动脉粥样硬化中医学营血辨证论治体系研究

王进

(湖北中医药大学《黄帝内经》教研室，武汉 430065)

动脉粥样硬化中医学营血辨证论治体系研究

王进

(湖北中医药大学《黄帝内经》教研室，武汉 430065)

心脑血管疾病高居疾病谱前列，动脉粥样硬化已成为影响人们健康的头号杀手。中医学建立动脉粥样硬化统一病症名，专题研究意义深远重大。在20多年心脑血管疾病防治过程中，初步建立了动脉粥样硬化防治数字库，从病因学、流行病学、病理学和病症学等全方位比较研究了动脉粥样硬化与中医温病学的相关性，由此而建立了动脉粥样硬化的中医学辨证论治体系，确立了营分证、血分证等主要证型和相应的论治原则、方法和方药，倡导“络通阳和”防治理念，用络通阳和安脉方加减治疗。

动脉粥样硬化;营分证;血分证;络通阳和

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是一组称为动脉硬化的血管病中常见而最重要的一种，共同特征是动脉管壁增厚、变硬、失去弹性和管腔缩小。其特点是病变从动脉内膜开始，先后有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生或钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。目前，认识和防治AS取得了丰富的医学成果，如制定了严密的防治措施，包括控制易患因素，及时控制血糖、血压、胆固醇及不吸烟、防肥胖;适当给予降血脂药物，如他汀类、消胆胺、烟酸、不饱和脂肪酸、藻酸双酯钠等;给予抗血小板药物，如阿斯匹林、潘生丁、抵克立得;若瘀阻严重给予硝酸酯类药、肝素，甚或应用介入、搭桥术等前沿医学技术。中医学活血化瘀、祛瘀生新理论也深入人心，自古至今研究成果丰富，经方、验方众多，如张仲景经方鳖甲煎丸、大黄虫丸、清·王清任创制了多种逐瘀汤等。近30年来中药新药开发如雨后春笋，如步长脑心通、丹参滴丸、速效救心丸、通心络胶囊等，为心血管病的防治作出了巨大贡献。然而这些努力的作用是有限的，丝毫动摇不了心血管病高居疾病谱前列，难以扼杀AS成为影响人们健康的头号杀手。因此，中医学理当建立动脉粥样硬化统一病证名，专题研究辨证论治体系，有效防治心血管病，其社会需要迫切，任务重大，意义深远。

1 动脉粥样硬化之病因和发病学

AS是一种由多因素引起的、以高度特异性细胞分子反应为特征的慢性炎症过程，这些因素称为易患因素或危险因素主要包括:①脂质异常，如血浆总胆固醇水平升高，高甘油三脂血症和低密度脂蛋白在血管壁滞留及异常表达等;②高血压，冠状动脉粥样硬化病人60%～70%有高血压，高血压病人患冠状动脉粥样硬化者较血压正常者高4倍;③吸烟，增加冠状动脉粥样硬化的发病率和病死率达2～6倍，且与每日吸烟支数呈正比;④糖尿病和高胰岛素血症;⑤血同型半胱氨酸增高;⑥年龄，多见于40岁以上中老龄人，49岁以后进展较快，其病理变化已在青少年甚至儿童期开始;⑦性别，男性多见，男女比例约为2∶1;⑧肥胖;⑨遗传;⑩其他因素，如职业、饮食、感染、性格、缺氧等。半个世纪以来，AS在欧美发病率逐渐明显增高，至20世纪60年代末成为流行性常见病，由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病已成为人群中首位死亡原因;在我国，因生活节奏和饮食成分的改变，现已跃居于死亡的主要原因之列。AS具体发病机制复杂，以Ross在1976年所提出的损伤反应学说最具有代表性，认为各种因素对动脉内皮损伤，导致动脉壁慢性炎症反应，脂质条纹形成，进而形成粥样斑块［1］。

2 动脉粥样硬化的病理特征

发生AS时动脉壁出现脂质条纹，并可发展为纤维斑块，在纤维斑块的基础上伴发溃疡、出血、坏死、血栓形成等复杂情况，并可分为6型:Ⅰ型病变又称起始病变，巨噬细胞吞饮脂质形成泡沫细胞，积聚而成脂质点，常见于婴儿和儿童;Ⅱ型病变为脂质条纹，主要由内膜中成层的巨噬泡沫细胞组成，内膜中平滑肌细胞也含有脂质，细胞外有少量脂质沉积;Ⅲ型病变又称为粥样瘤前期，细胞外脂质出现，包围平滑肌细胞形成脂小池;Ⅳ型病变也称粥样斑块或粥样瘤，细胞外脂质融合形成脂核，并取代内膜平滑肌细胞和细胞间基质，在脂核外周围有巨噬细胞、淋巴细胞和柱细胞;Ⅴ型病变是在粥样斑块基础上同时有明显的纤维增生，在脂核和内皮之间形成纤维帽;Ⅵ型病变又称复合病变，斑块破裂、出血、管腔血栓形成，还有中膜钙化特点。

3 动脉粥样硬化营血辨证体系建立的病理学依据

依据AS形成与病理特点，与中医学温病学说之营分证、血分证有类似的病理学特征:①炎症反应。AS是具有慢性炎症反应特征的病理过程，其发展始终伴随炎症反应。各种损伤因子作用于内皮细胞，通过激活胞内核因子NF-κB信号通路和黏附分子、IL-6炎症因子等表达，启动动脉炎症反应［2］。如饮食失宜、湿热蕴结阳明太阴，时时叠加情志内郁，每兼厥阴风木，流行于三焦(清·薛生白《温热条辨》)，或蒸腾津液、热郁营阴、灼伤脉络、营伤及血，或湿郁伤阳必及于阴、阴阳两困、络脉凝瘀，或上熏心肺、热化燥化、渐欲入营、血液受劫，甚或损伤肺络、逆传心包(清·叶天士《外感温热论》)，抑或动于肝为风厥，或动于脾为瘅消，或下劫于肾为厥热等;②血液成分和流变学改变。涉及动脉内血液所含成分及其代谢异常、血流速度、血液黏稠度等均可变成对AS起作用的危险因素，如高血糖、高血脂(血浆中乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等变化明显)、高血尿酸等。水谷之精气，其清者为营，流注脉中，化以为血;因饮食失宜，体内热邪郁伏，暗耗营阴，而病发于营［3］;③有血栓斑块和出血。AS炎症反应导致的巨噬细胞和淋巴细胞增多，释放各种细胞因子、化学因子和生长因子，是血管斑块形成和斑块内出血的重要机制。此为邪热郁深，耗血动血，或热甚迫血，或热瘀交结，或兼而有之;④动脉结构改变。涉及隆起于血管内膜的脂纹、血栓斑块和出血，不成熟的新生血管形成，血管的反复机化、纤维化和局部钙化;斑块脱落，新栓塞形成。如饮食失宜，湿热蕴结，“其初在经在气”(清·叶天士《临证指南医案》)，如蕴结于阳明、太阴进而三阴，或流行于三焦等，“其久入络入血”(清·叶天士《临证指南医案》)，即邪热伤及血脉而入络，痹阻血络，不仅络脉功能障碍，且其形态结构亦被破坏，病在血分;⑤为身心疾病，有神志改变。因脉管直接与内脏组织相连，AS引起其缺血，再通、再灌注后损伤，或者AS后络脉的气血渗灌、内外联络作用障碍，即络脉痹阻，都最终影响脏腑气化功能，五脏藏神功能失职，多发心理障碍，或心烦、失眠、神昏、痴呆等形成疑难重症，为络脏同病。

4 动脉粥样硬化营血辨证体系建立的病证学依据与辨证分析

笔者在近20多年的AS防治过程中，初步建立了AS防治数字库，总结了AS的主要临床征象:①舌象:舌质绛或深绛、暗，甚或瘀斑，舌下络脉粗曲、色暗、紫暗，或舌下瘀点、瘀斑、瘀结丰富，舌苔薄或厚、色黄;②脉象:脉细或细数，或涩，或结，或代;③多见口干或夜间口干，或渴饮，或不渴饮;④多反复发作心烦失眠，或反应迟钝，或呃逆，或身热，或盗汗，或大便干;⑤特检血管造影多有变化，或狭窄明显，伴随相关脏器如脑心等，或缺血，或梗塞(或出血)，或心肌肥厚、心脏肥大等;⑥其他:如衄血、皮下暗斑、吐血、便血，以及相应部位的疼痛、痞塞或憋闷、肢体麻木甚或偏瘫等。

营分证是邪热郁深、劫灼营阴、扰乱心神而产生的一个证候类型，以身热夜甚、心烦谵语、舌质红绛为辨证要点［3］，其中舌质绛是AS的主症之一。“其热传营，舌色必绛”(清·叶天士《外感温热论》);虽然大部分AS患者没有明显的身热夜甚、心烦谵语症状，这是由于AS引起饮食失宜等不良生活方式所导致，其湿热蕴结或热邪内郁都有一个渐进的过程，不像温病(热毒极甚、传变迅速)所感，但是随着时间的推移，患者逐步表现为口干或夜间口干或身热或盗汗或大便干等营阴受损之征，以及心烦、失眠或反应迟钝等心理情志异常，为营阴有热、心神被扰之候，最终发展为冠心病、脑梗死等身心疾病。

血分证是邪热入深、耗血动血之变而产生的一种证候，病理特征是热瘀交结、热甚迫血，以舌质深绛、斑疹及出血为辨证要点［3］。其中舌质深绛为邪热入深伤血，病位在血，是AS主症之一。同时也表现出斑块和出血，只不过AS出现的斑块和出血多在内、在脉络，也有不同程度反应于体表，如舌质甚或瘀斑，舌下瘀点、瘀斑、衄血(如齿衄)，皮下暗斑，甚或吐血、便血等。此时病程久远，病邪伤及血脉而入络，痹阻血络，不仅络脉功能障碍，而且其形态结构亦被破坏，络脉的气血渗灌、内外联络作用障碍，即“络脉痹阻”，也最终影响脏腑气化功能，形成疑难重症，清·叶天士概之为“久病入络”，其病位在血、在络。

5 动脉粥样硬化营血辨证论治规律探讨与应用

AS多为久病重证，病理变化复杂，辨证或营分病变，或血分病变，或兼而有之，或影响某一个脏腑或某一条经络，或更多影响多个脏腑及其相应脏腑的经络，有在上焦、中焦、下焦之不同，论治随证而变，如此药物运用复杂繁多、作用分散，难以达到理想目的。为此根据中医学整体观念，五脏为人体中心，心为君主，是五脏之首;心又为阳脏(火脏)，主血脉，所以从心着手，着重调治心，以通航五脏。治心以保脉络完整和通达，即“络通”;治心当复其温煦通达之阳，即“阳和”，归纳为“络通阳和”［4］，从而使全身血气调畅、阴阳调和、阳气通达、阳生阴长而生化万物，发挥其气化温养功能，有效防治AS，是其防治的总原则。近20年临床应用屡建奇功，基本组方“络通阳和安脉方”，由生晒参、黄芪、桂枝、当归、生地、川芎、芍药、丹参、连翘、知母、忍冬藤、胡黄连、银柴胡、地龙、僵蚕、全虫、土鳖虫等组成，作用机理是温通阳气、通畅络脉、开瘀结散热毒，全身气血条达，实现生新络、生新血和生新物，达到防治康复目的。其主要证治规律是，AS营分证论治规律为络通阳和、润津透热转气，络通阳和安脉方加减玄参、麦冬、丹皮、薄荷、生石膏、淡竹叶等;AS血分证论治规律为络通阳和、凉血散血，络通阳和安脉方加减犀牛角、龟板等。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:1459-1463.

［2］曹林生，廖玉华.心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:36-37.

［3］孟澍江.温病学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:15-17.

［4］王进，邱幸凡.从心藏象论络脉的生理基础及其应用［J］.湖北中医杂志，2008，30(9):15-16.

Research on the Ying and blood syndrome differentiation treating system of atherosclerosis

WANG Jin
(Department of“Inner Canon of Huangdi”，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430065，China)

Atherosclerosis is the most common chronic disease.It is the most important risk factors of the occurrence of cardiovascular and cerebrovascular disease and death.Research of prevention and treatment of Atherosclerosis has aroused great attention in the world.During 20 years of preventing and treating atherosclerosis，we have bulit a digital library.From full comparison research of etiology、epidemiology、pathology and symptomatology of atherosclerosis and epidemic febrile disease of traditional Chinese medicine，occurrence and development of Atherosclerosis are closely related with science of epidemic febrile disease of traditional Chinese medicine.So，we have bulit a syndrome differentiation system of atherosclerosis of traditional Chinese medicine，basing on yingfen syndrome and xuefen syndrome as main syndrome of Atherosclerosis.We advocate ideas of“Collaterals Dredge and Yang Qi Harmony”，with the prescription of medical rehabilitation vessel of collaterals dredge and yang qi harmony.

Atherosclerosis;Yingfen Syndrome;Xue fen Syndrome;Collaterals Dredge and Yang Qi Harmony

R241.8

A

1006-3250(2015)01-0032-03

2014-10-09

王 进(1965-)，男，主任医师，教授，医学博士，从事老年病理论及心脑血管疾病的临床与研究。