国内外住院新生儿疾病病种构成分析

曹芳芹，刘黎明

(1.渭南市妇幼保健院，陕西 渭南712000；2.西安交通大学医学部附属第一医院，陕西 西安710061)

国内外住院新生儿疾病病种构成分析

曹芳芹1，刘黎明2

(1.渭南市妇幼保健院，陕西 渭南712000；2.西安交通大学医学部附属第一医院，陕西 西安710061)

随着围产医学的发展，新生儿疾病得到了越来越多的重视，同时新生儿疾病病种及死亡率也在不断的变化。掌握新生儿疾病病种构成规律，明确新生儿死亡原因，加强孕期及新生儿期保健知识普及，采取积极干预治疗措施，对减低新生儿病死率至关重要。对住院新生儿疾病病种构成进行调查和分析可以为提高新生儿疾病防治水平、制定降低新生儿患病率和死亡率预防措施提供重要参考依据。

新生儿疾病；病种；构成与分析；生存质量

全世界每年有超出一百万的新生儿死亡，随着围产医学的发展，新生儿疾病得到了越来越多的重视，同时新生儿疾病病种及死亡率也在不断的变化。在所有人群中，以新生儿特别是早产儿病死率为最高。了解新生儿疾病构成，并对其高危因素进行早期、重点的关注和干预，可有效提高治疗效果，降低病残率及死亡率。

1 住院新生儿疾病病种现况

1.1 在欧美发达国家

感染而致新生儿死亡的比例近年来大幅度下降，而因出生缺陷所致的死亡已列为首位。Alonso等(2006年)研究显示，最常见的死亡原因依次为：先天异常及早产儿、低体重儿。Feng等(2013年)研究发现1995-2006年间澳大利亚新生儿死亡率持续降低且有明显改变，足月儿存活率增加。先天性异常仍是最常见的死因。作为主要死亡原因的早期早产比例亦降低。日本报道的极低体重新生儿的首发病种为：呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，RDS)[1]。美国Horbar等(2009年)研究显示：2000-2009年间出生体重在501～1 500g的新生儿死亡率从14.3%降至12.4%，发病率从46.4%降至41.4%。

1.2 在发展中国家

尼日利亚住院主要病种为新生儿窒息、低体重儿、新生儿败血症及新生儿黄疸，新生儿死亡率14.2%，导致死亡的疾病依次为：新生儿窒息，新生儿败血症，极低体重儿[2]。巴基斯坦住院病种为：新生儿窒息、败血症、早产儿，新生儿窒息占首位(34.5%)[3]。泰国主要病种是早期新生儿败血症、黄疸和早产儿，早产儿死亡率明显降低，从2008年的19.3%降至2011年的4.8%[4]。

中国住院新生儿流行病学调查资料(2009年)显示，中国呼吸系统疾病、神经系统疾病和黄疸是目前新生儿时期前3位主要病种。而90年代我国新生儿前3种主要病种为新生儿肺炎、败血症、硬肿症。王云峰等(2010年)研究新生儿主要的患病种类有从新生儿肺炎、新生儿败血症等疾病向神经系统疾病、黄疸等非传染性疾病转化的趋势，越来越多的患病新生儿是因为生理缺陷而不是因为卫生条件等问题造成。

1.3 在非洲

西非马里共和国是世界上新生儿死亡率最高的国家之一，早产儿出生窒息和感染占住院病因的80.5%，占新生儿死亡的79.5%。年均死亡率为33.2%。死亡率最高的疾病依次是破伤风(60.8%)、早产(42.7%)、新生儿窒息(29.4%)和感染(25.7%)[5]。

东非坦桑尼亚2000至2010年住院原因分别是出生窒息、早产儿、新生儿感染；死亡率为10.7%；死亡原因主要为出生窒息、早产儿、先天畸形和感染。出生体重低于2 500g占住院新生儿的29%，占死亡新生儿的52.1%。除先天畸形外，病死率因出生体重的增加而下降。在正常出生体重中新生儿窒息是最常见的死亡原因，低出生体重新生儿中早产儿是最常见死亡原因。死亡大多发生在生后24小时内(56.7%)，91.4%发生在第1周内。正常出生体重的新生儿窒息和低出生体重的早产儿分别占死亡原因的1/3[6]。

2 住院新生儿常见病种

2.1 新生儿高胆红素血症

新生儿高胆红素血症在中国位居住院新生儿疾病病种之首。陈新(2002年)研究证实围生因素已成为其发病的首要因素，占35.7%～56.8%。高胆红素血症是新生儿最常见疾病之一。闫军等(2011年)研究发现，新生儿高胆红素血症的发生与分娩方式有关，剖宫产是引起高胆红素血症的高危因素之一，而且高胆红素血症成为一个重要的住院原因，其发生率(45.25%)远高于国外资料(1998美国California州的黄疸发生率为1.134%)。新生儿黄疸病例逐渐增多，可能与近年来加强对出生新生儿黄疸的筛查及家长对新生儿黄疸的认识提高有关。

2.2 新生儿窒息

新生儿窒息(asphyxia of newborn)是导致新生儿伤残及死亡的主要原因之一。我国每年出生的新生儿中，约有7%～10%(140万～200万)新生儿发生窒息，其中约30万左右留有不同程度的神经系统后遗症。新生儿窒息复苏适宜技术的普及对降低新生儿窒息的发生意义深远，而产儿科的密切合作亦是降低新生儿窒息的重要举措。

2.3 新生儿感染性疾病

新生儿特别是早产儿和极低出生体重儿，由于皮肤粘膜屏障功能较差，机体免疫功能低，容易发生感染性疾病。赵时敏等(1998年)研究90年代以来国内因感染性疾病而住院的新生儿成倍减少，严重感染是新生儿死亡的主要原因。由于新生儿、尤其是早产新生儿天然免疫力不够成熟，感染一直是重要问题，其发病率和病死率仍占重要地位。

2.3.1 新生儿败血病

新生儿败血症(neonatal sepsis)是新生儿死亡的第3个主要病因，是重要的公共卫生问题，特别是在发展中国家。胎龄和产后年龄(postnatal ages)不同，早发性(生后2～3天)和迟发性(出生3天后)新生儿败血症的病原分布和感染率亦不同。在新生儿重症监护室(neonatal intensive care units，NICUs)中迟发型败血症(late-onset neonatal sepsis，LONS)占低出生体重治疗儿的25%，早发型败血症(early-onset neonatal sepsis,EONS)相对罕见(小于出生率的1%)。引起EONS的病原体是无乳链球菌(streptococcus agalactiae)和大肠杆菌(escherichia coli)，而耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase negative staphylococci)是LONS的主要病原体。实际上EONS是新生儿败血症发病和死亡的主要原因。B组链球菌(group B streptococcus，GBS)是常见的病原体，大肠杆菌是导致新生儿败血症死亡的最常见致病菌。血培养阳性和阴性的新生儿败血症不能通过临床表现和实验室检查来鉴别。因此无论血培养阴性还是阳性，都同样应该立即治疗[7]。已知的免疫功能不成熟及不特定的临床感染症状导致在NICUs频繁过度使用抗生素，而且世界各地NICUs在抗生素的选择和给药方案上差异非常大。广谱抗生素和经验性抗生素持续治疗与不良后果相关，增加了耐药性。因为NICUs多药耐药细菌的产生和在新生儿中频繁使用抗生素产生的短或长期副作用，使新生儿抗生素的使用需要更理性的方法。鉴于早产儿败血症发病率高及其在生长发育中的长远影响，减少易发人群的感染率是新生儿护理的最重要干预措施之一。初步研究结果显示：在新生儿期全组基因表达谱可区别极低出生体重儿早期败血症和非败血症，此结果有待进一步的研究[8]。事实上这种疾病的症状和实验室检查具有非特异性，当前没有为诊断提供的标准测试。为了预防发病和死亡，最根本的是早期识别并开始抗生素治疗。据报道肝杀菌肽(hepcidin)，是一种铁平衡的重要调节剂，也是一种急性期反应物。该研究是初次对肝杀菌肽在EONS的病理生理方面的相关性研究，证明脐血中肝杀菌肽增高可作为败血症急性期反应的标志[9]。已柄可可碱(pentoxifylline)作为抗生素的辅助药物可降低新生儿败血症的死亡率，且没有任何副作用[10]。

新生儿败血症对于其它方面健康的婴儿也有严重后果。研究显示，与美国的33/百万相比，英国发病率低，为活产儿的1.65/百万。出现出血、凝血障碍，血流动力学不稳定和中枢神经系统的特征，与死亡有显著相关性[11]。鼓励提高围产期对该疾病的认识，采用现代化的诊断方法以降低这种可治疗疾病产生的不良后果。

2.3.2 新生儿破伤风

新生儿破伤风(neonatal tetanus)在发展中国家母亲和新生儿仍然是多见的，其发病是可以预防的，但由于缺乏有效的药物治疗，其病死率仍很高。由世界卫生组织(WHO)及其合作者发起的消灭母婴破伤风(the maternal and neonatal tetanus elimination initiative)活动已有了实质性的进展。强调在生产、卫生监督、高危区域范围持续用预防接种这种特殊方法，可减少发病率。尽管如此，据估计每年有58 000新生儿和数目不详的母亲死于破伤风。到2014年6月为止，24个国家仍然在努力消灭这个疾病，持续消灭需要坚持疫苗接种计划并提高公共卫生设施[12]。

2.3.3 新生儿巨细胞病毒感染

极低出生体重儿(verylow-birth-weight，VLBW)出生后巨细胞病毒感染(cytomegalovirus，CMV)可引起高的发病率和死亡率。其感染的主要原因是母乳和输血。有报道示，CMV血清反应阴性和去白细胞成份血的输入可有效阻止VLBW CMV的传播[13]。

2.3.4 新生儿人单纯性疱疹病毒感染

新生儿人单纯性疱疹病毒(human herpes simplex virus，HSV)感染可产生严重结果，包括死亡和明显的发病。所有的新生儿都有HSV感染的可能性。新生儿单纯疱疹病毒感染是罕见的，感染后死亡率和脑炎的发病率高。总死亡率为18.8%，有下降趋势但仍然较高。HSV-1是引起澳大利亚新生儿疾病的主要血清型。年轻母亲(<20岁)为主要预防人群。近10年来，建议增加阿昔洛韦剂量和疗程以预防疾病进展和复发[14]。

2.4 早产儿

早产是围产儿发病、死亡及远期致残的主要原因，早产儿是当今围产医学研究的重要内容之一。2005年中华医学会儿科学分会新生儿学组发表的中国城市早产儿流行病学初步调查报告显示，我国早产儿发生率为7.76%。早产儿由于其解剖学生理特点，各系统发育不成熟，生活能力低下，易发生各种并发症，死亡率高。因此，对早产的预防，对早产儿的处理和治疗并提高其生存率及生命质量，已成为围产医学中产科与儿科共同关注的问题。有报道2000年至2011年，极早产儿(extremely premature infants)总死亡率下降。由于肺未成熟、感染和中枢神经系统损伤的原因引起的死亡减少，而新生儿坏死性小肠结肠炎相关的死亡增加。40.4%的死亡发生在出生后12小时内，17.3%发生在28天内。晚期早产儿占入院新生儿的10%，占所有入院早产儿的63%。晚期早产儿明显增加了对复苏的需求[15]。晚期早产儿使新生儿呼吸系统疾病概率增加了4倍，新生儿高胆红素血症概率增加了5倍[16]。

2.5 新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalo￣pathy，HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经系统异常的表现。该病仍是我国目前导致新生儿死亡及小儿致残的主要疾病之一。一项调查显示，在新生儿死因中，缺氧缺血性脑损伤占有很大比重。因此，积极推广新法复苏，防止围生期窒息是预防本病的关键。据统计，2010年与分娩相关的新生儿脑病的发生率为8.5/1 000，96%发生在中低收入国家[17]。

值得肯定的是缺血缺氧性脑病儿采取全身或头部适度低温的预防性治疗，降低体温治疗(使用选择性头部降温或全身降温)，是新生儿脑病的有效治疗方法。选择性降温必须符合临床试验标准大纲。实施降温疗法需要在有资质的中心进行[18]。

随访研究提示大多数儿童期神经性异常(neurological abnormalities)在出生后第一周已存在。尽管围产儿护理和监测水平不断改进，早期检测仍有脑损害的风险，如放射检查有副作用，经过预防性治疗，带有隐匿症状的脑损伤可能已处于亚临床期。神经蛋白(neuroproteins)能够检测亚临床病变。近10年来，脑特异性蛋白S100B分析可对围产期脑功能损害提供有用信息。因此，当前研究证实，在早产高危儿中S100B是一种脑发育/损伤的可靠标记物[19]。

2.6 呼吸窘迫综合征

表面活性剂替代疗法已被证实在新生儿呼吸窘迫综合征的防治和治疗上有效。缺乏表面活性剂或表面活性剂功能失调可引起呼吸衰竭，其中包括胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome，MAS)。服用表面活性剂可减少严重的呼吸系统疾病[20]。

2.7 新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)仍然是新生儿重症监护室最常见的胃肠道疾病之一，具有持续高的发病率和死亡率。在某种程度下有20%～40%婴儿需要外科治疗[21]。早产、配方喂养及改变肠道菌群可引起不成熟肠道炎症反应。早期诊断及与败血症的鉴别非常困难。近年来由于加强呼吸道护理，伴有呼吸窘迫综合征的早产儿生存率大大提高。NEC仍然是新生儿死亡和发病的主要原因。NEC在小于胎龄儿和低出生体重儿中更常见。

精氨琥珀酸裂解酶(ASL)是哺乳类动物合成精氨酸唯一的酶。在肠道精氨酸有内平衡作用，其缺乏与NEC有关。研究发现肠上皮细胞源性ASL对NEC有保护性作用[22]。NEC是VLBW严重而常见的疾病，是幸存者重要的发病原因，其病死率为10%～50%。近10年间NEC的发生率由5%增加至7%，升高的原因可能与胎龄24w早产儿幸存率增加有关。尽管新生儿的治疗有所改进，NEC的早期诊断仍然比较困难，早期临床没有特异性的表现，实验室检查不完全可靠。有证据表明脐血中生物标记物OS(oxidative stress)有助于对高危NEC的早期诊断。因此对这种主要发生在早产儿的毁灭性疾病，需要探寻新的治疗方法[23]。

2.8 胎儿宫内生长异常

2.8.1 小于胎龄儿与宫内发育迟缓

出生体重和胎龄是定义新生儿死亡和发病率的两个重要变量。在发达国家，母亲慢性病如高血压、糖尿病、肾病或血管疾病(collagen vascular disease)是胎儿宫内发育迟缓(intrauterine growth restriction，IUGR)最常见的原因。据统计1996年至2010年，印度小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)的发病率由11.4%降为8.4%。有SGA的妇女中，多胎妊娠(multiple pregnancies)的SGA几率高出2.8倍，高血压妇女组高出1.8倍，贫血组高出1.29倍，心脏疾病组高出1.4倍，与20～35岁母亲组相比，未成年母亲组的几率高出1.3倍。伴有以上危险因素的妇女需要早期诊断，以提供健康教育使其获得最佳出生体重[24]。

IUGR是一种复杂的妊娠并发症。早产和异常生长是围产儿发病率和死亡率常见的危险因素。自由基损害被作为许多新生儿疾病常见的发病机理已被认识，IUGR的氧化损伤可能依赖于成熟程度和出生体重[25]。

2.8.2 低体重儿

低体重儿(low birth weight，LBW)与增加的新生儿发病率和死亡率相关。有研究发现初产、妊娠高血压疾病、<4次产前检查是LBW的危险因素[25]。2009年美国疾控中心报道极低体重早产儿(<500g)死亡率为83.4%。Chen等(2013年)研究报道2011年中国大陆LBW的发病率为6.1%，较2000年报道的5.87%有所增高。LBW的相关因素有：母亲年龄小于20岁、母亲受教育程度低、有不良妊娠史及并发症(如妊娠高血压疾病、贫血、羊水过少、胎膜早破、妊娠糖尿病)。LBW是导致不良妊娠结局的主要原因。妊娠期卫生保健及管理LBW高危因素可减少LWB的发病率及死亡率。

2.9 急性肾损伤

新生儿危重症有急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)风险。AKI与成人和儿童的发病率和死亡率风险相加相关，越来越多的证据表明在新生儿中有相似关联。

急性肾损伤是新生儿重症监护病房常见的问题，Andreoli等(2004年)研究发现AKI占全部NICUs发生率的3%～8%。新生儿AKI最常见的形式是由于肾灌注不足或缺血而引起的肾前性肾功能衰竭。肾前性肾衰竭如果不及时治疗的话可导致内在的肾衰竭。由于新生儿肾的生理(包括高血管阻力、高血浆肾素活性及肾小球滤过率低)特点易受低灌注影响，在出生第1天就会有皮质内灌注率降低、近端小管钠再吸收减少。因此，新生儿易发生肾小管坏死或皮质坏死。新生儿AKI的原因是多方面的，通常为一个或多个因素导致，新生儿窒息和败血症是最常见的相关原因，其它相关原因包括呼吸窘迫综合征、脱水、心脏衰竭和肾毒性药物。

2.10 先天畸形

先天性畸形是婴儿死亡的主要原因之一，特别是在发展中国家。有研究显示，在非洲过去的10年中，平均每年发生172.5个先天畸形儿。初产妇年龄小于35岁者占33%，经产妇占20%，多产妇占18%，低收入者占96%。先天性畸形总死亡率52%，腹裂是最致命的，死亡率为100%[26]。

出生畸形最常见的类型是先天性心脏病(congenital heart diseases，CHDs)。虽然产前检查、新生儿诊断(neonatal diagnosis)及外科手术治疗的研究减少了CHD的发病率和死亡率，但CHD的病因仍不明确。在非综合征和非遗传性的CHDs中，遗传和非遗传原因相互作用的多因素发病机理被认识。在不久的将来，带有系统生物整合的高通量基因技术(high-throughput genomic technologies with the integration of system biology)的出现将扩大对非遗传非综合征CHDs的认识，以便早期预防、早期诊断和治疗[27]。有文献报道脉冲血氧定量法筛查可迅速检测严重缺陷(critical defects)，脉冲血氧定量法(pulse oximetry)易操作、价格低且无创，护士可在婴儿床旁操作，值得推广[28]。

3 新生儿死亡分析

2013年研究发现，全球每年有约300万的新生儿死亡，死亡多发生在不发达国家的乡村，其中20万发生在巴基斯坦，多为可预防的原因(感染、低出生体重和早产的并发症)[29]。越南2009-2010年死亡的主要病种为先天性畸形、早产儿及严重感染[30]。2011年研究发现非洲科特迪瓦主要死亡原因是感染和围产期窒息，总死亡率是28.24%[31]。

世界卫生组织2009年报道，所有新生儿死亡中3/4发生在生命第1周，新生儿死亡的主要原因是早产、低出生体重、感染、窒息(出生时缺氧)以及产伤，这一年龄组的死亡约80%是由这些原因所导致。做好高危孕产妇及高危儿的管理，加强孕期及新生儿期保健知识普及，对减低新生儿病死率至关重要。

对住院新生儿疾病病种的构成进行调查和分析可以为提高新生儿疾病防治水平、降低新生儿患病率和死亡率的预防措施提供重要参考依据。

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[专业责任编辑：周熙慧]

Constituent analysis of inpatient neonatal diseases at home and abroad

CAO Fang-qin1,2, LIU Li-ming1

(1.MaternalandChildHealthCareHospitalofWeinan,ShaanxiWeinan712000,China；2.TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

With the development of perinatal science, neonatal diseases have been attracting more and more attention. Meanwhile, neonatal diseases and mortality rate are constantly changing. In order to reduce neonatal mortality, it is very important to learn constituent of neonatal diseases, to discover causes of neonatal death, to strengthen knowledge dissemination on health care during pregnancy and neonatal period, and to adopt active treatment. Investigation and analysis of the constituent of neonatal diseases can provide some necessary evidence for improving the level of neonatal disease control and prevention and formulating preventive measures to reduce prevalence and mortality.

neonatal diseases; diseases entity; constituent and analysis; survival quality

2015-03-02

曹芳芹(1978-)，女，主治医师，硕士研究生在读，主要从事儿童保健的研究。

刘黎明，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.088

R722.1

A

1673-5293(2015)03-0644-04