马拉维艾滋病合并宫颈癌104例临床分析

蒋玉惠，陈 蕊，韩居才，惠 勇，张仙儒，关 静，Peter JAKE，James MPONYA

(1.宝鸡市人民医院，陕西 宝鸡 721000；2.西安医学院第一附属医院，陕西 西安 710077；3.榆林市第二医院，陕西 榆林 719000；4.Mzuzu Central Hospital of Malawi, Mzuzu 999119)

马拉维艾滋病合并宫颈癌104例临床分析

蒋玉惠1，陈 蕊2，韩居才2，惠 勇3，张仙儒1，关 静1，Peter JAKE4，James MPONYA4

(1.宝鸡市人民医院，陕西 宝鸡 721000；2.西安医学院第一附属医院，陕西 西安 710077；3.榆林市第二医院，陕西 榆林 719000；4.Mzuzu Central Hospital of Malawi, Mzuzu 999119)

目的 了解和分析马拉维艾滋病合并宫颈癌患者的临床特点。方法 对104例艾滋病合并宫颈癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 在104例患者中，年龄23～52岁，平均39.5岁。CD4+淋巴细胞计数17～483/mm3。宫颈癌分期与CD4+淋巴细胞计数关系如下：宫颈原位癌4例，CD4+为360～483/mm3；宫颈癌ⅠA1～ⅠB2期30例，CD4+为183～400/mm3；ⅡA1～ⅡB期36例，CD4+为87～359/mm3；ⅢA～ⅢB期18例，ⅣA～ⅣB期16例，CD4+为17～163/mm3；平均数为(104.00±4.26)/mm3，其中CD4+ <200/mm3有72例。住院期间死亡23例，死亡率占22.12%(23/104)，以CD4+<100/mm3最为常见。随访半年，死亡36例，死亡率达34.62%(36/104)。结论 艾滋病合并宫颈癌患者免疫功能低下，发病年轻化，死亡率高，死亡与多因素有关。高度认识艾滋病危害，避免感染艾滋病病毒(HIV)，加强宫颈癌患者早期筛查，做到早预防、早诊断、早治疗，能延长患者生存时间。

艾滋病；宫颈癌；CD4+淋巴细胞计数；人乳头瘤病毒感染；早期筛查

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者由于免疫功能低下，极易并发如：卡波氏肉瘤、恶性淋巴瘤、宫颈癌等艾滋病相关肿瘤。近年来，随着高效抗逆转录病毒治疗(highly active anti-retroviral therapy，HAART)的应用，使艾滋病患者的生存时间有所延长，病死率有所下降。但是，艾滋病合并恶性肿瘤仍为艾滋病患者住院和死亡的主要原因之一。宫颈癌仅次于乳腺癌，占女性恶性肿瘤第2位，与高危型人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染密切相关，近年来患者有年轻化的趋势。由于艾滋病合并宫颈癌相互影响，使得临床表现复杂，病死率高。马拉维为艾滋病高发区，为了解当地艾滋病合并宫颈癌发病及诊治情况，本研究对中国医疗队援外期间在马拉维部属姆祖祖中心医院2012年9月至2013年3月收治的艾滋病合并宫颈癌患者104例病例进行了临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组104例艾滋病合并宫颈癌患者，年龄23～52岁，平均39.5岁。职业农民87例，工人5例，教师5例，公务员3例，无业4例。所有患者均有多个性伴侣或/和配偶性乱史。早婚53例，慢性宫颈炎98例，小学文化程度以下83例，均有多孕多产史。

1.2 诊断标准

全部病例符合1993年美国国家疾病控制与预防中心(Center for Disease Control，CDC)制订的成人艾滋病诊断标准，均经蛋白印迹试验确证抗艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)阳性，并经马拉维艾滋病疾病预防控制中心确诊；宫颈癌诊断均经病理检查证实。按2009年国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology And Obstetrics，FIGO)宫颈癌分期标准。

1.3 方法

对104例艾滋病合并宫颈癌患者的宫颈癌分期、艾滋病分期、CD4+T淋巴细胞计数、治疗、转归等进行统计分析。

2 结果

2.1 患者的宫颈癌分期和相对应的艾滋病分期及CD4+T淋巴细胞计数情况

在104例患者中，宫颈癌分期、艾滋病分期及CD4+淋巴细胞计数的各期病例数呈类似正态分布，原位癌例数最少，仅为4例；CD4+T淋巴细胞计数范围为17～483/mm3，其中88例CD4+ <350/mm3，16例CD4+ ≥350/mm3，平均(104±4.26)/mm3，其中原位癌最高，宫颈癌ⅢA～ⅢB期、ⅣA～ⅣB期较低，见表1。

表1 患者宫颈癌分期和相对应的艾滋病分期及CD4+T淋巴细胞计数情况

Table 1 AIDS staging, cervical cancer staging and CD4+T lymphocyte count of cases

2.2 治疗与手术的选择情况

HIV感染者按世界卫生组织(WHO)分期Ⅰ～Ⅱ期〗及CD4+ >350/mm3的患者不接受HAART治疗。本资料中接受HAART治疗者有88例(均CD4+ ≤350/mm3)；其中，对于CD4+ <200/mm3的患者，先给予HAART治疗，待CD4+≥200/mm3时，方可再行手术治疗。

在本资料中，4例宫颈原位癌中行子宫颈锥形切除术3例，行全子宫切除术1例。ⅠA1期患者选择筋膜外子宫切除术，有生育要求或无法手术者，行宫颈锥切；有淋巴血管腔隙浸润者则选择次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术，有生育要求者行宫颈切除术。对ⅠA2期患者：①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；②有生育要求者，采用宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。对ⅠB1和ⅡA1患者：①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；②有生育要求的ⅠB1期患者，如果肿瘤直径≤2cm可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。45岁以下且未绝经的早期鳞癌患者可保留卵巢。ⅠB2和ⅡA2期患者广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样。对ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期患者因条件限制未行放疗和化疗，又不能手术，仅采取对症支持治疗[1]。术后病理检查结果与术前诊断相符。

2.3 疗效与转归情况

2.3.1 宫颈癌各期情况

宫颈原位癌和宫颈癌ⅠA1～ⅠB2期患者共34人，出院转归及半年后转归均无死亡病例(死亡率为0)；而在宫颈癌ⅡA1～ⅡB期至ⅣA～ⅣB期共70人，出院转归：死亡23人，死亡率为32.85%(23/70)，宫颈原位癌至ⅠA1～ⅠB2期与ⅡA1～ⅡB期至ⅣA～ⅣB期，前后两者比较有显著性差异(χ2=10.27，P<0.01)；半年后转归：死亡增加至36人，死亡率51.43%(36/70)，半年后两者比较有显著性差异(χ2=15.54，P<0.01)，见表2。

表2 104例患者宫颈癌各期疗效与转归(n)

Table 2 Curative effect and outcomes of 104 cases at different stage of cervical cancer(n)

2.3.2 艾滋病各期情况

艾滋病Ⅰ期Ⅱ期共38人，出院死亡0人(死亡率为0)，半年后死亡2人(死亡率5.26%，2/38)；而艾滋病Ⅲ期Ⅳ期共66人，出院死亡23人，死亡率为34.85%(23/66)，半年后死亡32人，死亡率为48.49%(32/66)，出院两组比较有显著性差异(χ2=11.99，P<0.01)；半年后两组比较有显著性差异(χ2=12.58，P<0.01)，见表3。

表3 104例患者艾滋病分期疗效与转归(n)

Table 3 Curative effect and outcomes of 104 cases at different AIDS stage(n)

2.3.3 CD4+T淋巴细胞计数区间情况

CD4+T淋巴细胞计数300～500/mm3共16人，住院期间无死亡人数(死亡率为0)；而CD4+ <100/mm3共29人，住院期间死亡14人，死亡率48.28%(14/29)，这两组比较有显著性差异(χ2=5.15，P<0.05)；半年后死亡23人，死亡率79.31%(23/29)，这两组比较有显著性差异(χ2=10.69，P<0.01)，见表4。

表4 104例患者CD4+T淋巴细胞计数与转归(n)

Table 4 CD4+T lymphocyte count and outcomes of 104 cases(n)

3 讨论

3.1 人乳头瘤病毒感染和宫颈上皮内瘤变与宫颈癌关系

宫颈癌与宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)密切相关。分子流行病学明确表明生殖道感染高危型HPV是宫颈癌和CIN的主要危险因素之一，尤以HPV16是与宫颈癌关系最密切的高危型HPV，HPV感染是世界上最常见的性传播疾病[2]，不良性行为是HPV感染的高危因素[3]。与宫颈癌发病相关的因素很多，初次性交年龄过小、男或女方多个性伴侣、免疫力低下及宫颈慢性炎症被认为是宫颈癌的重要危险因素。其他如吸烟、口服避孕药、多孕多产、教育程度低、经济状况差和营养不良等也被认为是导致宫颈癌发生的关联因素。本组资料表明，发病年龄最小的23岁，平均39.5岁，与张永喜等[4]研究的宫颈癌患者平均患病年龄42岁更低，提示发病年龄有年轻化趋势，也与马拉维允许一夫多妻、早婚(法定15岁)，经济、文化、卫生条件落后及艾滋病高发有关。

3.2 艾滋病和宫颈癌与CD4+T淋巴细胞等关系及防治教训、策略

HIV感染是以性途径传播为主，因此艾滋病和宫颈癌具有相似的发病基础。HIV进入人体后能选择性地侵犯有CD4+T受体的淋巴细胞，导致患者免疫功能损害，特别是病情进展到AIDS期时，细胞免疫功能显著降低，从而导致恶性肿瘤的发生率增高[5]。本组资料显示，随着宫颈癌分期、艾滋病分期递增，无论是出院死亡数还是半年后死亡数均增高，而CD4+T淋巴细胞数越减少，死亡率则越高，且有显著性差异(均P<0.01)。

宫颈癌与艾滋病，二者之间互相影响，形成恶性循环。随着宫颈癌进展至中晚期，患者机体功能每况愈下，癌细胞侵蚀机体，使得患者免疫功能下降，加之艾滋病本身，尤其到了中晚期，患者免疫功能缺陷，机体迅速走向死亡。

本资料还显示，在104例患者中，CD4+ <200/mm3共72例，尤以ⅡB、ⅢA～ⅢB期、ⅣA～ⅣB期下降明显；CD4+ <100/mm3共29例，其中，14例患者住院期间死亡，半年随访死亡增至23例，占79.31%(23/29)。这些均为艾滋病晚期患者，免疫系统几近崩溃，并发各种机会性感染，患者往往因并发症和衰竭而死亡。本组患者住院期间死亡23例，死亡率22.12%，以CD4+ <100/mm3最为常见；随访半年死亡率高达34.62%，分析与以下因素有关：①缺乏对宫颈癌的筛查，尤其对患艾滋病育龄妇女，未做到早发现、早诊断、早治疗，耽误了治疗的最佳时机。宫颈癌是一个可以预防和治愈的疾病，所以对宫颈癌的筛查和预防极为重要。HPV感染被认为是宫颈癌患病的信号，因此对CIN和HPV感染的处理是防治宫颈癌的关键措施[3]；②HPV感染与不洁性行为有关，性行为紊乱是宫颈癌的一个高危因素，性伴侣越多宫颈癌发生的相对危险性越高。有调查显示，初次性交年龄<15岁同时有2个以上性伙伴更是早发宫颈癌的高危因素[6]。生育因素及初产年龄早也是宫颈癌发病率高的原因之一。多产的女性宫颈癌的发病率相对高，这与初次性生活年龄早、分娩宫颈创伤等有关。另外，社会因素、教育程度低和收入低下，受到医疗干预和主动就医的机会较少。再者，营养因素也不可缺少，有研究显示叶酸缺乏与高危型HPV感染以及患者发生CIN和浸润性宫颈癌有关[7]；③艾滋病与宫颈癌相互影响，形成恶性循环，加速了患者免疫系统崩溃。艾滋病和宫颈癌具有相似的发病基础，与HIV感染一样，以性途径传播为主。HIV对CD4+T淋巴细胞有特殊的亲嗜性，它进入人体后能选择性地侵犯有CD4+T受体的淋巴细胞。艾滋病感染初期，机体对HIV产生很好的免疫反应，HIV被抑制或清除，CD4+T淋巴细胞内病毒复制呈相对静止状态，但在感染过程中，HIV基因不断变异，抗原和毒力也不断变异，抗原变异能使HIV逃避机体的体液和细胞免疫的攻击，毒力变异可影响疾病的进程和严重性，致使不断产生复制快、毒力强的新变异株，使CD4+T淋巴细胞数量逐渐减少，免疫功能受到损害，出现进行性或不规则性下降，提示感染者的免疫系统受到了严重损害。当CD4+T细胞<200/mm3时就可能会发生多种严重性机会性感染或肿瘤，最后CD4+T淋巴细胞迅速减少和衰竭，导致整个免疫系统崩溃[8]；④宫颈癌的主要治疗方法为手术或同步放化疗。应根据患者的临床分期、年龄、一般情况、肿瘤相关因素及并发症等特点决定宫颈癌治疗的个性化方案，并强调肿瘤治疗的整体观念。除了常规治疗方法外，由新辅助化疗、同步放化疗、放射治疗和手术治疗等不同组合形成的综合治疗成为当今处理各期宫颈癌的一个重要策略，尤其对于ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期患者治疗可选择先进行影像学评估或先进行手术分期，根据选择影像学检查(CT/MRI/PET)以及淋巴结有无转移，可选择盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗±主动脉旁淋巴结放疗，若主动脉旁淋巴结活检阳性，行腹膜外淋巴结切除术，术后延伸野放疗等[1]，能在一定程度上提高疗效，改善患者生存质量，降低并发症和毒副作用。马拉维由于经济条件所限，对患者并未采取有效的放、化疗，加之合并本身就有很高死亡率的艾滋病，所以，半年随访死亡率高达34.62%就不难理解。

总之，高度认识艾滋病的危害，避免感染HIV，同时加强对宫颈癌患者的早期筛查，做到早预防、早诊断、早治疗，能延长患者生存时间及质量。

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[专业责任编辑：安瑞芳]

Clinical analysis of 104 patients with AIDS and cervical cancer in Malawi

JIANG Yu-hui1, CHEN Rui2, HAN Ju-cai2, HUI Yong3, ZHANG Xian-ru1, GUAN Jing1, Peter JAKE4, James MPONYA4

(People’sHospitalofBaojiCity,ShaanxiBaoji721000,China;2.FirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalCollege,ShaanxiXi’an710077,China;3.SecondHospitalofYulinCity,ShaanxiYulin719000,China; 4.MzuzuCentralHospitalofMalawi,Mzuzu999119,Malawi)

Objective To investigate and analyze the clinical characteristics of patients with AIDS and cervical cancer in Malawi. Methods Clinical data of 104 patients with AIDS and cervical cancer were analyzed retrospectively. Results The age of 104 patients ranged from 23 to 52 years old with an average of 39.5 years. CD4+ lymphocyte count was among 17-483/mm3. Correlation between cervical cancer staging and CD4+ lymphocyte count was as follows: 4 cases of cervical carcinoma in situ with CD4+ of 360-483mm3, 30 cases of cervical cancer at IA1-IB2 phase with CD4+ of 183-400/mm3, 36 cases atⅡA1-ⅡB phase with CD4+ of 87-359mm3, 18 cases at ⅢA-ⅢB period and 16 cases at ⅣA-ⅣB period with CD4+ of 17-163/mm3. The average count was 104.00±4.26/mm3, including 72 cases with CD4+<200/mm3. Twenty-three cases died during hospitalization, and the mortality rate was 22.12% (23/104). CD4+<100/mm3was most common. Follow-up was conducted for half year, and the mortality rate was 34.62% (36/104). Conclusion The patients of AIDS with cervical cancer are hypoimmunity, and the incidence shows younger trend. Mortality is high and most is influenced by many factors. To entirely understand the harm of HIV/AIDS, to avoid HIV infection, to strengthen early screening for cervical cancer patients and to prevent, diagnose and cure early can prolong patient’s survival.

AIDS; cervical cancer; CD4+T lymphocyte count; human papillomavirus infection; early screening

2014-11-24

陕西省教育厅基金资助项目(12JK0767)

蒋玉惠(1963-)，女，副主任医师，主要从事妇产科临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.073

R737.33；R512.91

A

1673-5293(2015)06-1320-03