基于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》探讨心气以“降”为顺

金 华，金 钊，张蕾蕾

(1.甘肃中医学院，兰州 730020;2.兰州石化总医院，兰州 730060; 3.兰州市疾病预防控制中心，兰州 730020)

基于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》探讨心气以“降”为顺

金 华1，金 钊2，张蕾蕾3

(1.甘肃中医学院，兰州 730020;2.兰州石化总医院，兰州 730060; 3.兰州市疾病预防控制中心，兰州 730020)

通过对《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》的分析，认为其治疗胸痹“九方”内含“心气以降为顺”的思路，并从心属“阳”，其用当降;脾胃为枢，心随胃降;心居上焦，君火宜降;宗气积胸中，贯心脉下行角度分析了立论基础，指出“降”是因势利导的散邪救危之法，进一步结合后世医家的传承论述了该观点。

《金匮要略》;胸痹;病机;心气

《黄帝内经》(以下简称《内经》)首提“胸痹”名称，张仲景《金匮要略》以“胸痹心痛短气病脉证治”专篇论述，并将其病机归纳为“阳微阴弦”。尽管后世医家对胸痹的认识不断发展，然其基本思路仍笼罩于张仲景之下。张仲景对胸痹的治疗有人总结为“五法九方”［1］。笔者对“九方”分析后认为，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所提出的治法与方药，隐含“心气以降为顺”的思想，是治疗的基本主线，兹探析如下。

1 胸痹“九方”体现“降为顺”思路

《灵枢·本脏》曰:“肺小则少饮，不病喘喝;肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”，说明胸痹与“肺”有一定关系。而《素问·标本病传论》有“心病先心痛”，《素问·藏气法时论》亦谓:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛;虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”可见，《内经》之胸痹涉及胸，主脏为心肺，随病情发展涉及胁、联系肝。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》指出:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这成为后世认识胸痹病机的依据和出发点，而该篇有关胸痹各种临床表现的详细描述以及由此归纳的“证候”特征，使胸痹不但在《内经》基础上涉及范围有所扩展，而且在思辨方法上有所创新。在这里，张仲景将医经之理法与经方之方药融合为一，建立了“胸痹”辨证论治体系。仔细分析该篇涉及的“九方”，其组方思路体现了“降为顺”的特点。

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。”该条论述胸痹典型症状和主治方剂，诸症皆由“阳微阴弦了”、阳虚邪闭而成。方中栝楼荡涤痰浊，薤白豁痰下气，均有“下行”之意。《金匮玉函经二注》“……然阳遏则从而通之，栝楼实最足开结豁痰，得薤白、白酒佐之，既辛散而复下达，则所痹之阳自通矣。”

“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”该条论述痰浊壅盛的胸痹症治，“不得卧”说明病情的发展，疼痛由“胸背痛”发展到“心痛彻背”，治疗上加“半夏”。《本经》称半夏能“主伤寒寒热，心下坚，下气”。《金匮要略论注》谓其“去饮下逆”，《金匮要略心典》说:“胸痹不得卧，是肺气上而不下也;心痛彻背，是心气塞而不和也。其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为援也，故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。”可见，半夏“降逆”之效在胸痹重症治疗中发挥了重要作用。

“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”该条加“心中痞”之症，《医宗金鉴》认为“心中即心下也”;病位涉及胸、胃(心下)、胁，病机核心是气滞，且出现气逆冲胸之势。方以枳实、厚朴消痞除满“降逆”，桂枝通阳“降逆”。中气为阴阳升降之枢轴，人参汤即理中汤，塞因塞用，振奋中州阳气，执中央以运四旁，枢机利，心肺之气遂顺降。

“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”《伤寒明理论》曰:“短气者，呼吸虽数而不能相续，似喘而不摇肩，似呻吟而无痛者是也。”本条属胸痹轻证，但仍有轻重之分。茯苓杏仁甘草汤利气宣肺，其中茯苓渗利而引湿下行，杏仁降气而肺气自通;橘枳姜汤理气散结，其中枳实下气除痰，“且使湿积滞去而机窍通”(《金匮玉函经二注》)。条中三药均有“降逆”之意。

“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”该条形容胸痹症状发作与休止，偏于“急”字。薏苡仁宣痹除湿，《金匮要略论注》认为薏苡仁“除痹下气”，《金匮悬解》强调其“泄湿降浊”。可见，薏苡附子散除针对胸痹病机外，仍体现“降为顺”。此外，薏苡仁淡渗利湿，《本草新编》说:“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气。”联系叶天士所云“通阳不在温，而在利小便”，其临床启发不言而喻。

“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”“心中”仍作“心下”指胃;“诸逆”吴谦释“诸气上逆也”。方中桂枝平冲降逆，《长沙药解》谓桂枝“降浊阴之冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻……通经络而开痹涩，甚去湿寒”。枳实开结下气，《本草衍义补遗》称枳实“泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也”;生姜和胃降逆，方中诸药体现“以降为顺”治疗方向，而“诸逆”是其应用依据。需注意到胃(土)居心下，为心(火)之子，胃络连心，子病及母，气逆于心是本条重要机制，心胃同治以通阳是其特点。

“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”本条描述心痛表现较为典型，病势较为危急，系阴寒痼结所致。《金匮要略论注》认为方中“乌附椒姜温下其气”。蜀椒，《神农本草经》谓:“(主)寒湿痹痛，下气。”《医宗金鉴》指出:“(乌头赤石脂丸)佐蜀椒下气，大开其郁。”下(降)是速复心阳、峻逐阴寒之法。

2 心气以降为顺之立论分析

2.1 心属“阳”，其用当降

上升者为阳，下降者为阴，此阴阳之性。但阴阳之用相反，属阴者升，属阳者降，人体内的气机升降运动亦是属阴者当升，属阳者当降［2］。《素问·六节藏象论》说:“心者，生之本……为阳中之太阳。”心为火脏，意指心有主持阳气之能。孙一奎《医旨绪余》说:“小肠为心之府，心色赤，故小肠为赤肠，主引心火浊气下行，而不使上干于华盖，所谓容受之府也。”因此，心气降，心府通，“心火浊气”方能下行。朱丹溪《局方发挥》强调:“气为阳宜降，血为阴宜升。”张景岳说:“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”由此，“阳微阴弦”可释为阳气虚而不降，阴成异形(阴邪)而凝滞、遏阻于胸，遂为胸痹。是故，心属“阳”，其用当降。

2.2 脾胃为枢，心随胃降

脾胃为气机升降之枢，脾主升，引导着肝的升发，肺的宣发和肾水的上滋;胃主降，引导着心火的下降，肺气肃降和肾的纳气［3］。《金匮要略心典》总结说:“欲求阴阳之和者，必于中气。”黄元御的《四圣心源》也说:“脾气升则肝肾亦升，故水木不郁;胃气降，则心肺亦降，故金气不滞。”只有脾升胃降，纳运正常，斡旋上下，心、肝、肺、肾功能方可正常发挥与协调。章虚古《医门棒喝》曰:“升降之机者，在乎脾胃之健运。”《素问·平人气象论》还指出“脉以胃气为本”，而胃气以降为顺，这也说明心气须“降”。喻嘉言说:“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。”因此，从与气机升降之枢的关系而言，心气当降为顺。

2.3 心居上焦，君火宜降

心居上焦，上者宜降。《灵枢·邪客》曰:“心为五脏六腑之大主。”《素问·灵兰秘典论》言:“心者，君主之官也……故主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”张景岳指出:“(心)其系有五，上系连肺，肺下系心，心下系脾肝肾，故心通五脏之气而为之主也。”君火宜降，降则温下，肾水不寒，脏腑皆受其主。朱丹溪在《格致余论》中提出:“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”周之干的《慎斋遗书》说:“心肾相交，全凭升降，一升一降。而心气之降，由于肾气之升;肾气之升，又因心气之降。”心肾相交是正常生理要求，体现了上下、水火相济，达到脏腑间的协调平衡。《诸病源候论》明确指出:“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治。”其将“君主之官”受邪而为“胸痹”之特征描述得更加细致。

2.4 宗气积胸中，贯心脉下行

宗气是聚积于人体胸中之大气，由肺吸入的自然界清气与脾胃所化生的水谷精气相结合而成。《灵枢·邪客》谓:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”宗气资助充养心气。《素问·平人气象论》称:“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也……乳之下其动应衣，宗气泄也。”宗气具有推动心搏、调节心律(率)等功能。但《灵枢·刺节真邪论》强调:“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”可见宗气以“下行”为期。喻嘉言《医门法律》曰:“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间，大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”《医宗金鉴》云:“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也;阴弦，尺中脉弦也，阴得阳脉，为阴太过，下焦阴实也。”故阳微阴弦者，关前为阳，关后为阴。阳微是指寸脉微，是上焦阳气不振，即宗气不足之象;阴弦是指尺脉弦，是阴寒太盛、水饮内停之征。“阳微”与“阴弦”并见说明胸痹的病机是宗气虚衰，无力鼓动心肺，阴邪上乘，邪正相搏而成［4］。

3 “降”是因势利导的散邪救危之法

既然“阴弦”与包括水饮在内的阴寒之邪有关，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》说:“病痰饮者，当以温药和之。”《金匮要略心典》进一步阐释:“盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。”寒本为阴邪，易袭人体阴位、下部，然上焦“阳微”之时，亦可折损阳气，所谓“最虚之处，即是容邪之处也”(《金匮要略论注》)，并致气机收敛、气行凝滞，水液“澄澈清冷”。王焘的《外台秘要》指出:“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛，其痛引喉是也。”在谈到“脾心痛”、“胃心痛”、“肾心痛”时，尤其强调“逆气乘心”的病机特点。喻嘉言指出:“胸痹有微甚不同者，微者但通其上焦之阳，甚者少驱下焦厥逆之阴，通胸中之阳以薤白、白酒，或栝楼、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，择用对症三四味即成一方。”中医注重通过从外解、向下解方式给邪出路以治疗疾病，因此“降”是因势利导、因势而治之法。综观九方，栝楼、半夏、枳实、茯苓、杏仁、薏苡仁、桂枝等均有“降逆”之特点，这些药物还有一个共同之处就是与“阴邪”(痰饮)相关。联系胸痹“阳微阴弦”的认识，胸痹是正虚(阳微)基础上“阴邪”遏阻于“胸”的一种疾患。“通阳”是胸痹治疗常法，通可去滞，薤白、桂枝为其代表。

有作者［5］提出，胸痹实质是“阳虚于上，阴盛于下”、“损阳伤正”的里虚寒证。进一步分析其病机还体现出阳气虚、宗气弱，阴邪客居心胸、心阳被遏的特征，程度为“极虚也”。心气“虚而不降”，危机重重。《素问·至真要大论》指出“劳者温之”、“损者温之”，人参汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸可起重要作用。值得注意的是，唐容川在《血证论·瘀血》中提到:“瘀血攻心，心痛头晕，神气昏迷……乃为危候，急降其血，而保其心。”血随气行，“降血”依赖降气，因此“降气”也是救危之法。

4 后世医家传承

晋·葛洪《肘后备急方》曾描述胸痹之病“令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂，不即治之，数日害人。”所载治疗胸痹心痛之内服方剂中，桂心、吴茱萸为常用之品。唐·王焘《外台秘要》所载治疗心痛方中设茱萸丸(吴茱萸、干姜、桂心、白术、人参、橘皮、附子、蜀椒、黄芩、当归、甘草)。宋·《太平圣惠方》中提到吴茱萸丸方(吴茱萸、干姜、桂心、干漆等)说:“治卒心痛，气闷欲绝，面色青，四肢逆冷，吴茱萸丸方。”这些经验中均谈到“吴茱萸”，《本草衍义》说:“吴茱萸下气最速。”《本草汇言》曰:“吴茱萸，开郁化滞，逐冷降气之药也。”

孙思邈在《备急千金要方·卷十三·心脏方》拟“通气汤”(半夏、生姜、橘皮、吴茱萸)以治疗“胸满短气噎塞”;拟“前胡汤”(前胡、半夏、芍药、黄芩、当归、人参、桂心、生姜、大枣、竹叶、甘草)以治疗“胸中逆气，心痛彻背，少气不食”;拟“下气汤”(杏仁、槟榔)以治疗“胸腹背闭满，上气喘息”，仔细分析三方不难看出仍突出了“降”的特征。

清·陈修园《医学实在易·卷三》指出:“自心胸至胃脘为上部，宜宣其阳气。阳气虚宜黄芪，气实宜枳实，气结宜贝母、栝楼皮，气逆宜半夏、薤白，气滞宜檀香、砂仁之类。”所论中除黄芪、贝母、檀香外，枳实、栝楼(皮)、半夏、薤白、砂仁等均能“下气”。

清·吴谦《医宗金鉴》曰:“凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以胸痹心痛。”阴实之邪除痰浊、水饮外，还有瘀血。吴谦在选用活血化瘀方药时，亦重视其“降”性，如颠倒木金散用木香、郁金。《本草求真》谓:“(木香)下气宽中”;《本草汇言》称“(郁金)能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦……能降气”。陈念祖《时方歌括》丹参饮中的丹参，《重庆堂随笔》曰:“丹参，降而行血。”唐容川治疗“心痛”多用归芎失笑散、归芎汤等，特别是当归，《神农本草经》谓“主治咳逆上气”，说明有降逆之效。

《医原》中说“阴阳之理，升降而已”。心气以降为顺，是基于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》“九方”和“阳微阴弦”之病机提出的治疗思路，对进一步探析此篇内涵和张仲景组方思路、提高辨治水平可能会有重要启发。在心系疾病的治疗中，特别在危重症处理方面具有一定的指导意义。

［1］郭荫楠.对《金匮要略》胸痹心痛治法的分析［J］.新中医，1983(4):66-67.

［2］ 郭霞珍.中医基础理论专论［M］.北京:人民卫生出版社，2009:52.

［3］刘燕池，蒋云娜.脑与脾肾病机相关理论的探讨［J］.中国中医基础医学杂志，1999，5(11):5-11.

［4］张永文.宗气论析［J］.安徽中医学院学报，2001，20(4):6-7.

［5］王侠，陈秋雄，吴焕林.《金匮要略》助阳扶正法与冠心病诊治［J］.山东中医杂志，2005，24(10):635.

R222

A

1006-3250(2015)01-0035-03

2014-09-18

金 华(1970-)男，陕西人，教授，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，从事心脑血管疾病及其危险因素的临床与实验研究。