脂肪乳在早产儿静脉营养中的研究进展

蔺小培，严成明

(安徽省妇幼保健院 安徽医科大学妇幼保健临床学院，安徽 合肥230001)

【儿童健康研究】

脂肪乳在早产儿静脉营养中的研究进展

蔺小培，严成明

(安徽省妇幼保健院 安徽医科大学妇幼保健临床学院，安徽 合肥230001)

静脉营养对提高早产儿存活率、改善生命质量具有重要的临床意义。脂肪乳是静脉营养中重要的能量来源物质，但其代谢并发症也越来越受到广泛关注。选择适合早产儿配方的脂肪乳剂，采用合适的使用方法，有利于早产儿的生长发育。

脂肪乳；静脉营养；必需脂肪酸；代谢并发症；肉毒碱

静脉营养又称胃肠道外营养(PN)，包括两类：①全胃肠道外营养(total parenteral nutrition，TPN)，即全静脉营养，其是对不能经胃肠道喂养的危重新生儿及早产儿，可以经完全静脉营养供给各类营养元素及热量，以达到正常的生长发育；②部分胃肠道外营养(partial parenteral nutrition，PPN)，即部分静脉营养，其是由部分的静脉营养弥补胃肠道营养摄入的不足。通过静脉营养能使患儿的营养状况得到改善，使疾病易于好转[1]。

在静脉营养液中，静脉脂肪乳(IV fat emulsion，IVFE)是比较重要的部分，同时也是重要的供能物质之一，有效、安全的使用脂肪乳剂已受到广泛重视[2]。目前，国际上应用的静脉脂肪乳是水包油乳液型的脂肪乳，包括两类：大豆油型和大豆混合水型。大豆油含有6%～9%的亚麻酸1和45%～55%的亚麻酸2，并且含有少量的多饱和脂肪和单一饱和脂肪。欧洲国家目前使用的是以鱼油为基础的静脉脂肪乳，鱼油中含有脂肪酸、亚麻酸1，但不含亚麻酸2。此外，多数脂肪乳还含有起乳化作用的蛋磷脂和起调节张力作用的甘油。

1 静脉脂肪乳的优点

静脉脂肪乳具有等渗、高热、延缓营养液外渗等优点，其在体内氧化代谢无需胰岛素参与、可缓解血管内皮损伤，从而有效的延长早产儿外周静脉的血管活性。有研究表明，早期大剂量给予脂肪乳可维持早产儿机体正氮平衡，加速体重增长，减少早产儿宫外发育迟缓的发生率[3]。此外，脂肪乳可提供能量、脂溶性维生素，并且是必需脂肪酸的重要来源[4]。可预防甚至治疗必需脂肪酸缺乏症。必需脂肪酸不能在体内合成，必须通过饮食摄取。通过检测5,8-11-二十碳三烯酸:花生四烯酸的比值(三烯和四烯的比值)，可以提示必需脂肪酸缺乏症。目前认为在早产儿生后24h应用20%脂肪乳(0.5～1.0g·kg-1·d-1)能够提供给机体所需的必需脂肪酸，如亚油酸、亚麻酸及花生四烯酸等，使机体达到正氮平衡水平，满足机体所需能量。静脉脂肪乳也可预防低血糖、硬肿症的发生，而所提供的亚油酸、亚麻酸等必需脂肪酸又是脑和视网膜磷脂的重要成分，对早产儿的眼、脑发育可起到重要的营养支持作用[5]。

20世纪80年代研制出了一种将中链甘油三酯(MCT)与长链甘油三酯(LCT)混合在一起的中/长链脂肪乳剂(MCT/LCT)。MCT脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸碳链由6～12个碳原子组成，其优点为分子量小、易水解、在体内转运不依赖肉毒碱，不在肝脏、脂肪组织中储存而造成肝脏损害。LCT脂肪乳剂中脂肪酸的碳链长度是12～24个碳原子，与MCT同样可以被酯化为相同的甘油分子。张伟利(2008年)的研究发现，LCT的优点是针对小于妊娠28周、有脓毒症和外科创伤的患儿，可以预防其内源性脂蛋白脂肪酶水平降低。

2 代谢并发症情况

2.1 肠道外营养相关性胆汁淤积

肠道外营养相关性胆汁淤积(PNAC)的主要病理改变是胆汁淤积于胆管内或肝细胞内，部分可伴有肝细胞损伤，其原因考虑为：由于早产儿禁食时间过长而不能经胃肠道摄入营养或胃肠道营养摄取延迟，导致胃肠道激素的分泌减少，出现胆囊排空障碍，抑制胆汁酸的合成、转运，另外肝脏功能不完善，摄取胆盐能力较弱，胆盐的肠肝循环减慢，胆汁在胆管及肝细胞内滞留导致PNAC[6]。血清总胆汁酸(TBA)是胆汁的主要成分，是反映胆汁淤积的主要血清酶指标。李瑛等(2010年)的研究显示，PPN应用后血清TBA升高最明显(P<0.01)。王岩等(2009年)研究发现，在PN使用过程中，及时开始部分经口喂养或停止静脉营养，部分病例仍出现肝脏损害。其提示PNAC不仅与单纯的胃肠道旷置有关，还很可能与PN液本身的肝细胞毒性有关。Koletzko等[7]研究分析发现，PNAC的危险因素主要包括：静脉置管污染、肠道胆汁酸循环失调、肠道喂养延迟、静脉营养液(尤其是静脉脂肪乳)的长期使用等。由于肝细胞功能不成熟，PPN对胆汁酸代谢及肝胆系统功能的影响明显。因此，选用适合早产儿配方的脂肪乳剂，及时调整用量，积极控制感染，尽早过渡到完全的胃肠内营养，可减少PNAC在早产儿中的发生。

2.2 高脂血症

当早产儿发生严重感染、肝肾功能不全及脂代谢紊乱时，过大剂量及过快输注速度应用脂肪乳时更易发生高脂血症，表现为频繁呕吐、贫血、血小板下降、自发性出血、肝功能损害(表现为黄疸、肝脏肿大等)。贲晓明(2009年)的研究发现，为预防高脂血症发生，新生儿应用脂肪乳剂的剂量应控制在1～3g·kg-1·d-1之间，缓慢匀速输注，同时严密监测血脂浓度。

2.3 过氧化物反应

不饱和脂肪酸对过氧化反应有较高的敏感性，其产物(氢过氧化物)能干扰花生四烯酸的代谢，或生成自由基，使组织过氧化反应而受损。脂肪乳在应用过程中，应避免其暴露于外周环境及光照而降低过氧化反应水平，并需适量补充维生素E，如不补充，会使血浆脂蛋白生成减少，减弱机体抗氧化能力[8-9]。

3 脂肪乳在早产儿静脉营养中的应用

3.1 使用方法

与体内天然的脂肪乳乳糜微粒相同，静脉脂肪乳颗粒的清除率主要依赖脂蛋白脂肪酶的活性，有效的脂蛋白脂肪酶含量决定了体内甘油三酯的清除率。当脂肪乳输入速率以等于或略低于脂蛋白脂肪酶水解速率时，甘油三酯的水平不会增高；当脂肪乳的输入速率超过脂蛋白脂肪酶水解速率时，血清甘油三酯水平将会升高。Koletzko等(2005年)研究发现静脉脂肪乳的输注应尽量超过24h，持续的静脉脂肪乳输入(24h/d)，耐受性优于间断输入(8～18h/d)。魏红娟等(2012年)的研究表明，PN相关并发症的发生与氨基酸及脂肪乳应用的剂量及输入速度有关，对于早产儿生后早期给予0.5g·kg-1·d-1脂肪乳，逐渐增量至3.0g·kg-1·d-1，在严格控制输注速度的情况下，如脂肪乳输注速度<0.25g·kg-1·d-1时不会引起高脂血症，输注速度<0.07g·kg-1·d-1则其与胆红素结合的危险性很小，不易引起胆红素脑病。夏世文(2011年)的研究表明，应尽量缩短PN时间，在PN应用期间特别是PN>2w者，应注意做好预防措施，一旦发生PNAC，最有效的方法是停用TPN。不要过分追求高热卡而提高脂肪乳的用量，当全部胃肠外营养时，293～335kJ·kg-1·d-1的热卡供给已完全能满足早产儿的生长所需，且体重增长较好，在口服喂养后热卡达到314kJ·kg-1·d-1时，PN即可停止。

3.2 电解质对脂肪乳稳定性的影响

对于需要补钙、磷以促骨骼生长的早产儿，静脉脂肪乳必须与钙、磷等分开使用，因为PN的酸性pH能溶解钙和磷，如果脂肪乳与钙、磷联合使用，能导致混合物的pH升高，产生肉眼看不到的钙磷沉淀化合物，而该沉淀物受脂肪乳的掩盖，最终导致管道阻塞、间质性肺炎、呼吸窘迫综合征、严重者甚至导致死亡。

3.3 肉毒碱的补充应用

肉毒碱对脂肪酸尤其是长链脂肪酸氧化代谢是必需的，胞浆中的长链脂肪酸可通过依赖肉毒碱转运至线粒体内进行β-氧化，提供能量；另外肉毒碱还可以协助肌细胞对葡萄糖的吸收、利用[9]。胎儿体内的肉毒碱主要由母体提供，早产儿长期补充不含肉毒碱的PN可能会导致脂类代谢障碍。Degrace等(2007年)研究发现，游离肉毒碱缺乏将会导致高血脂、低血糖、高血氨、骨骼肌病及肌无力等多种疾病。接受长期PN的早产儿血液中游离肉毒碱水平有明显下降，同时伴有血脂、血糖等多种代谢异常及一系列的代谢紊乱。因此，对长期PN的早产儿应定期检测血液中游离肉毒碱水平，及时补充适量的肉毒碱可能会有利于其生长发育，而目前肉毒碱还未在常规PN中使用。安全、有效的应用肉毒碱还有待于进一步的临床研究。

3.4 鱼油的补充应用

目前有专家建议使用鱼油型脂肪乳来代替大豆油型脂肪乳，添加鱼油可减少不良反应，特别是对于预防和治疗PNAC。有报道显示鱼油型脂肪乳可逆转大豆油型脂肪乳所导致的PNAC[10]。鱼油可减少多不饱和脂肪酸ω6的含量，并提高ω3、二十二碳水六烯酸(DHA)的水平，而ω3和DHA是重要的抗炎症成分，可明显降低机体过氧化反应[11]。有对比实验证实，添加ω3的脂肪乳可降低血清中的低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯浓度，并提高维生素E、高密度脂蛋白(HDL)水平，从而减轻肝脏炎症反应[8]。

新型的脂肪乳应该是一种混合型脂肪乳，包括30%大豆油，30%中链甘油三酯，25%橄榄油和15%鱼油，含有维生素E，ω6:ω3的比值为2.5:1，这种合适的比值提供抗炎症反应，与母乳较为相似[12]。

在应用时因一些脂肪乳制剂剂型大，价格相应较高，一些有应用TPN指征的患儿，因家庭经济条件有限而未能使用，往往因此失去治疗机会。为此建议：考虑早产儿用药剂量的特殊性，如能生产小剂型的脂肪乳将会更有利于儿科临床应用，有利于TPN的推广，可提高早产儿成活率及危重新生儿抢救成功率。

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Progress in research on fat emulsion in intravenous nutrition of premature infants

LIN Xiao-pei, YAN Cheng-ming

(AnhuiMaternalandChildHealthHospital,AnhuiMedicalUniversityMaternalandChildHealthClinicCollege,AnhuiHefei230001,China)

Intravenous nutrition has important clinical significance in raising survival rate of premature infants and improving the quality of life. Fat emulsion is an important source of energy substance of intravenous nutrition, but the metabolic complications attract more and more attention extensively. Selection of suitable fat emulsion formula for premature infants and using appropriate method are conducive to the growth and development of premature infants.

fat emulsion；intravenous nutrition；essential fatty acid；metabolic complications；carnitine

2014-07-23

蔺小培(1983-)，女，医师，医学硕士，主要从事儿科临床工作。

严成明，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.085

R459.3；R722

A

1673-5293(2015)03-0635-03