腹腔镜手术治疗小儿包裹性阑尾脓肿*

刘向阳 陈 磊 李洪涛 李 龙

(河北医科大学附属沧州市中心医院小儿外科，沧州 061001)



·临床研究·

腹腔镜手术治疗小儿包裹性阑尾脓肿*

刘向阳**陈 磊 李洪涛 李 龙①

(河北医科大学附属沧州市中心医院小儿外科，沧州 061001)

目的 总结腹腔镜手术治疗小儿包裹性阑尾脓肿的临床经验。 方法 2010年6月～2014年6月对36例小儿包裹性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术。采用三孔法，术中分离脓腔并吸除脓液，寻找到阑尾，结扎离断系膜，双重结扎阑尾根部，切除阑尾，局部冲洗，放置引流管。 结果 35例患儿顺利行腹腔镜阑尾切除术，1例因分离粘连肠管时回肠破裂中转开腹。手术时间70～115 min，平均84 min。切口轻度感染2例，切口溢液1例，腹腔炎性包块4例，肠梗阻1例，均经保守治疗痊愈。随访31例，5例失访,2例分别在术后1、2个月因饮食不当导致肠梗阻，经禁食水、洗肠等方法治愈，余无并发症发生。 结论 腹腔镜治疗小儿阑尾周围脓肿一期完成手术是安全可行的。

阑尾周围脓肿； 腹腔镜手术； 小儿

腹腔镜手术治疗小儿阑尾炎已成为常规方式，具有视野清晰，便于冲洗，切口感染率低，肠粘连发生机会少，术中可探查发现其他疾病的优点[1]，但对于包裹性阑尾脓肿，特别是发病时间较长、粘连紧密的手术处理相对较为复杂。2010年6月～2014年6月我科施行腹腔镜手术治疗小儿包裹性阑尾脓肿36例，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男27例，女9例。年龄2～15岁，平均6.2岁。术前均有腹痛、发热、恶心呕吐等症状，8例有里急后重，6例出现呕吐、腹胀及排气排便减少等不完全性肠梗阻症状。36例均有右下腹压痛，其中18例可触及右下腹明显包块或饱满感。17例在当地医院经抗炎补液等保守治疗后仍有腹痛、发热等症状转来我院。病程6～15 d，平均9 d。均行腹部彩超检查：右下腹包块，(3～5)cm×(4～6)cm(平均3.5 cm×5 cm)，考虑阑尾周围脓肿，9例患儿肠管扩张，伴肠梗阻。13例腹部CT示：右下腹部包块，(4～5) cm×(6～7) cm(平均4.5 cm×6.5 cm)，内可及高密度影，考虑阑尾粪石。术前腹部超声或CT检查发现粪石19例，均术中证实。术前血常规：白细胞10.3×109/L～26.8×109/L，平均15.4×109/L；中性粒细胞百分比73%～86%，平均79.5%；血红蛋白94～128 g/L，平均111 g/L。均无严重心肺功能不全等症状，且家属要求腹腔镜治疗。2例患儿合并右侧腹股沟斜疝和交通性鞘膜积液。

病例选择标准：病程≤15 d，无明显中毒症状，一般情况可，无完全性肠梗阻的表现，腹胀不明显，无严重心肺功能不全，家属要求行腹腔镜手术。

1.2 方法

术前均嘱患儿排净尿液，除腹胀明显者，不留置胃管和尿管。气管插管全麻后，于脐孔下缘做弧形切口，开放式置入trocar，并缝线固定。置入30° 5 mm小儿腹腔镜。于左下腹和耻骨上偏左皮纹处各做一0.5 cm大小横切口，在腹腔镜监视下置入trocar，置入无损伤抓钳和吸引器。有大网膜包裹者，先分离粘连或行部分炎症变性网膜结扎切除。抓钳和吸引器配合，抓钳固定，吸引器头于脓肿薄弱处顿性分离至出现脓性渗出时及时吸引。吸引器头端进入到脓腔内持续吸引并逐渐扩大脓腔裂口，无明显脓液后边吸引边低流量冲洗，掌握冲洗液尽量不要外溢出脓腔，以减少炎症扩散机会。如果阑尾穿孔，尽量吸净阑尾内液体，粪石如果脱落出，将其放置在右侧结肠旁沟处待和阑尾一并取出。寻找到已化脓或坏疽的阑尾后，用4号丝线结扎系膜并电灼使阑尾与系膜分离，用分离钳稍钳夹阑尾根部后双重结扎，于结扎线远端约1 cm处再结扎阑尾，如果阑尾已穿孔，阑尾腔内无液体者，无须结扎。从中间剪断阑尾，残端电灼，不做荷包包埋。从脐部切口放入用无菌手套袖部自制的垃圾袋入腹腔，装入阑尾和粪石取出。重新建立气腹，分离肠管粘连处，清除腹腔脓苔。如果腹腔炎症不明显，仅冲洗脓苔，如果炎症较弥散，用含有甲硝唑生理盐水(将0.2%甲硝唑氯化钠注射液250 ml加入1000 ml 0.9%生理盐水中)反复冲洗局部和阑尾脓腔处，放置腹腔引流管。2例合并斜疝和鞘膜积液者，因腹腔炎症不明显，用自制的疝气针高位缝扎疝嚢和鞘突颈部，结扎前挤压阴囊使气体和液体排空。放气后拔除trocar，缝合切口。

2 结果

35例顺利经腹腔镜寻找到阑尾并切除。结肠后位阑尾6例，其中2例阑尾根部坏疽穿孔；1例结扎根部时结扎线割断阑尾。此3例均行根部全层缝合后再于盲肠壁上8字缝合，放置引流管，术后均未出现粪漏。1例肠壁水肿质脆，界限不清，且肠管粘连紧密，分离时回肠破裂，中转开腹手术，修补肠壁，切除阑尾。术后恢复良好，未出现肠漏和肠梗阻等并发症。手术时间70～115 min，平均84 min。切口轻度感染2例，切口溢液1例，均经换药、理疗等治疗后好转；腹腔包裹性积液4例，经抗炎、局部理疗、超声下腹腔穿刺引流等治愈；肠梗阻1例，经禁食、胃肠减压、低压灌肠、静脉应用白蛋白等保守治疗治愈。2例合并斜疝和鞘膜积液术后阴囊无水肿及复发。术后肠道功能恢复后均给予四磨汤服用，5～10 ml/次，每日3次，5～6 d为一疗程，共1～2个疗程。住院时间7～14 d，平均10.5 d。5例失访，随访31例，时间2～24个月，平均13个月，2例分别在术后1、2个月因饮食不当导致肠梗阻，经禁食水、补液、洗肠等方法缓解，余无并发症发生。

3 讨论

小儿阑尾周围脓肿及合并肠梗阻的阑尾炎在小儿急性阑尾炎中占4%～10%，以往以非手术治疗为主，待炎症消退3个月后再行阑尾切除术，原因是一期切除阑尾困难，可能发生并发症，如切口感染、炎症扩散、腹腔残余感染、出血、肠漏、粘连性肠梗阻等。近年来，小儿阑尾周围脓肿一期切除率已有很大提高，手术并发症逐渐下降，小儿阑尾周围脓肿的手术指征宜放宽[2]，但多数临床医生仍选择保守治疗或开腹手术，很少选择应用腹腔镜治疗。腹腔镜能够提供更好的手术视野和腹腔探查，且腹腔和脓腔冲洗更彻底，因此，腹腔镜在阑尾脓肿的治疗中越来越重要。我们认为只要掌握好手术指征，虽有肠管积液积气，但腹胀程度不影响操作，无严重心肺功能不全等情况，家属愿意接受腹腔镜治疗，且术者有丰富的阑尾炎手术经验，就可以施行腹腔镜手术切除包裹性阑尾脓肿。本组5例术前发病半月余，亦成功切除阑尾。因此，发病时间并不是能否手术的绝对指征，应根据术者的经验、家属意愿、患儿的具体病情决定腹腔镜手术还是开腹或保守治疗。

Gupta等[3]认为腹腔镜阑尾切除时冲洗可导致感染扩散，增加感染扩散几率。吕成超等[4]认为腹腔镜阑尾切除术是治疗小儿复杂性阑尾炎安全、有效的手术方式，但术后腹腔脓肿发生率较高。我们也总结了一些减少炎症扩散的经验：首先，置入无损伤抓钳和吸引器，用抓钳固定包裹体，吸引器头顿性分离薄弱处至脓液流出，及时吸净并使吸引器头进入脓腔内持续吸引，以控制脓液不外溢出脓腔，减少炎症扩散机率。局限性脓肿，只在脓腔内低压冲洗，边冲洗边吸引，可有效防止炎症扩散。如炎症较为广泛，则用含有甲硝唑的生理盐水反复冲洗腹腔，以达到腹腔炎症最大限度的控制。冲洗完毕后，变换体位尽量吸净冲洗液，也是防止腹腔残余积液的有效措施。合理的放置腹腔引流管，通畅引流，也能大大减少术后腹腔脓肿的发生率。本组25例放置引流管，耻骨上切口14例，左下腹切口11例，放置盆腔内10例，脓腔处15例;未放置引流管11例。24例引流管术后2～3 d拔除；1例因腹腔引流管内每日均有20 ml左右炎性渗液，术后6 d无引流液后拔除。术后嘱患儿早期下床活动，使腹腔积液充分引流出体外，也可减少积液或脓肿的发生。

在处理阑尾系膜时，如果阑尾系膜水肿明显且短，单纯结扎困难，容易失败。术中不强求结扎系膜，因阑尾动脉部分已经坏疽闭合[5]，可增大功率紧贴阑尾电灼系膜，注意保证阑尾黏膜完整，防止残留，本组5例患儿采用此方法，术后未有系膜动脉出血的情况发生。阑尾根部的处理方式较多，比较常用的有丝线结扎、Endoloop套扎、Hem-o-lok夹闭、钛夹夹闭等[6]。本组均用4号丝线双重结扎，不进行荷包包埋，未出现阑尾残端瘘的情况发生。丝线结扎的优点是降低住院费用，未增加手术难度，无术后MRI等检查禁忌证，安全可靠。在取出阑尾及粪石时，因trocar内径细，阑尾粗大不能由trocar内直接取出，由脐孔内直接取出易污染切口，我们早期应用无菌手套大拇指部分做套袋装阑尾和粪石，因坏疽穿孔的阑尾水肿粗大，指套袋较小不易装填或容纳，后改为自制无菌手套袖部作为取物袋。因开口较大，且边缘因弹力皮筋自动张开，装阑尾及粪石非常容易。术中若有阑尾穿孔，粪石脱落于脓腔内，可暂时放于结肠旁沟内，与阑尾一并装垃圾袋中取出，切忌不要用抓钳钳夹取出，特别是大的粪石，容易夹碎粪石导致粪石残渣残留腹腔，造成腹腔内感染的机率增加。如果术中发现感染较重，术后持续发热，腹腔引流管不畅，应行腹腔超声检查。本组4例发生腹腔包裹性积液，其中3例位于盆腔，1例位于右结肠旁沟内，3例行超声介入穿刺引流后治愈，1例因脓肿较分散，且脓腔较小，继续抗炎后症状消失，复查超声包块消失，恢复正常。我们考虑包裹性积液的发生可能与引流管位置移位，引流管口被组织堵塞，患儿未早期下床活动，腹腔感染较重，控制感染不力等因素有关。

本组2例拔除腹腔引流管后切口处有脓性分泌物，均为耻骨上切口且肥胖患儿，经换药后切口愈合，考虑肥胖患儿脂肪液化感染，拔除引流管时，管内脓性液体残留腹壁切口所致。1例术后脐部切口处每日有清亮渗液溢出，量不多，经换药，脐部加压包扎6 d后未再出现。考虑为脐部切口的肌层和筋膜层关闭不全导致腹腔内少量渗液溢出，以后注意此问题后未再出现。

本组结肠后位阑尾6例，处理时可先由回盲部寻找到阑尾根部并结扎切断，再逆行分离结扎系膜切除阑尾，如果系膜较短，紧贴阑尾电灼分离系膜即可，6例患儿手术顺利完成。2例阑尾根部坏疽穿孔。1例结扎根部时结扎线割断阑尾，此3例均行根部全层缝合后再于盲肠壁上8字缝合，放置引流管，术后均未出现粪漏。腹腔镜术中发现肠管水肿粘连明显，而且粘连难以分离，手术进展困难，及时中转开腹是明智的选择[7]，这一观点对于我们如何术中处理这一类病例大有益处。本组1例患儿术中分离脓肿时出现回肠穿孔，中转为开腹手术，考虑脓肿与肠管粘连紧密，分界不清楚，肠壁水肿质脆，操作粗暴不当有关。因此，术中应仔细辨认，动作轻柔，寻找脓腔薄弱处和粘连间隙进入分离，可降低肠穿孔的发生率。如果腹腔感染不明显，伴有斜疝和鞘膜积液者可同时进行手术，并不增加其复发机率，且能减少患儿再次手术的痛苦和治疗费用，如果腹腔感染严重，能否同时手术有待进一步探讨。

对于小儿包裹性阑尾脓肿，诊疗规范建议先抗感染、中西医结合保守治疗，只有感染扩散、中毒症状加重、无局限趋势才手术治疗。但根据本组病例的治疗经验，我们认为腹腔镜手术治疗小儿包裹性阑尾脓肿只要掌握好手术指征，一期完成手术是安全可行的。

1 李 建，马 骏.腹腔镜下原位逆行切除阑尾在急性重型阑尾炎中的应用.中国微创外科杂志，2011,11(12)：1136-1137.

2 廖伟敏，张陵武.小儿阑尾周围脓肿的治疗.临床小儿外科杂志，2011,10(3)：234-236.

3 Gupta R, Sample C, Bamehriz F, et al. Infectious complications following laparoscopic appendectomy. Can J Surg,2006,49(6):397-400.

4 吕成超，黄 河，戚士芹.腹腔镜治疗小儿复杂性阑尾炎的临床分析.中华小儿外科杂志，2012,33(12)：901-904.

5 赵威威，陈宇罡，张克玲，等.腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎.中国微创外科杂志，2013,13(7)：636-637.

6 张永康，王玉珍，杜明国，等.腹腔镜阑尾切除术阑尾残端荷包缝合包埋与Hem-o-lok的比较.中国微创外科杂志，2014,14(6)：512-515.

7 张 浩，周鸿鲲，俞清江，等.小儿阑尾脓肿的治疗策略.中国微创外科杂志，2013,13(5)：418-419，424.

(修回日期：2015-06-29)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Appendectomy for Encapsulated Appendiceal Abscess in Children

LiuXiangyang,ChenLei,LiHongtao,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,CangzhouCentralHospitalAffiliatedtoHebeiMedicalUniversity,Cangzhou061001,China

LiuXiangyang,E-mail:Liuxy681123@aliyun.com

Objective To summarize our experience of laparoscopic appendectomy for encapsulated appendiceal abscess in children. Methods A total of 36 children with appendiceal abscess between June 2010 and June 2014 underwent laparoscopic appendectomy. Three trocars technique was used. We separated the pus cavity and found the appendix. After ligating and disconnecting the appendix artery, double ligation of the appendix root was performed to cut the appendix, and a drainage tube was placed in the pelvic after local washing. Results Among the 36 children, 35 underwent laparoscopic appendectomy successfully, while one was required a conversion to open appendectomy due to ileum rupture when separating intestinal adhesion. The operation time was 70-115 min (mean, 84 min). There were 2 cases of mild incision infection, 1 case of incision overflow, 4 cases of peritoneal inflammatory mass, and 1 case of intestinal obstruction. All of them were cured by conservative treatment. Follow up of 31 cases found 2 cases of intestinal obstruction due to improper diet, which were cured after fasting and colon hydrotherapy. No other complications occurred. Five patients were lost of follow-up. Conclusion One-stage operation of laparoscopic appendectomy for appendiceal abscess in children is safe and feasible.

Appendiceal abscess; Laparoscopic appendectomy; Children

国家十一五科技支撑计划课题(项目编号：2006BAI05A06)

R726.1

A

1009-6604(2015)11-1018-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.017

2014-10-29)

**通讯作者，E-mail：Liuxy681123@aliyun.com

①(首都儿科研究所外科，北京 100020)