宋政府推广普及煮散剂的原因*

傅延龄，宋 佳，张 林

(北京中医药大学，北京 100029)

宋政府推广普及煮散剂的原因*

傅延龄，宋 佳，张 林

(北京中医药大学，北京 100029)

通过文献研究的方法对宋代政府推行煮散剂的原因进行了全面剖析，认为由于国家推行仁政，广泛提供免费医药;学医、业医数量增加;军费庞大，用药极费;人口数量迅速增加等导致药材需求大幅增加，药材资源相对不足。另有政治、经济、社会等诸多方面的因素，如中央及地方财力不足，煮散剂本身具有方便临床应用、有利于有效成分提出、有利于药品运输与保存、有利于保证药材质量等优势，以上诸因素都是宋代政府大力推广煮散剂的原因。

宋代;煮散;剂量

大量的文献资料表明，中医临床方药用量在宋代骤然下降。从整体平均水平看，宋代的方药用量只有汉唐时期方药用量的1/3～1/5［1］。笔者的研究表明，这次方药用量骤然大幅下降的主要原因是煮散剂在宋代的推广与普及，而煮散剂之所以在宋代得以推广和普及，宋朝政府是强大推手［2］。但有一个疑问是必须要回答的，宋朝政府为什么要推广普及煮散剂?笔者认为，宋朝政府推广普及煮散剂的原因是综合的，既有政治、经济、社会方面的原因，也有科学方面的原因，兹分析如下。

1 宋对药材需求大幅增加、药材资源相对不足

宋代人口大幅增长，国家重视人民的卫生保健，医药从业人数快速且大幅增长，疾病多发，凡此种种，都导致社会对药材需求大增，进而引起药材资源的相对不足。在这种情况下，煮散剂便成为解决药材供需矛盾的不二选择。

1.1 国家实行仁政，广泛提供免费医药

宋朝是中国历史上的一个非常重要的时期，其政治、经济、文化、医药都达到中国两千多年封建历史的鼎盛水平。政府特别重视人民的卫生保健，重视疾病的预防与治疗，建立了相应的救济制度。在发生疫病时，往往由政府免费发放药物，有时会以皇帝的名义“赐药”。宋朝政府为实行“仁政”，对于老弱病残、贫、丐、败兵甚至囚犯都给予必要的医药保健，并在全国各地普遍建立了社会慈善机构，包括遍布全国各郡县的“安济坊”，专门用于收治贫病者;政府专门拨款、提供药材，以保证各慈善机构和安济坊能够为服务对象提供良好的医疗条件。按照政府要求，安济坊的医生对于所治病人要一一记录，到年终进行考核，在3年的时间里治疗千人以上者，政府给予奖励。宋朝的这种医药仁政导致药材需求量大幅增加，同时也使政府的财政支出增加。在这种情况下，政府一定要寻找解决药材供需矛盾、减轻政府财政负担的办法。

1.2 学医、业医者人数大增

在宋代，人民的医疗保健得到足够的重视，大兴医药，全社会都十分崇尚医学。如开宝四年(971年)，为改变宋初医学人才短缺的状况，宋太祖发布了《访医术优长者诏》，通过地方推荐，从民间选拔医学人才。北宋后期，政府制定了医学技术官阶，广泛吸收医学人员从政。另一方面，政府改革和普及医学教育，提高医学和医师的地位，通过科举考试选拔医学人才。

众所周知，宋代明相欧阳修有一句“不为良相，便为良医”的话，这句话就充分反映了宋人十分重视医学。正因为全社会崇尚医学，人皆以不知医为耻，所以当时学医的人数激增，从事医药职业的人数激增，前朝缺医少药的社会状况在宋代得到很大改观，人们求医问药变得方便且廉价。在汉唐时期，很多人在生病以后往往隐忍不言，不去求医问药，冀其或瘥。关于这一点，我们从那时的医籍文献中可以看到，因此药材的需求量不会增加。而到宋代就不一样了，求医问药变得较为容易、方便，所以人们得病就会去看医生，这样一来药材的需求就大大增加了。

1.3 军队庞大，用药极费

宋朝一直保持着一支非常庞大的军队，史称“冗兵”。据《宋会要辑稿》记载，军队对药材的需求量极大，和剂局每年为三衙官兵提供夏药就有20余万帖之多。绍圣元年(1094年)，由于在京军民疾病者众，皇帝诏令开封府太医局取熟药为之治疗。绍兴三十二年(1162年)，建康府、镇江府、太平、江州、池州等地屯戍的官兵发生疾疫，政府命令诸路转运司出钱，委托各州守臣修合药饵，差拨医官分头救治。后荆襄、四川各路都依此施行。孝宗淳熙八年(1181年)，“军民多有疾疫，令医官局差医官巡门诊视，用药给散……所有药饵，令户部行下和剂局应副，仍各置历抄转医过人数，日具以闻”［1］。医官不但要为军民诊视疾病、提供药物，而且每天都要记录诊治情况并向上报告。

除此以外，和剂局还制造夏药、腊药，在伏日和腊日赐给文武百官。对于这种制度，有人评说是“生之者甚少，而靡之者甚多”。由于宋代建立了这样的制度，所以药材的需求量增加，政府的财政负担也随之增大。

1.4 宋代人口迅速增加

公元960年，宋太祖赵匡胤通过兵变篡夺了后周政权，取得后周领土的户数为96万余户，约有人口500万。建国之初，太祖即勒石为戒传为家法，其中之一即为“不加农田之赋”，并着力澄清吏治、兴修水利、发展生产，使得饱经唐末五代战乱的社会经济得到发展，人口数量逐渐增长。宋太祖、太宗在位期间，向南平荆南、攻后蜀、讨南汉、伐南唐，继以政治压力迫使陈洪进“纳土”、吴越“归地”，完成了统一南方诸国的任务，后又灭北汉。每平定一个地区，即伴随着人口数量的增加，到宋太宗至道三年(997年)，全国户数已有413万余，人口约有2000余万，为建国初的4余倍。其后继位的真宗、仁宗皇帝都比较开明，所谓“四圣百年”，人口持续增长，到仁宗天圣七年(1029年)，全国户数有1016万余，为建国初的10余倍，已经超过唐朝户数的峰值［2］。

在随后的英宗、神宗、哲宗、徽宗时期，全国户数也始终保持着稳定增长的趋势。到宋徽宗大观四年(1110年)，全国总户数更是达到2088万余，为建国初的20余倍。按照古代每户平均约5口人计算，当时全国人口已经在1亿以上，相当于盛唐时期人口数量的2倍以上。即使是在南渡以后丧失了大片领土的南宋时期，全国户数也在1000万以上。人口的大幅增加导致对药材需求的大幅增加，造成了药材需求与资源之间的尖锐矛盾。

1.5 瘟疫频发，疾病增多

有人认为，疫病多发也是宋代药材需求量很大的一个原因。另外也有学者认为，在上古之时人民生活简单朴实，心境清静安宁，所以人们疾病较少。而在后世，人们的嗜欲越来越深，所以疾病也越来越多，宋代这种情况比较突出。如宋·庞安时《伤寒总病论·上苏子瞻端明辨伤寒论书》中有一句话，较为全面地分析了宋代的药材供求矛盾:“近世之人，嗜欲益深，天行灾多，用药极费。日月愈促，地脉愈薄，产药至少。”［3］131，132，134人们的嗜欲比古人多，所以疾病也增多，这说的是由不良生活方式导致的疾病增多。“天行灾多”，说的是流行性、感染性疾病多，所以对药材的需求也随之增多。而另一方面，由于采药过勤过多，植物来不及很好生长，而且土地也不如过去肥沃，所以药材产量减少。人们的疾病多，这自然也导致药物需求量的增加。

2 中央及地方政府财力不足

财力是宋代推行煮散剂的一个关键因素。如前所述，宋代十分重视人民的医疗保健，但当时宋朝的国库并不是很充实，财政负担较大。无论哪个国家，哪样的政府，为人民提供良好的医疗保健都需要巨大的财政支出。无论哪个国家，哪样的政府，都需要考虑如何既能提供良好的医疗保健，又能降低费用。在当时的科技条件下，医疗保健的最大支出是药材费用，所以如何减少药材用量就是政府重点考虑的问题，煮散无疑是最好的选择。或许唐末五代为应对药材短缺，用煮散代替汤剂的做法给了宋朝启发，提供了模式。参与编撰《太平圣惠方》、《圣济总录》和《太平惠民和剂局方》的医家们很清楚这一历史，也知道这条道路可行。采用煮散剂能够大大降低药费支出，能够较为轻松地实现普济，实行皇帝的仁政，减轻各级政府的财政负担。我们不能说宋代实行仁政就选择推行煮散剂，这是一种打折扣的、形式重于内容的措施，是一种伪善，但采用煮散剂的确能够较好地解决推行仁政与国库不足的矛盾。而且笔者在后文还要说到，煮散剂确实是一个经过长期临床实践检验，证明为行之有效的剂型。笔者认为，这一点正是宋朝政府推广煮散剂的关键。

3 煮散剂本身所具有的优点

煮散剂是一个古老的剂型，从先秦到唐宋，煮散剂也有千年以上的应用历史，它虽非临床主流剂型，但也被证明有效。与汤剂相比，它也具有一些优点。

3.1 煮散有利于临床应用

煮散剂的临床应用很方便。其操作方法:首先按照配方的剂量称取药物并制成粗末;然后用量具抄取药末，一般每次抄取3～5钱加水煎煮，煮好后过滤，然后将药液一次服下。这里有一点需要指出，一般人或许没有注意到煮散剂的重量，既可用秤称取，也可用量具量取。用于量取药末的量具称为钱匕，一钱匕容纳的药末其重量约为1钱，合今约4.25 g。一般在用钱匕抄取药物时，药末表面与钱匕边缘平等，如此量得的药末为“一钱”。如果让药末高高堆起，这就叫做“一大钱”。有人误以为“大钱”的量值为普通钱的3倍，如果是这样，那宋代方书中就不会有每服三钱的说法了。

在通常的情况下，煮散每日服3次。如果病情较重，也可以增加服药次数，加大药物的用量，如每天服4～5次药。需要进一步加量的时候，还可以每天服6～7次。由此可见，煮散剂不仅煮药比较方便，而且能够较好地控制每日服药量。特别是对于那些配方固定、面向较大群体的方药，煮散剂省时省事的优势就更加显著地呈现出来。

3.2 煮散有利于药物有效成分提出

煮散剂将药材制成粗末，这有利于药材中功效成分的充分提取。现代研究表明，煮散较传统汤剂可节省至少1/2以上的饮片用量［4］。如张静楷取古方银翘散，用该方粗末煎服治疗风热感冒1150例，用量不到汤剂饮片量的1/4，却取得与该方汤剂等同疗效［5］。蔡光先等为确定临床用量，对宋代至清代各医家在汤剂与散剂中使用28味常用中药饮片的用量进行回顾性研究，选择宋代至清代医家医籍40余部，重点为《太平惠民和剂局方》、《太平圣惠方》、《证治准绳》、《景岳全书》等代表性著作，共收集处方400余个，研究表明，28味常用药物在散剂中用量明显减少，约为汤剂用量的1/3～1/5［6］，这说明煮散剂能够极大地节省药材。正是由于煮散剂能够较为充分地提取药物中的有效成分，所以虽然其用量小，但对于那些一般严重程度病例的治疗，仍然能够取得效果。

3.3 煮散有利于药物销售和运输

宋朝将药材纳入国家专卖商品。熙宁九年(1076年)在太医局下成立了熟药所，又称卖药所，专门从事药材的加工、成药制造和销售。后来全国各地普遍建立起熟药所，它销售的药物品质较好，而且质量比较一致。熟药所后来也更名为“太平惠民局”。所谓“熟药”就是我们今天说的成药，剂型包括膏丹丸散，散主要就是煮散剂。固定配方的煮散剂，在销售、运输上都比较方便。

3.4 煮散有利于保证药材质量

从医药行政管理的角度而言，如果经由和剂局或熟药所统一配药，这有利于保证药材质量的一致。当然，后来也正是因为煮散剂在某种程度上改变甚至破坏了药材的本原形态，各种药材的粗末混合在一起，这就给那些以次充好、以假当真，从而谋取利益的人留下了可乘之机。这一点，或许也是明代以来传统汤剂回归的一方面原因。

综上所述，由于政治、经济、社会、科学等多方面的综合原因，在宋朝政府的参与和主导下，煮散剂这个古老的剂型在宋代得以推广和全国性普及，这直接导致了自唐末就开始下降的方药用量，在宋代进一步大幅下降。应该说，煮散剂的应用在当时基本适应了社会医疗的需要，也促进了医药事业的发展，但随之煮散剂的种种弊端开始凸显，以至在明代之后，汉唐汤剂又逐渐回复到临床应用中来。另外根据我们的研究，煮散剂虽然是导致宋以后方药用量下降的一个最为主要、最为直接的原因，但并不是惟一的原因。在煮散剂以外，导致宋代临床方药用量下降的其他原因，笔者将另文分析。

［1］ 徐松.宋会要辑稿.食货五九.恤灾之37［M］.北京:中华书局，1957.

［2］方静.宋代方药临床用量下降的原因探讨［D］.北京:北京中医药大学，2013.

［3］宋·庞安时.伤寒总病论［M］.北京:人民卫生出版社，2007: 8.

［4］仝小林，张家成，穆兰澄，等.恢复煮散，节省药材［J］.中国新药杂志，2012，21(5):470-474.

［5］张静楷.银翘散及其制剂［J］.中成药研究，1981(9):22-24.

［6］蔡光先，刘柏炎.28味常用中药饮片汤剂与散剂中用量的研究［J］.中国实验方剂学杂志，2004，10(2):63-64.

R222.19

A

1006-3250(2015)01-0088-03

2014-10-23

国家重点基础研究发展计划(973计划)中医理论基础研究专项-以量-效关系为主的经典名方相关基础研究子课题-基于文献及临床经验挖掘的中医方药剂量理论研究(2010CB530604)

傅延龄(1959-)，男，湖北人，教授，主任医师，博士研究生导师，从事方药量效关系的文献理论研究。