基于毒邪入络谈糖尿病足干性坏疽切痂时机*

朱朝军，马 静，张朝晖，樊 雁

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

基于毒邪入络谈糖尿病足干性坏疽切痂时机*

朱朝军，马 静，张朝晖△，樊 雁

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

糖尿病足干性坏疽往往形成痂，部分患者痂下积脓积液，需要切痂排脓，防止毒素吸收。脓液中含有多种毒素，创面的细菌和内毒素能够入侵感染组织的毛细血管，然后进入血液循环，回流后对机体造成中毒症状，即是毒邪入络。痂下无积脓积液的患者可延迟切痂，待患者血液循环改善后，痂与正常组织逐渐出现分界线且逐渐出现分泌物，为切痂时机，此时注意引流，保持创面引流通畅。

毒邪入络;糖尿病足;干性坏疽;切痂;清创

糖尿病足干性坏疽以组织的坏死为特点，干性坏疽处理不当往往造成坏疽面积的扩大或感染的扩散。干性坏疽以黑痂的形式存在，何时切痂清创，如何切痂清创均关系到治疗的成败。痂下及痂周围存在脓液时，毒邪入络扩散，毒素回吸收，周围皮肤红肿、皮温升高，甚至毒邪内攻造成全身中毒症状。笔者在临床工作中发现“毒邪入络”即为其切痂清创的时机。

1 毒邪的概念

毒，何谓也，主要是邪气亢盛、败坏形体即转化为毒。毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成［1］。

外科治病首辨阴阳。按毒邪的性质、阴阳属性，可分为阴毒、阳毒。阴毒、阳毒有多种含义，一是指毒邪的性质，一是指毒邪的部位，还指病人的体质。尤在泾说:“毒者，邪气蕴蓄不解之谓，阳毒非必极热，阴毒非必极寒，邪在阳者，为阳毒，邪在阴者，为阴毒。”阴毒、阳毒与人体虚实变化有关，庞安常［2］说:“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热，因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者，令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也。素有热者，多变阳盛阴虚之疾或变阳毒也。”本文中所论的阴毒、阳毒主要指毒邪的性质，以及感染毒邪后机体的反应。

2 毒邪入络，络损入腑

气血运行于经络之中，联络脏腑，沟通内外，贯穿上下。络脉譬如网络且比经脉细微，纵横交错，网布全身，是系统中的分支部分。正常生理状态当是充盈满溢、出入自由、温煦濡养、排除废物，是机体最重要的运毒排毒管道，是机体发挥整体排毒最重要的功能结构载体［2］。然而，当毒邪集聚形成之后，络脉网络又是毒邪侵犯机体的通道，即为毒邪入络。邪蕴积聚，酿化生毒，损伤络脉。毒邪能损络，更能窜络脉、滞气浊血进而伤及脏腑，使疾病加重，即为络损入腑。

坏疽患者经脉阻塞甚至闭塞，靠络脉供血、供氧。糖尿病足患者往往存在不同程度的感染，毒邪入侵肌肤，沿破溃创面逐层深入，邪毒凝结产生毒素，毒素为毒邪的产物，既为病理产物，又为致病因素。毒素与组织搏结，肉腐成脓。自然界中的微生物也可以分为温热、寒凉等，温热性细菌进入创面致病发病迅速、局部红肿热痛，寒凉性细菌进入机体，发病缓慢，局部漫肿无头，但全身中毒症状是否明显取决于患者的正气。正气盛的患者，正气与毒邪交争，会出现寒战、发热、恶寒、汗出等症状。而正气虚的患者可能只表现为低热或无明显的寒战与汗出等。无论患者正气如何，对于感染较重的患者，最终都能引起机体的全身中毒症状，归根结底是由于外来毒邪与局部组织搏结产生的毒邪入络脉侵及经脉，络损入腑，造成脏腑的损伤，引起机体的反应。所以，毒邪入侵的前提是络脉通畅，络脉通畅毒邪得以扩散至全身，引起全身反应。

3 糖尿病足干性坏疽切痂的时机

糖尿病足干性坏疽，局部组织坏死，初起与正常组织无明显界限、漫肿，感染的毒邪为寒凉性，局部皮肤不出现色红、皮温升高。随着经脉闭塞的加重，络脉不能滋养局部机体，出现局部坏疽。

经云:“有土无水，万物不生”。水乃生命之源，干燥无水的环境能抑制微生物的生长，甚至使微生物缺水而死亡。糖尿病足干性坏疽，局部组织形成干黑痂，黑痂形成之后要注意观察是否存黑痂阻碍创面引流后产生的痂下积脓。如果局部肿胀不减，漫肿无头，需考虑痂下积脓积液，此时的切痂在坏死组织范围内进行，在保证切痂引流的同时，又不破坏残存的血运。

如果干黑痂周围无明显肿胀，切痂应延缓进行。如切痂时机选择不当多导致坏疽进展，创面长期不能愈合，或根本失去愈合的机会，严重者可继发全身中毒症状及重要脏器并发症。

经过临床摸索我们认为，当经过长期改善循环的治疗，络脉通畅，存在一定的血液灌注、组织得到濡养，护场形成。在正常组织与坏死组织间分界线处出现分泌物，此时分泌物将会入络，也即毒邪入络。血液循环改善、毒邪入络之时，就是切痂的最佳时机。

4 糖尿病足干性坏疽如何切痂

糖尿病足坏疽形成之后，要注意观察痂下是否积脓，如果痂下无脓液可以延缓切痂;如果痂下积脓，必须立即行切痂术，防止毒邪入络。切痂术应在坏死组织范围内进行，变性未坏死的组织如果不阻碍引流，可延缓清除。切痂时，若黑痂较硬、不易清除，可外敷油膏使其变软后，根据创面情况蚕食或鲸吞清除。

对于无痂下积脓的干性坏疽应延缓切除。干性坏疽是缺血性创面，应着重保持创面干燥，应用活血化瘀及扩血管药物，积极改善患肢血运和血液动力学障碍，待坏死组织与正常组织分界清楚、局部炎症减轻、血运改善后再清除坏疽组织。

干性坏疽，通过持续的中西医治疗和耐心的等待，侧支循环建立后，在正常组织与坏死组织界出现分界线并产生分泌物时，为切痂之机，再进行清除坏疽，有利于疮面愈合，又能防止毒邪入络。否则，因局部血运较差，局部感染得不到控制，切痂时机掌握不当，会造成络脉的损坏、闭塞，甚至坏死范围将不断扩大。随着坏死的进展、疼痛感加强，剧烈的疼痛造成患者长时间不能睡眠，患者的体力将受到极大的消耗。随着坏死范围的扩大，坏死组织增多，毒素的吸收增多、毒邪入络，将加重患者全身中毒的症状，从而危及患者的生命。

5 糖尿病足干性坏疽切痂前后的创面处理

糖尿病足干性坏疽切痂前给予干性愈合疗法换药，切痂之后给予湿性愈合疗法换药。创面的干性愈合疗法多采用水剂换药，着重保持创面干燥，并应用活血化瘀及扩血管药物，积极改善患肢血运和血液动力学障碍。控制感染多用金黄酊(金黄散制成)，改善循环多用红花止痛酊(藏红花为主药制成)。藏红花具有活血通经、散瘀止痛的功用，加之酒精能挥发，去除坏疽部位的水分，改善循环，防止干性坏疽湿烂感染。

切痂之后多采用湿性愈合疗法，湿性愈合疗法多采用膏剂，如生肌象皮膏、玉红膏等。换药时，疮面必须注意湿润不浸渍，才能保持药物持续供给，促进疮面愈合。现代研究表明［3］，湿性环境有利于宿主重要防御机能恢复及促进创面愈合所必需的细胞群，这些细胞将促进多种生长因子释放，调节氧张力，并创造出加快血管生成和坏死组织、纤维蛋白溶解的环境，从而使创面以更快速度愈合。

糖尿病足干性坏疽创面的处理极为复杂，部分患者痂下积脓积液需要切痂排脓防止毒素吸收。痂下无积脓积液的患者，可延迟切痂，待患者血液循环改善后，痂与正常组织逐渐出现分界线，且分界线处逐渐出现分泌物，此时注意引流，保持创面引流通畅，为切痂时机。基于毒邪入络决定切痂时机，在临床上较为实用，取得了不错的疗效。

［1］张允岭，郭蓉娟，常富业，等.论中医毒邪的特性［J］.北京中医药大学学报，2007，30(12):800-801.

［2］王玉玺，王松岩.毒邪理论与治疗方法［J］.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2010，9(2):127-129.

［3］阙华发，唐汉钧，陆德铭.外科偎脓长肉湿润法研究［J］.中医函授通讯，1999(18)2:3-5.

R781.6+4

A

1006-3250(2015)01-0078-02

2014-10-16

国家中医药管理局“十一五”重点学科中医疮疡病学(2010-)

朱朝军(1982-)，男，河南人，主治医师，医学硕士，从事中医药治疗周围血管基础与临床研究。

△通讯作者:张朝晖，男(1964-)，主任医师，医学硕士，硕士研究生导师，从事中医药治疗糖尿病足、慢性难愈性溃疡的临床与研究，Tel:022-60335416，E-mail:zzh45@aliyun.com。