择期腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石29例报告

奚春华 孙跃明 傅 赞 张 川

(南京医科大学第一附属医院普外科，南京 210029)



·临床研究·

择期腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石29例报告

奚春华 孙跃明*傅 赞 张 川

(南京医科大学第一附属医院普外科，南京 210029)

目的 探讨择期腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石(cystic duct lithiasis, CDL)的发生率及处理方法。 方法回顾性分析我科2012年6月～2013年12月 336例择期LC中29例CDL的临床资料，对CDL的临床表现、诊断方法、处理方式进行分析。 结果 隐匿性胆囊管结石16例，梗阻性胆囊管结石12例，Mirizzi综合征1例；所有结石均取出。存在胆总答结石8例(27.6%)。29例术后随访平均10个月(6～20 个月)，无胆道狭窄和结石残留等并发症。 结论 CDL在胆囊结石患者中并不少见，术前诊断困难，隐匿性结石比率高。腹腔镜胆囊切除术中应掌握正确的处理办法，对胆囊管全程游离和系统探查，从根部离断胆囊管，以免术后CDL残留。

胆囊管结石； 腹腔镜胆囊切除术

胆囊管结石(cystic duct lithiasis, CDL)在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)中并不少见。胆囊管通常与胆囊紧紧连接，超过50%的胆囊管长度超过3 cm[1]。如果不仔细探查，CDL可能会被遗漏而导致术后残株炎和胆总管结石(common bile duct stone，CBDS)的发生，部分患者需要再次手术[1～4]。为探讨择期LC中CDL的发生几率、术前和术中表现及合理的手术方法，本文回顾性分析我科2012年6月～2013年12月336例择期LC中发现29例(8.6%)CDL的情况，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组29例，女18例，男11例。平均年龄55.2岁(26～80岁)，平均病程6.5年(1.5～8.0年)。右上腹疼痛史29例，其中术前3个月内发作≥3次25例。术前经B超和(或)CT和(或)MRCP诊断为有症状或胆囊形态改变(充满型、萎缩、钙化等)的胆囊结石，其中单发胆囊结石3例，多发26例。术前影像学提示胆囊增大、胆囊积液16例；MRCP诊断CDL 3例，CBDS 6例。术前因CBDS行EST 4例。术前谷丙转氨酶升高12例，43.2～76.2 U/L，(56.1±8.2)U/L(我院正常值：7～40 U/L)；谷草转氨酶升高11例，38.3～56.1 U/L，(48.2±4.6)U/L(我院正常值：13～35 U/L)；总胆红素升高8例，26.3～48.2 μmol/L，(38.1±6.5) μmol/L(我院正常值：5.1～19.0 μmol/L)；直接胆红素升高8例，7.2～22.1 μmol/L，(13.1±6.6)μmol/L(我院正常值：0～6.8 μmol/L )。既往黄疸史10例，谷丙转氨酶和(或)谷草转氨酶异常史15例。

1.2 方法

采用四孔法，均由同一位外科医生及其助手完成。术中尽量减少对胆囊的牵拉以免结石移行入胆囊管。胆囊三角的分离遵循以下原则——“一显露三管，二解剖三角，三离断管道”：即显露胆总管肝总管前方，确认与胆囊管三管关系后，以前后分离结合的方法完全游离胆囊三角。确认无胆管及血管经胆囊三角汇入肝脏后，离断胆囊动脉。进一步扩大胆囊三角的游离，分离胆囊管直至与胆总管肝总管交汇处，使胆囊管全程游离。近胆囊侧与近胆总管侧分别轻夹钛夹暂时阻断胆囊管(如明确交汇处结石梗阻，近胆总管侧不阻断)。近胆囊侧钛夹处横行切开胆囊管约1/3圈，再纵行沿胆囊管切开至与胆管交汇约3 mm处，预留离断位置，观察胆囊管内有无CDL，遇CDL予以取出。去除近胆总管侧阻断钛夹，分离钳轻轻挤压胆囊管或胆总管，让胆汁经胆囊管开口流出。因此时胆囊管切口已接近汇合处，此处随胆汁流出结石者界定为CBDS。其后经胆囊管开口插入硬膜外导管行胆道造影(已知CBDS者除外)，最后齐胆管可吸收夹夹闭胆囊管。遇CBDS者常规腹腔镜下胆总管探查。术后解剖标本，进一步观察CDL情况。

2 结果

无中转开腹，无胆漏、胆管损伤、术后出血等并发症发生。术中所见：隐匿性CDL 16例，梗阻性CDL 12例，CDL致Mirizzi综合征(Csendes分型Ⅰ型)1例；所有结石均取出。存在CBDS 8例(27.6%)。29例术后随访平均10个月(6～20 个月)，无胆道狭窄和结石残留等并发症。

3 讨论

3.1 CDL的术前诊断与评估

CDL的术前诊断较困难，本组术前诊断仅3例(10.3%)，均为MRCP所发现，B超和CT并没有帮助，对于不同形态类型的CDL更难以诊断[3，4]。对于胆囊结石患者，如无胰腺炎病史，无胆总管增粗等，国内通常不常规行MRCP等检查，使得术前发现CDL更为困难。

3.2 CDL的腹腔镜下表现与CBDS的关系

术中CDL有3种表现[5，6]。①隐匿性CDL：术中观察胆囊管直径无异常，术中解剖胆囊管内有泥沙样、米粒样小结石，或术后解剖胆囊管可见小结石，本组16例。②梗阻性CDL：胆囊管有结石，导致胆囊管局部及近胆囊段增粗，但胆囊管与胆总管交界处正常，本组12例。③近胆总管处胆囊管内结石压迫甚至破坏胆总管，形成Mirrizi综合征，本组1例。 本组隐匿性CDL占55.2%(16/29)，梗阻性CDL占41.4%(12/29)，Mirirzi综合征占3.5%(1/29)。隐匿性CDL往往更容易被忽视，不恰当的操作导致残留，部分患者会引起症状最终再次手术[2，4，7]。CDL与CBDS关系密切，本组8例存在CBDS，占27.6%(8/29)。

实际工作中，胆囊切除后胆囊管残余结石报道并不多见，可能的原因如下。①约50%的患者有较长(>3 cm)的胆囊管[1]，对于胆囊管较短者术中CDL往往随胆囊管已去除，并未残留。②隐匿性小结石容易自发游走出胆总管。事实上，60%的CBDS会自发经Oddi括约肌排出，最后落入胃肠道[2，7，8]。③部分合并CBDS患者术中已一并处理。④部分外科医生推荐胆囊切除术中常规胆管造影，故该部分CDL患者术中作为CBDS已处理。⑤部分残留CDL并不引起症状[2，8]。值得关注的是，部分医院CBDS往往于胆囊切除前行EST进行诊断治疗，这可能会导致未发现的CDL更易于残留。本组4例因CBDS术前曾行EST，术中发现CDL依然存在。

3.3 腹腔镜下胆囊管处理要点及技巧

鉴于CDL术前诊断率低、隐匿性结石并不少见、与CBDS关系密切、残留CDL诊治困难等特点，致力于LC中提高认识、通过规范的操作降低CDL残留几率、降低胆道并发症是手术成功的关键[9，10]。

本组55.2%(16/29)为隐匿性CDL，临床并不少见，从而强调胆囊管全程游离和探查的必要性。我们行LC坚持遵循以下原则——“一显露三管，二解剖三角，三离断管道，四不残留胆囊管，五不残留CDL”：即确认胆囊管、肝总管、胆总管三管关系，充分解剖胆囊三角，确认无胆管与血管经胆囊三角汇入肝脏后才依次离断胆囊动脉和胆囊管，前两者条件缺一不可；胆囊管尽量分离至与胆管汇合处，不残留胆囊管；为避免残留CDL，从根部预留夹闭部位(约3 mm)后切开胆囊管，见清亮的胆汁流出后于根部夹闭离断胆囊管。该方法充分利用了腹腔镜清晰的视野和放大效应，提倡肝外胆管和胆囊三角精细的解剖，符合现代外科的理念，可行之有效的规避胆道畸形带来的风险，避免胆道损伤，尤其是胆囊管开口在右肝管的情况。同时，在正确的手术技巧下并不增加胆道损伤的风险[10，11]。

术中胆囊管根部的分离难点在与胆总管汇合部的上右侧，尤其在梗阻性CDL持续存在，周围往往合并明显甚至致密的粘连，需要双手的灵活配合，在充分游离胆囊三角、直视观察到胆总管的情况下，左操作钳对胆囊管的牵引更利于暴露与分离[12]。遇胆囊管局部明显膨隆，钳尖触之质硬，即应考虑梗阻性CDL。如果胆囊管未见局部膨隆，可用分离钳自胆囊管与胆总管交界处缓缓向胆囊颈方向滑动，如有异物感要考虑胆囊管内有结石。对于扩张的胆囊管与胆总管交界处明显增粗，要考虑CDL压迫胆总管导致Mirrizi综合征。

对于CDL术中可采用不同的处理办法。为避免残留隐匿性CDL，胆囊管分离至根部预留离断位置(约3 mm)后切开，见清亮的胆汁从切口流出后于根部夹闭离断胆总管的方法是值得推荐的。遇梗阻性CDL，如其下缘与胆总管之间的距离>3 mm，可在该处钳夹切断胆囊管，将胆囊管内结石随胆囊一并取出。虽然也有文献提出保留部分胆囊管的情况下切开胆囊管用胆汁将CDL冲出的方法，但在无胆道损伤之虞的情况下于根部彻底离断胆囊管显然更科学。如果结石靠近与胆总管交界处，在结石近胆囊颈处向结石“T”形切开胆囊管，取出胆囊结石，结石取净后可见清亮的胆汁流出。对于CDL形成Mirrizi综合征者，不可盲目离断胆囊管，先切开胆囊管取出结石，尽量预留大小合适的胆囊管壁或胆囊壶腹部组织缝合修补胆总管缺损[9]。

术后必要时可解剖胆囊管探查有无小的CDL，本组1例反复右上腹痛的胆囊炎，术前B超未能明确结石部位，术后剖开胆囊管发现直径约3 mm小结石，明确了病因。术中经胆囊管残端造影或胆道镜检查可有助于了解胆道通畅情况。Selvaggi 等[10，11]认为此类检查可能将远端CDL推入胆总管，我们认为如果对胆囊管全程游离和探查，尽可能从根部预留夹闭部位后切开胆囊管，待胆汁流出，冲洗胆囊管后再进行造影或胆道镜检查，可避免此类问题。

综上所述，CDL在胆囊结石患者中并不少见，具有术前诊断困难，隐匿性结石比率高，与CBDS密切相关等特点。LC术中应掌握正确的处理办法，对胆囊管全程游离和系统探查，从根部离断胆囊管，以免术后CDL残留导致残株炎或继发CBDS。

1 Burhenne HJ. The technique of biliary duct stone extraction. Experience with 126 cases. Radiology,1974,113(3): 567-572.

2 Walsh RM, Ponsky JL, Dumot J. Retained gallbladder/cystic duct remnant calculi as a cause of postcholecystectomy pain. Surg Endosc,2002,16(6):981-984.

3 Mahmud S, Hamza Y, Nassar AH. The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc,2001,15(5):460-462.

4 Lum YW,House MG, Hayanga AJ, et al. Postcholecystectomy syndrome in the laparoscopic era. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(5):482-485.

5 沈宏亮,仇 明,江道振,等.腹腔镜下处理胆囊管结实的技术要点探讨.腹腔镜外科杂志,2008,13(6):507-508.

6 何利民,吴金荣.腹腔镜手术治疗胆囊管结石的临床分析.中国微创外科杂志,2010,10(5):463-464.

7 Girometti R, Brondani G, Cereser L, et al. Post-cholecystectomy syndrome: spectrum of biliary findings at magnetic resonance cholangiopancreatography. Br J Radiol,2010,83(988):351-361.

8 Palanivelu C, Rangarajan M, Jategaonkar PA, et al. Laparoscopic management of remnant cystic duct calculi: a retrospective study. Ann R Coll Surg Engl,2009,91(1):25-29.

9 Demetriades H, Pramateftakis MG, Kanellos I, et al. Retained gallbladder remnant after laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(2):276-279.

10 Selvaggi F, Di Bartolomeo N, De Iuliis I, et al. Laparoscopic treated so-called reformed gallbladder in patient with postcholecystectomy chronic pain. G Chir,2011,32(6-7):335-337.

11 Vyas FL, Nayak S, Perakath B, et al. Gallbladder remnant and cystic duct stump calculus as a cause of postcholecystectomy syndrome. Trop Gastroenterol,2005,26(3):159-160.

12 余同辉,黄奕江,侯金华.腹腔镜手术治疗胆囊管结石142例.中国微创外科杂志,2012,12(3):207-208.

(修回日期：2015-08-27)

(责任编辑：李贺琼)

Cystic Duct Lithiasis During Selective Laparoscopic Cholecystectomy: Clinical Study of 29 Cases

XiChunhua,SunYueming,FuZan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

SunYueming,E-mail:jssym@vip.sina.com

Objective To study the incidence and treatment of cystic duct lithiasis (CDL) during selective laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 29 cases of CDL among 336 cases of selective laparoscopic cholecystectomy from June 2012 to December 2013 were retrospectively analyzed. The clinical manifestation, diagnostic methods, and operative strategies were analyzed.Results Among the 29 cases, there were 16 cases of occult CDL, 12 obstructive CDL, and 1 case of Mirizzi syndrome. All the stones were removed. Common bile duct stone (CBDS) occurred in 8 cases (27.6%). Postoperative follow-ups for 6-20 months (mean, 10 months) in the 29 cases found no biliary stenosis or residual stones. Conclusion Cystic duct lithiasis is found frequently during selective laparoscopic cholecystectomy. Preoperative diagnosis is difficult, leading to a high rate of occult CDL. The exploration for CDL and complete excision of the cystic duct should be routinely performed during laparoscopic cholecystectomy.

Cystic duct lithiasis; Laparoscopic cholecystectomy

R657.4

A

1009-6604(2015)11-1001-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.012

2015-01-19)

*通讯作者，E-mail：jssym@vip.sina.com