不孕症辨治心得及验案举隅

吴曦

(贵阳中医学院基础医学院中医医史文献教研室，贵阳 550002)

不孕症辨治心得及验案举隅

吴曦

(贵阳中医学院基础医学院中医医史文献教研室，贵阳 550002)

不孕症是指育龄期夫妇未采用避孕措施，有正常性生活，同居1年而未能妊娠的一种低生育力状态，近年来其发病率呈明显上升趋势。笔者致力于不孕不育论治十载，采撷精卵虚弱不孕、精卵不合不孕、输卵管不通不孕、倒经不孕、多囊卵巢综合征不孕5例，以兹共飨。

不孕症;精卵虚弱;输卵管不通;倒经不孕;多囊卵巢综合征

不孕症是指育龄期夫妇未采用避孕措施、有正常性生活、同居1年而未能妊娠的一种低生育力状态，近年来其发病率呈明显上升趋势。我国1988年抽样调查资料显示，不孕率为6.89﹪;2009年资料显示，我国不孕不育发生率为15﹪［1］。笔者有家学渊源，擅治妇科不孕，临证10余载，经治疗受孕者日多，采撷数例略抒拙见，以兹共飨。

1 男精女血不足，阴阳虚弱(精卵虚弱不孕)

薛某某，女，35岁，陶某，男，37岁，2005年5月20日初诊:患者结婚未避孕8年未孕。女方身高154 cm，体质量35 kg。17岁月经初潮，月经2～3/ 28±2 d，末次月经4月28日，量少、色淡、质稀，经行小腹冷痛连及腰骶作痛，喜温喜按，带下清冷，面白神疲，腰痛肢冷，舌质淡，苔薄少，脉细弱。有慢性浅表性胃炎病史8年，妇科检查无异常。配偶陶某形瘦，偶有头晕乏力，腰酸冷痛，舌质淡，苔薄白，双尺脉弱。精液检查示精子活动力弱，偶有吸烟喝酒。夫妻和睦，感情甚好。证属男女气血两亏、肾精不足、阴阳虚弱，治当益气养血、补肾壮精。方以保真丸加减:黄芪、熟地、韭菜子、菟丝子各30 g，白术15 g，茯苓、白芍、杜仲、补骨脂各20 g，炙甘草6 g，当归、川芎各10 g。7剂水煎服，煎取500 ml，每次100 ml，每日1剂，男女同服此方，女每日3次，男早晚各1次。嘱女方测基础体温，男方戒烟戒酒、节欲。6月1日复诊:女方5月28日经行，3 d经尽，经量略增，腰腹痛减，守方再进10剂。6月13日复诊:神疲、乏力等症状明显好转。生育之计重在治肾，投以自拟育卵壮精方:鹿胶(烊化)、肉苁蓉、淫羊藿、韭菜子、蛇床子、枸杞子、菟丝子、杜仲、黄芪、黄精、制首乌、熟地各20 g，红参、当归各10 g，服法同前。另以紫河车粉15 g，每次吞服5 g，用药汁送服。服10剂后，女方6月24日经行，守方续服。8月3日喜报怀孕，次年顺产一男婴。

按:《素问·上古天真论》曰:女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”;又言丈夫“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……五八肾气衰，发堕齿槁……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”女子五七、男子五八肾气衰，提示此年龄是人体生殖机能由盛及衰的转折点。本例夫妇结婚多年未孕，女方17岁初潮，现年35岁，形瘦体弱;男方近40岁，形瘦不壮，精子活动力弱，男精女血不足，精卵虚弱而不孕。治疗先投以保真丸，药用黄芪、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、白芍、熟地益气健脾养血以充养肾精，杜仲、补骨脂、韭菜子、菟丝子与熟地补肾填精、强腰膝。国医大师刘尚义在谈论不孕不育时指出:“应当考虑卵子对精子吸引力够不够强，或是男方精子的速度够不够快及撞击卵子的力度够不够，治疗当增强卵子的吸引力，对精子提速，增强精子对卵子的撞击力，精卵相吸则易受孕。”用药上主张“男药女用，女药男用”，阴阳合而能有子。故投以自拟育卵壮精方加减，药用红参、黄芪、黄精、制首乌、熟地、当归益气养血，为精卵产生和交合提供物质基础和动力源泉;鹿胶、肉苁蓉、淫羊藿、韭菜子、蛇床子、枸杞子、菟丝子、杜仲补阳益阴，育卵壮精，阴阳相济;紫河车粉“乃补阴阳两虚之药，以其形质亦得男女坎离之气而成。如阴阳两虚者，服之有反本还元之功”(《神农本草经疏》)、“禀受精血结孕之余液，得母之气血居多，故能峻补营血”(《本草逢原》)，对女子有以脏养脏之义，对男子有以阴养阳之功。男女同服一方“同气相求”，增强男精女卵的吸引力、结合力，使精卵合和而有子。

2 男精女血不和，阴阳不合(精卵不合不孕)

杨某某，女，27岁，配偶，28岁，2002年4月21日初诊:流产后5年未孕。患者5年前孕60 d自然流产，之后未避孕不孕。男方精液常规检查正常。血型示男AB型，女O型。妇科B超示子宫呈马鞍状，输卵管通水示两侧输卵管通畅，B超监测排卵示月经第10～16天左右排卵。2001年6月检查阴道分泌物抗精子抗体(+)。刻下月经4～5/28～30 d，末次月经4月5日。临经前乳房胀痛、经色暗红夹有瘀块，经行腰酸胀痛。求子心切，时常焦虑易生气、眠差、胁痛，舌质红、苔薄黄、脉细弦，证属肝郁血瘀、气血不调、阴阳不合，首当舒肝解郁化瘀。先投柴胡疏肝散加减:柴胡、枳壳、川芎、郁金、川楝各10 g，赤白芍各20 g，香附、玄胡各15 g，炙甘草6 g。10剂水煎服，每日1剂，煎取360ml分3次服。5月7日二诊:5月3日月经来潮，色红，量中，少许瘀块，投以祝谌予之种子金丹加减:益母草、女贞子、续断、肉苁蓉、牛膝各15 g，赤白芍、当归、川芎、熟地黄、广木香、菟丝子、枸杞子、五味子、车前子、韭菜子、蛇床子、覆盆子、仙茅、淫羊藿各9 g，5剂服法同上。5月13日三诊:遵二诊方加羌活、石菖蒲、路路通各10 g，男女同服此方，每2 d 1剂，女每日3次，男早晚各1次。女方月经期停药，嘱月经第10～16天同房。7月告知怀孕，次年3月足月顺产一男婴。

按:患者曾受孕自然流产之后未孕。夫妇素体强健，又正值肾气充盛、天癸丰裕时，抗精子抗体(+)，其不孕乃由精卵不合所致。加之求子心切，情志不畅，肝气不舒，气血郁滞，精卵不合，两相排斥而无缘子嗣。先投柴胡疏肝散，药用柴胡、枳壳、香附、川楝疏肝理气解郁;白芍、炙甘草养肝阴、缓肝之急;赤芍、郁金、川芎、玄胡凉血活血、行气解郁，次以名老中医祝谌予之种子金丹治疗。《济阴纲目》:“医之上工，因人无子，语男则主于精，语女则主于血……男以补肾为要，女以调经为先，而参之以补气行气之说，察其脉络，究其亏盈，审而治之”，此为立方本旨［2］。药用四物汤加赤芍、益母草、广木香养血调经、行气活血;五子衍宗丸加车前子、韭菜子、蛇床子、女贞子、续断、肉苁蓉、牛膝、仙茅、淫羊藿补肾填精、温肾壮阳，俾肾气充足;羌活补肾通督，刘尚义提出“补肾一味羌”;石菖蒲化痰开窍，路路通祛风通络，以畅达精卵交合通路、司开阖之机。嘱男女同服此方，亦取“同气相求”之义。调治2个月受孕。

3 寒瘀湿交阻，胞络不通(输卵管不通不孕)

张某某，女，27岁，2005年8月26日初诊:继发性不孕4年，伴痛经4年并逐年加重。曾怀孕2次，2000年行人流术，2001年药流之后未避孕未孕。2004年9月输卵管造影提示左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管不通。月经3～5/36～38 d，经前乳房胀痛，经来腰腹抽掣痛，左侧为甚，痛剧难忍，痛甚休克，经色黯红夹大量瘀块，带下量多，色白微稠，有异味、阴痒。刻下正值经行第1天，经前乳房胀痛，经来色黑如墨，有血块排出，腰腹疼痛难忍，左侧少腹痛剧，喜温拒按，经量稍多，畏寒，手足冷。证属寒湿瘀阻、胞络不通，当温经散寒除湿、逐瘀荡胞通络。经期给予王清任之少腹逐瘀汤加减:小茴香、当归、川芎、生蒲黄、五灵脂各10 g，吴茱萸4 g，官桂3 g，延胡索、白芍各15 g，制没药6 g。5剂水煎服，煎取300 ml，每日3次。经尽后复查提示，左侧输卵管欠通畅并有积水，右侧输卵管不通。治当调肝活血、健脾除湿、化瘀通络，给予当归芍药散加减:当归、川芎、柴胡、莪术各10 g，白芍、茯苓、路路通、皂角刺各20 g，白术15 g，泽泻、黄芪30 g，甲珠5 g，嘱早晚服逍遥丸。灌肠方:大黄10 g，银花、蛇床子各30 g，败酱草、三棱、莪术各20 g，艾叶6 g。煎取药水200 ml，夜间睡前灌肠，于每月月经干净后2 d始用，每日1次，连用1周。10月1日经行，仍以少腹逐瘀汤加减，服5剂。5剂服后来诊，告之临经前乳房胀痛明显好转，经行第1天腹痛。经后仍以当归芍药散加减。11月5日经行，腹痛明显减轻，白带明显减少。效不更方，以少腹逐瘀汤和当归芍药散随症加减，经期、经后交替服用。2006年4月6日喜报怀孕，2006年农历10月17日剖腹产一男婴，2008年再添一子。

按:《医宗金鉴·妇科心法要诀》:“女子不孕之故，由伤其任、冲也……若为三因之邪伤其冲任之脉，则有月经不调，赤白带下，经漏，经崩等病生焉。或因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞热，不能摄精成孕;或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。皆当细审其因，按证调治，自能有子也。”本案乃痛经合并输卵管不通而不孕，精卵相会的通道被阻断，治疗关键在于打通输卵管。证属寒湿瘀阻、胞络不通，治以少腹逐瘀汤经期和当归芍药散经后交替服用。少腹逐瘀汤温经散寒、逐瘀通络;当归芍药散加味调肝活血、健脾除湿、化瘀通络，配逍遥丸疏肝健脾;灌肠方疏通胞络，综合论治而取效。

4 阴虚血热，经血逆行(倒经不孕)

石某，女，32岁，2011年2月7日初诊。宫外孕术后3年不孕，倒经反复10余年。14岁初潮，17岁倒经，经血从口鼻而出约20～50 ml，甚者窒息、晕厥。3年前行“宫外孕”术，左侧输卵管切断。1年前做输卵管造影示左侧输卵管未见显示，右侧输卵管通而不畅。患者平素月经先期而至，经量甚多，最近半年来月经差前错后，经量减少，依赖黄体酮通经下行。平素口干热，喜冷饮，口疮反复，食辛辣则发，或唇周面颊长红疹，烦躁失眠，手足心发热。症见月经延后1周未行，乳房胀痛，少腹胸胁不适，口干心烦，大便干涩，舌质红、少苔、脉细涩。本案乃阴虚血热，经血逆行，胞脉不通，首当清上通下、疏肝调经。方以丹栀逍遥散加减:栀子、柴胡、当归、川楝、郁金、川牛膝各10 g，丹皮20 g，白芍、玄胡索各15 g，熟大黄5 g，7剂水煎服。煎取360 ml分3次服，每日1剂。患者恐其倒经肌注黄体酮，2月15日经行，经后投以大补阴丸加减，以滋阴降火、疏肝通络:龟板、生熟地、女贞子、旱莲草、路路通、皂角刺各20 g，知母、黄柏、当归、柴胡各10 g，赤芍15 g。调治半年月经正常，复查右侧输卵管通畅，停药半年未孕，于2012年3月20日再次来诊。投刘奉五之四二五合方加减，治以养血益阴、补肾填精、疏肝通络:女贞子、旱莲草、生熟地、菟丝子、枸杞子、路路通、皂角刺各20 g，当归、川芎、五味子、柴胡各10 g，赤芍15 g，守方随症加减。2012年8月23日告知怀孕，次年4月1日顺产一女。

按:本例乃宫外孕术后左侧输卵管切断，右侧输卵管通而不畅，合并倒经不孕。证属阴虚血热、经血逆行、胞脉不通，先以丹栀逍遥散清上通下、疏肝调经，后以大补阴丸滋阴降火、疏肝通络，经血复归胞宫，从下而行。停药半年仍未受孕，给予刘奉五之四二五合方，易二仙为二至丸，以养血益阴、补肾填精、疏肝通络。药用女贞子、旱莲草滋养肝肾之阴，以防经血逆行;生熟地、当归、川芎、赤芍养血和血;菟丝子、五味子、枸杞子补肾填精、充养天癸;柴胡、路路通、皂角刺疏肝通络，以畅达精卵交合通路。本案属于经血上逆，上者下之，主以静药以滋填肾阴以守，潜降冲逆以复其下行养胞之功，故而精血充盈、胞脉通畅、冲任和调，月事以时而下，阴阳合而妊子。

5 瘀阻胞脉，冲任不通(多囊卵巢综合征不孕)

刘某某，女，29岁，2012年10月18日初诊。流产后未避孕2年未孕。曾孕3次，其中2次人流术，1次药流。1年前出现月经稀发，2～3月一行，甚则3个月以上，需服西药月经才至，月经量少2～3 d，经行小腹刺痛，经色暗红有瘀块。B超示子宫肌瘤、双侧多囊卵巢，输卵管造影示双侧输卵管通而欠畅。临诊时已2月未行经，小腹、乳房微胀，有月经将行之感，眠差、多梦、舌质红、苔少微腻、脉弦涩有力，证属瘀阻胞脉、冲任不通。时下以通经为先，主以自拟通经汤:柴胡、香附各15 g，枳壳、当归、川牛膝各10 g，柏子仁、丹参、鸡血藤、生山楂各30 g，土鳖虫6 g，泽兰、王不留行各20 g，7剂水煎服。煎取360 ml，据酒量兑入少许白酒，分3次服，每日1剂。10月26日经行，量中，色暗红，经行腰酸胀，小腹刺痛。随经后、排卵、经前3期各施其方。经后方:柴胡、桂枝各10 g，香附、茜草各15 g，生熟地、枣皮、桃仁、益母草、路路通各20 g，茯苓30 g，土鳖虫6 g。排卵期方:柴胡、当归、川芎、羌独活各10 g，香附、赤白芍各15 g，菟丝子、女贞子、鹿角霜、路路通各20 g。经前方:桂枝10 g，茯苓30 g，桃仁、丹皮、菟丝子、葎草、冬凌草、益母草、路路通各20 g，赤芍、茜草各15 g，土鳖虫6 g。11月26日月经如期而至，量中，色红。遵前三期调治方法。嘱其用排卵试纸监测排卵，排卵期同房。2013年1月B超示宫内早孕。

按:本案例系多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、双侧输卵管通而欠畅等多种病因致不孕。患者曾行人流术、药流，使冲任受损、瘀血留滞不去，故经少或过期不至，经行小腹刺痛，经色暗红有瘀块。刻下月经过期未行，首当通经，主以自拟通经汤，药用柴胡、香附、枳壳疏肝理气调经，柏子仁、丹参、鸡血藤、当归安神养血调经，土鳖虫、泽兰、王不留行、生山楂活血化瘀通经，川牛膝引血下行，佐以白酒温通血脉。药尽经行，分三期调经，主以柴胡疏肝散和桂枝茯苓丸加减交替服用。一是经后方以化瘀消癥为主，兼以疏肝补肾;二是排卵期方治以疏肝养血，补肾促卵;三是经前方治以活血化瘀通经，化痰逐瘀消癥。三期调经法治疗2个月，成功受孕。

6 体会

笔者结合临床和跟名老中医刘尚义门诊学习的心得体会，对不孕不育的诊治有以下几点认识:一是精卵的发育与质量问题与肝、脾、肾、天癸、冲任有关;二是生殖通道与肝、冲任、胞络、胞脉、胞宫有关;三是精卵交合的动力学问题与肝肾、任脉、督脉、带脉有关;四是精卵是否同气与气血、痰瘀、肝肾、天癸有关;五是物候环境在内寒热虚实、在外寒、热温凉与广义之气候、地域、居处、工作、饮食、家庭及个人性情等环境有关。辨治不孕不育当博采历代名家经验，吸收借鉴现代医学理论与技术，根据刘尚义提出的“引西润中”、“中西既济”，各取其长，中西合璧，为患者解除疾苦。

［1］陈子江，刘嘉茵.不孕不育专家推荐诊疗方案［M］.北京:人民军医出版社，2013:3.

［2］王道瑞，祝肇刚，薛钜夫，等.祝谌予·中国百年百名中医临床家丛书［M］.北京:中国中医药出版社，2006:176.

R711.6

A

1006-3250(2015)01-0105-03

2014-09-24

吴 曦(1976-)，女，四川仁寿人，讲师，医学硕士，从事历代名医临证经验研究与不孕不育临床与研究。