妇产科术后深静脉血栓防治新进展

党 云，龙丽霞

(甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州730050)

妇产科术后深静脉血栓防治新进展

党 云，龙丽霞

(甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州730050)

静脉血栓(VT)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，是一种常见的多因素疾病，其年度发病率约为2/1 000。VT患者大约10%死亡原因为肺栓塞。在美国VT的发病率几乎是每年70～113/100 000。深静脉血栓形成是妇产科常见的术后并发症，发病率达到8%～13%，妇科恶性肿瘤是最常见原因之一，该文对国内外文献进行分析，详细论述了妇产科术后深静脉血栓的防治。

静脉血栓；深静脉血栓；肺栓塞；防治

静脉血栓(venous thrombosis，VT)包括深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，静脉血栓是一种常见的多因素疾病，其年发病率为2/1 000，VT患者大约10%死亡原因为肺栓塞。在美国每年深静脉血栓和肺栓塞的发病率约为70～113/100 000，在过去的25年静脉血栓性疾病的发生率并没有显著改变[1]。DVT是妇产科术后常见并发症之一，其妇产科术后总发生率为大约8%～13%，其中以剖宫产术后最为常见，其次为妇科恶性肿瘤手术后[2]。

1 深静脉血栓病因

静脉血栓的危险因素包括年龄、手术、外伤、肿瘤、化疗、中央静脉导管、静脉曲张、下肢神经肌肉病变等[3-4]。据统计，住院期间静脉血栓的发生率为社区获得性感染的10倍。在静脉血栓中肿瘤患者约占20%，特别是接受免疫抑制剂或化疗的患者发病率更是明显增高。

1.1 手术因素

盆腔内静脉丰富，膀胱、生殖器官、直肠3个系统静脉彼此相通，形成盆底静脉丛，手术过程中容易损伤血管。血管损伤后内膜下层及胶原裸露，易引起多种具有生物活性物质的释放，启动内源性凝血系统。同时静脉壁电荷改变，导致血小板凝聚、粘附。此外，麻醉作用下肌肉处于松弛状态，失去收缩能力，术后患者卧床休息、延迟下床、活动减少均可致下肢血流缓慢。术前肠道准备、术中失血失液，术后禁食导致机体脱水，血液浓缩均导致DVT 的发生。

1.2 肿瘤因素

肿瘤本身浸润压迫周围组织和血管使血流缓慢,静脉壁损伤。肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子,或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子,使血液处于高凝状态。肿瘤细胞也可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白，如尿激酶纤溶酶原激活剂(urokinase-type plasminogen activator，U-PA)、血浆组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen aetivator，T-PA)，抑制纤溶系统，使血液处于高凝。此外，手术时间长、麻醉时间长、中老年妇女高血糖、高血脂、高血压、输库存血均是静脉血栓形成的高危因素[1,5]。

2 深静脉血栓临床表现

妇产科术后DVT大约80%～90%都出现在下肢。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。但轻者仅感局部沉重，站立行走时加重，而抬高下肢则可缓解。全身症状一般情况下不明显，可出现低热、心动过速和身体乏力等症状。查体可发现下肢肿胀、压痛、腓肠肌牵拉阳性以及浅静脉充盈或怒张。

3 深静脉血栓预防和治疗

由于血栓使得妇产科疾病的妇女，特别是恶性肿瘤的妇女术后并发症发生率和死亡率升高[6]。因此，术前术后应采用预防性治疗。

3.1 常规预防治疗静脉血栓药物

3.1.1 普通肝素钙

普通肝素钙(unfractionated heparin，UFH)通过与抗凝血酶Ⅲ(antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ)结合形成复合物，加速AT-Ⅲ对凝血因子的灭活作用，从而抑制凝血酶原激酶的形成，并能对抗已形成的凝血酶原激酶的作用。普通肝素钙是最先应用于血栓性疾病中的药物[7]。负荷量40～80IU/kg，快速静脉滴注，维持量为每小时14～18U/kg或者维持部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)≥1.5[8]。但同时普通肝素钙对内皮细胞、血小板具有很高的非特异性粘附作用，导致不可预料的药代学和药效学的特性。因此，使用普通肝素钙需要实验室血液学指标监测，同时应当注意主要的副作用，如出血、免疫性血小板减少、骨质疏松症等。有研究表明，术后使用较低剂量的普通肝素钙可以将致死性的肺栓塞发生率由0.7%降低到0.1%，主要的出血并发症发生率小于0.1%[9-10]。在一项Meta分析中指出对于有高危因素的患者预防性使用普通肝素钙可以显著性的降低肺栓塞的发生(RR0.43；95%CI：0.26～0.71)，但是对于降低DVT的发生率(RR0.47；95%CI：0.22～1.00 )和增加出血相关并发症(RR1.32；95%CI：0.73～2.37)无相关性[11]。

3.1.2 低分子肝素钙

低分子肝素钙(low-molecular-weight heparin，LMWH)是一种低分子量的肝素，由抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，具有很高的抗凝血因子Ⅹa(97IU/mL)活性和较低活性的抗凝血因子Ⅱa。预防剂量不显著改变APTT。近年来，皮下注射的低分子肝素钙已逐渐取代了静脉注射的普通肝素钙[12]，对于住院患者预防性使用LMWH可以显著降低静脉血栓疾病的发生率。与UFH相比，应用LMWH具有以下优势：①用药期间不需要实验室监测；②具有较长的半衰期；③相对较低的出血风险度；④较低的肝素相关性血小板减少症的发生率；⑤较低的肝素相关性骨质疏松症的发生率；⑥血药水平具有可预测性及相对可靠的用药剂量；⑦可以安全的应用于门诊患者[13]。LMWH应用的相对禁忌指征包括：可疑颅内出血的患者，腹腔有可疑出现或有未控制的出血等。

3.1.3 维生素K拮抗剂

常用的维生素K拮抗剂(vitamin K antagonists，Vit-K)为华法林，是一种治疗和预防静脉血栓最常见的药物，但Vit-K拮抗剂有很多不足之处，例如起效缓慢、食物及药物之间易相互作用、不同剂量会出现不同的药理作用等，同时也需要用药期间严密的监测[2]。在使用华法林的过程中有可能会出现华法林抵抗以及起始剂量不易掌握的问题[14-15]。

3.2 新一代预防治疗静脉血栓药物

3.2.1 线虫抗凝血蛋白c2

线虫抗凝血蛋白c2(nematode anticoagulant protein c2，NAPc2)是从犬钩虫中分离出来的一种蛋白，通过结合于Xa的催化活性中心以外的部位而进一步特异性抑制VⅡa/TF复合物从而起到抗凝血作用，其与LMWH在预防静脉血栓中具有一样的安全性及有效性[16-17]。

3.2.2 磺达肝素

磺达肝素(Fondaparinux)通过与抗凝血酶Ⅲ结合，选择性抑制第Ⅹ因子(Ⅹa)而发挥抗血栓活性的。它不使凝血酶失活，也不影响血小板的功能，推荐剂量下不会影响纤维蛋白活性和出血时间。其抗Ⅹa的活性随药物浓度的增加而增大，给药后3h达到最大活性[7]。

3.2.3 阿哌沙班

阿哌沙班(Apixaban)是一种口服的选择性活化Ⅹ因子抑制剂，能预防血栓，但出血的不良反应低于老药华法林[18]。有文献报道，对于盆腔手术及骨骼下肢手术中应用阿哌沙班预防静脉血栓其安全性及有效性优于LMWH，且不增加出血的风险[19-20]。

3.2.4 达比加群酯

达比加群酯(Dabigatran Etexilate)是一种新型的合成的直接凝血酶抑制剂，是达比加群的前体药物，属非肽类的凝血酶抑制剂。口服经胃肠吸收后，在体内转化为具有直接抗凝血活性的达比加群。达比加群结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。达比加群可以从纤维蛋白—凝血酶结合体上解离，发挥可逆的抗凝作用[21-22]。

3.3 加压弹性袜

加压弹力袜(raduated compression stocking，GCS)使足踝部的压力大于腿部的压力，因此减少了血液在静脉内的淤积，同时增加了静脉血液向心脏的回流[23-24]。Kröger[25]等报道围手术期使用加压弹力袜可以降低50%DVT的发生率。但是对于加压弹力袜预防静脉血栓的作用亦有一些争议的观点，认为全下肢加压弹力袜预防静脉血栓的形成没有明显的有效性，而对于有发生脑卒中风险的患者使用低于膝关节的加压弹力袜会增加血栓性疾病的发生[26-27]。

3.4 间歇性气压治疗仪

间歇性气压治疗仪(intermittent pneumatic compression，IPC)是通过气囊间断性充气、放气来促进静脉血液的回流[24]。这类仪器类型大致有单气囊型、多气囊型、全下肢型、小腿型、双足型以及小腿联合双足型。通常在10～35秒空气经过压力泵被续贯或同时注入腿部或足部的气囊，充气压力一般为35～55mmHg[23,28]。有文献报道，IPC可以降低纤维蛋白原激酶的活性，从而间接的增加了内源性纤溶作用。

综上所述，妇科术后深静脉血栓的形成是多因的结局，预防深静脉血栓亦应采取综合的措施，特别是对于有高危因素的患者。多种形式的预防措施相比单独应用IPC或药物治疗可以显著的降低妇科术后深静脉血栓的发生，但能否可以预防PE的发生尚不清楚[29]。

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[专业责任编辑：韩 蓁]

母乳喂养可降低儿童白血病风险

本年度6月1日在线发表于《JAMA儿科学》(JAMA Pediatrics)杂志的一项研究表明，与没有母乳喂养或母乳喂养时间较短的儿童相比,母乳喂养时间达到或超过6个月的儿童，患白血病的风险降低。白血病是儿童最常见的癌症，约占儿童肿瘤发病的30%。但是它的诱因知之甚少。从1975年～2011年，其发生率大约每年增加0.7%。来自海法大学的Efrat L. Amitay博士和Lital Keinan-Boker博士进行了一项荟萃分析，探讨了母乳喂养和儿童白血病的关系。他们鉴定了18项达到个案对照标准的研究，包括母乳喂养的月数及白血病的预后。研究者使用PubMed，Cochrane图书馆，Scopus和人工检索引用论文，涵盖了1960年至2014年12月的研究。与母乳喂养时间较少或无母乳喂养者相比，母乳喂养至6个月者可降低儿童白血病风险19%。基于当前的荟萃分析，14%～19%的儿童白血病患者可通过母乳喂养6个月来预防，这是一种易获得且花费低的公共卫生措施。

New progress in prevention and treatment of deep vein thrombosis after obstetric and gynecologic surgery

DANG Yun, LONG Li-xia

(MaternalandChildCareHospitalofGansuProvince,GansuLanzhou730050,China)

Venous thrombosis (VT), including deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), is a common multi-factorial disease, and its annual incidence is about 2/1 000. Approximately 10% of deaths in VT are due to PE. In the United States, the incidence of VT is about 70-113/100 000 per year. DVT is one of obstetric and gynecologic postoperative complications, and its incidence has reached 8%-3%. Gynecological malignant tumor is one of the most common causes. This paper analyzed the literatures at home and abroad, and discussed the prevention and treatment of postoperative DVT.

venous thrombosis (VT); deep venous thrombosis (DVT); pulmonary embolism (PE); prevention and treatment

2014-09-09

党 云(1982-)，男，主治医师，主要从事妇科肿瘤诊治工作。

龙丽霞，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.090

R649.6

A

1673-5293(2015)03-0651-03