当以利湿清热为主；本病根本在于肝肾亏虚，故缓解期以补益肝肾为主，辅以活血通络，健脾利湿。

4 验案举隅

孙某，男，49岁，双膝关节疼痛2月余，就诊时双膝关节肿痛，阴雨天、活动后加重，休息减轻，屈伸不利，蹲起困难，双下肢怕冷。睡眠可，大便粘滞不畅，小便调，舌红苔黄腻，脉弦滑。查体：双膝关节广泛压痛，触之皮温高，膝周肌张力高，双磨髌试验（＋）、浮髌试验（＋）。查RF、CCP（－），双膝关节正侧位线示：双膝关节退行性变。西医诊断：骨关节炎；中医诊断：骨痹（湿热痹阻证）；治则：利湿清热，化瘀通络。予中药治疗，方选蠲痹汤加减，药物如下：土茯苓30g，薏苡仁30g，黄柏12g，猪苓30g，绵萆薢18g，炒苍术12g，川牛膝18g，桂枝15g，威灵仙15g，徐长卿30g，木瓜15g，独活18g，王不留行15g，狗脊9g，甘草6g。水煎服，日一剂，服药2周。二诊时膝关节肿胀减轻，皮温正常，疼痛、怕冷缓解，仍蹲起不利，舌质暗苔白，脉弦，上方去土茯苓、猪苓、黄柏、绵萆薢，加益肾健骨之桑寄生15g，活血舒筋散结之赤白芍各20g，水蛭6g，夏枯草15g，服药1月余。三诊时膝关节无肿胀，疼痛、怕冷明显缓解，久行觉膝关节不适，舌暗红苔薄白，脉弦，上方去苍术、木瓜、徐长卿、水蛭，改狗脊15g，加杜仲15g、枸杞15g、陈皮9g，间断服用2月余，病情稳定。