系统性红斑狼疮从伏温认知

王圣祥，万 芳

(1.武汉市中医医院，湖北 武汉 430014； 2.武汉市医学科学研究所，湖北 武汉 430014)

系统性红斑狼疮从伏温认知

王圣祥1，万 芳2

(1.武汉市中医医院，湖北 武汉 430014； 2.武汉市医学科学研究所，湖北 武汉 430014)

本文通过对系统性红斑狼疮的临床表现特点进行分析，提出系统性红斑狼疮属伏温的观点。并具体指出是邪伏于少阴，病发于厥阴。故治疗上主张：疾病初起即宜直清里热。知其传变、明晰治疗，尤其强调要注意始终护肾。相对于以往对本病的分型论治，作者首次从伏温角度对系统性红斑狼疮作新的认识，为中医全面、深入地认识系统性红斑狼疮提供了一个新的思路。

系统性红斑狼疮；伏温；少阴；厥阴；护肾

系统性红斑狼疮是一种自身免疫性慢性炎症性结缔组织病。多发于中青年女性。男女之比为1∶7～10。其临床表现复杂多变，可导致心脏、肾脏、脑等重要脏器的损害，甚则导致死亡。现有临床治疗手段有限，临床疗效不够理想，为了进一步提高临床疗效，有必要从中医角度对本病进行深入地研究。

由于发现本病的历史较短，中医古籍中没有专门的记载，近代医家根据其临床表现称谓各异：或根据皮损特征，称之红蝴蝶疮、马纓丹[1]；或根据病情的危笃，认为近于温毒发斑[2]；或依据关节疼痛，将其隶属于痹[3]；或伴肾损害属水肿，心损害属心悸等。对其病因病机也见解不一，治疗则各持己见，皆为分型论治。因此有必要对本病进行再认识，从而有针对性地、全面地治疗，进一步提高临床疗效。从现有的资料看，尚未有医家从伏温角度认识系统性红斑狼疮。笔者通过长期对系统性红斑狼疮的临床表现特点进行分析、思考，不断地临床探索，对其有了一定的认识。现提出从伏温认知的观点，以供商榷。

1 本病属温病范畴

本病的主要临床表现多样，其中发热、皮肤红斑、关节痛是其基本主症，尤其在疾病初期和急性期更为明显，其发热多为但热不恶寒的壮热；疾病后期主要表现为邪热耗损下焦肾阴所致的虚多邪少、阴虚内热之象。据此本病可归于温病的范畴。

2 本病属伏温

伏温即伏邪温病。前人主要根据四时温病初起的证候表现，并联系时令致病之邪的致病临床特点，将温病分为新感温病和伏邪温病两大类。伏邪温病是指感受外邪后伏藏于体内，过时才发病的一类温病。与新感温病发病之初一般由卫入气、再深入营血相比，伏邪温病发病初起即呈现热邪蕴伏在里的证候。其传变复杂、多变(里热既可由里达外，也能进而深陷)，具有病情缠绵，病势较重，变证较多，病程较长，难于速愈的特点。

其为伏温的主要依据为：

2.1 发病初起即呈现热邪蕴伏在里的临床证候

本病发病之始即可见高热、红斑(常见面部蝶形红斑)、关节疼痛，甚则有心烦、谵语、舌绛红、苔黄、脉细数等热在营血的表现。

2.2 病机传变复杂

柳宝诒在《温热逢源》中指出：“伏气由里而发……其见证至繁且杂。”本病通常因先天禀赋不足，复加日光暴晒，或情志抑郁、或外伤、或药毒等发病，初始即见热在营血的表现，其后传变纷繁复杂。主要表现为三焦阻塞，具体为三焦气火通行失调和水液运行失调。

2.2.1 三焦气火通行失调

元气根于肾，人体先天之元气和后天之营气、卫气都是通过三焦和经络输布到全身各部，充沛于五脏六腑的，三焦是人身诸气出入升降的通道。相火寄于肝肾三焦，三焦亦为人身诸火之通道。系统性红斑狼疮病人三焦阻塞，气血运行不畅，营卫失调，营血不足，三焦气火弥漫，以致或营血热盛而壮热不退；或阴虚火旺而低热缠绵。津液精血被气火煎熬耗损，或上焦津液干涸而口眼干燥、渴喜冷饮；或中焦营血生化乏源而血虚眩晕；或下焦精失而见白浊；在外或面红肤热、爪甲枯槁、毛发枯落。

2.2.2 三焦水液运行失调

《内经》称三焦为决渎之官，意思是说三焦是疏通水道，运行水液的器官。全身的水液代谢功能从脾胃吸收至渗入膀胱，排出体外，是通过三焦气化作用和通道作用，并与脾胃、肺、大肠、小肠、肾、膀胱等许多器官协同作用而完成。

系统性红斑狼疮损伤三焦，水道阻塞，水液不能运行气化。“上焦如雾”，雾不散而聚水，上焦之水积聚，留于肺外积于肋下则为悬饮，留于心外积于包络内则为心包饮。“中焦如沤”，沤不利则为留饮，中焦之水积聚而成鼓胀腹水。“下焦如渎”，渎不利则小便难，下肢肿满，甚则腰腹、阴部水肿。

3 邪伏于少阴

根据其以下临床特点推断邪伏于少阴。本病有明显的先天因素。从临床看，遗传因素是其发病的重要原因，一个家庭可以有数个成员同时或先后发病，有的连续几代患病。患者大多为青中年女性。孕产、房劳可诱发、加重病情。内脏损害以肾为最多、最重。从临床表现看约有75%的患者有肾损害，尸检发现率为100%。

遗传性因素属先天范畴，中医认为肾为人体先天之本，故提示此类患者先天素体禀赋不足，责之于肾；女子体阴而用阳，阴常不足，阳常有余，青中年正值气火旺盛之时，天癸既行，水易亏，火易旺，故多有肾阴亏虚，虚火上炎之象；肾藏精，主生殖，房劳、孕产均可导致精血耗失，肾水亏枯；肾本已虚，邪易内传，故内脏损害以肾最多、最重。因此，本病患者未病之时即有肾虚之象，发病之后肾虚更为明显，而至虚之地便是容邪之处，故邪伏于少阴。

4 病发于厥阴

首先，本病患者多为处于生育期的青中年女性。刘河间及王肯堂均有天癸既行，病候当厥阴之论，故其发病与肝密切相关。其次，本病初始、急性期表现以壮热、红斑、关节痛为主。肝藏血，肝火盛则血热，外于肌肤而发热；热逼血行，血不循经，溢于脉外则现斑疹；肝在体合筋，肝火盛，血与热结而成瘀热，痹阻脉络，故关节疼痛。据此，本病发于厥阴肝明也。

5 治疗宜审因论治，始终护肾

5.1 疾病初起即宜直清里热

由于本病属伏温发于厥阴，初起即见热在营血之征，因此其治疗与新感温病初期明显不同，宜直接清热凉血、活血化瘀。

5.2 知其传变、明晰治疗

本病为邪伏于肾，发于肝。肝肾病变为本病病机之关键。肾为一身之本，故本病属重症；肝主疏泄，司一身之气机，故病情传变迅速而复杂。根据肝肾与其它脏腑的关系，可对本病的发展有一个全面、清晰的了解。其传变大致分为两个阶段。

传变初始，肝火亢盛，肝阳易亢，热极生风，上犯于脑见头痛、抽搐、癫狂发作；或热扰心神而神昏、谵语，此阶段以热证、实证为多，治疗宜注意平肝潜阳、熄风止痉或清热开窍。传变中、后期则表现为邪少虚多，虚实夹杂的复杂局面。其中，肝火亢盛，一方面耗伤肝经阴血；同时因肝肾同源，两者为子母关系，子病及母，子盗母气，又损伤已虚之肾阴，从而导致肝肾阴虚，虚火内生，出现脱发、月经不调甚至闭经、口眼干燥、腰膝酸软、潮热盗汗；肾阴虚不能上滋肺阴见咳嗽、两颧嫩红，此时宜以补肾养阴为主，兼以肝肺同治。

其次，久病多虚，肾为一身阴阳之本，阴损及阳，肾阴虚久肾阳亦弱，以致肾不主水、脾阳虚弱则不能运化水湿、肺气虚而不能通调水道；久病多瘀，肝病日久，最易疏泄失职，导致气滞血瘀，三焦气化与运行水液的功能失调。以上诸种因素作用下引起水湿内停，夹瘀夹痰，而见浮肿、小便不利、腰痛、胸闷、心慌、胸痛，甚则水气凌心、痰浊蒙蔽心窍。此时肝、脾、肾多脏受损，阴阳气血失调，水湿、痰瘀并见，病机复杂，宜以调肾为主，扶正祛邪并重。

5.3 注意始终护肾

从以上病因病机可知，肾虚是本病的根本之所在。此类患者多有先天不足，肾阴亏虚，加上热邪伤阴，故其阴虚火旺之征明显，在治疗用药时应时时注意培补肾阴，如用知柏地黄丸加减治疗；同时，肾为病之本，肝为病之标，滋水涵木是防病治病之关键。因此，除药物治疗外，还须嘱咐病人节房事，慎孕产。另外，阴损日久易及阳，在本病后期往往肾之阴阳两虚，应阴阳双补，以求阴阳互生，可考虑用肾气丸化裁治疗。

[1]北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，1979:261-263.

[2]朱仁康,张镜人,顾伯华,等.红斑狼疮证治[J].中医杂志，1986,26(11)：10-12.

[3]马绍尧.顾伯华教授治疗红斑狼疮内脏损害的经验[J].黑龙江中医药，1982,11(2)：40-41.

(编辑 张大明)

1001-6910(2015)08-0005-03 ·学术探讨·

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.03

2015-03-20