儿童人巨细胞病毒感染的检测与治疗

郑 琦，王大利 ，李 悦

(大连市儿童医院中心实验室，辽宁 大连 116000)

【儿童健康研究】

儿童人巨细胞病毒感染的检测与治疗

郑 琦，王大利 ，李 悦

(大连市儿童医院中心实验室，辽宁 大连 116000)

人巨细胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)感染是我国儿童最常见的感染性疾病之一。作为一类弱致病因子，在健康人群中多呈无症状感染，但在免疫力低下的儿童中则易引发疾病，出现症状性感染，临床以肺炎和肝功能异常较多见。特别是先天性感染HCMV的患儿，多伴有出生缺陷。因此应加大对HCMV感染导致儿童疾病或畸形的重视。该文儿童感染HCMV的现状做简单介绍，包括流行率、临床特点、诊断及治疗方法。

儿童；人巨细胞病毒感染；流行率；诊断；临床治疗

人巨细胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)由英国科学家Thomas首次成功分离并命名，属β疱疹病毒亚科，是疱疹病毒中最大的一种双链DNA病毒，长度约为230kb，病毒整体呈球形，直径约为180nm[1]。该病毒在人群中感染非常普遍，主要表现为不显性感染或潜伏感染，即大部分免疫正常的健康个体，常呈无症状感染，但当免疫力下降或者受到抑制时，便会引起严重疾病。小儿由于机体阻碍病毒入侵能力差，极易受到感染，尤其是胎儿及免疫力低下的婴幼儿。目前随着HCMV感染率的不断上升，小儿健康受到了极大的威胁。本文综合国内外临床调查数据，总结感染该病毒所带来的危害，意在引起临床治疗的重视。

1 人巨细胞病毒的感染分类

根据其感染次序分为：原发感染(宿主初次感染HCMV，在感染前HCMV血清学阴性)；再发感染(潜伏在宿主体内的病毒被重新激活，进而复制增殖即内源性潜伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株)。

根据感染时间分为：先天性感染(HCMV血清学阳性的母亲所生育的子女在出生后14天内感染HCMV)病毒多经胎盘侵袭胎儿，引起宫内感染；围产期感染(HCMV血清学阳性的母亲所生育的子女在生后的3～12 周内感染HCMV)病毒多经产道感染婴儿；获得及产后感染(婴儿在出生12 周后感染HCMV)经密切接触唾液、乳汁等分泌物、输血制品等水平途径获得。前两型都是原发性感染，产后感染可以是原发感染，也可以为再发感染。产后感染也多称为后天获得性感染。

根据临床征象分为：症状性感染(出现与感染HCMV相关的症状、体征同时排除其他病因)；无症状性感染(患儿没有相应的症状、体征但实验室检查异常)。

2 人巨细胞病毒的诊断方法

2.1 病毒分离

病毒分离培养法是目前诊断HCMV感染的金标准。有研究表明在体外HCMV对人胚肺纤维母细胞具有较高的侵染性，因此常利用该细胞来进行病毒的分离和培养。实验室中将感染者的体液包括肺泡灌洗液或血液标本(血清、血浆或全血)接种到人胚肺纤维母细胞上，细胞受到病毒感染后会发生一系列的病理学改变(膨胀、变圆、核内出现围成一圈的大型嗜酸性包涵体)。但该方法分离病毒的敏感性差、检测周期长(2～6周)且易污染，临床应用受限，现主要用于科研。

2.2 微量病毒检测

目前一种将病毒细胞培养与免疫学分析方法结合建立起来的微量病毒检测技术得到了很好的应用，将低速离心后的标本接种于人纤维母细胞，在37℃条件下培养16～36h，用酶免疫法单克抗体或荧光标记物直接检测HCMV感染细胞后表达的α、β蛋白，该法大大的提高了检测效率，可早期诊断病毒感染。

2.3 抗原检测

病毒抗原是病毒结构蛋白中高度保守的特殊氨基酸区域，是病毒学检测的理想标志物。近年来人们已发现了一些免疫原性和特异性较强的抗原：pp65(ppUL83)、gp52(UL44)、ppUL80a等,其中pp65是活动性HCMV感染时外周血白细胞中的主要抗原，是国际公认的早期诊断HCMV活动性感染的首选指标[2]，其在病毒活动期间持续存在，而潜伏期时则表达极低，故对监测无症状活动性感染或新发感染，评估患者传染性和疗效等具有重要意义。目前临床检测该类抗原常用免疫荧光法，其敏感性和特异性高达80%，但以白细胞为检测载体时，对白细胞的数目和形态要求较高，同时患儿在使用过抗病毒药物后，抗原的阳性率会明显下降，这些都是我们需要注意的地方。

2.4 抗体检测

机体受到HCMV感染后，血清中会刺激产生特异的免疫球蛋白IgM、IgG抗体，通过这些抗体的测定，可间接证明机体内病毒的存在。其中IgM在感染后的3个月内会维持一个较高的滴度，而后逐渐降低。因此临床应用中常将HCMV-IgM抗体的检测作为判断HCMV近期感染或者活动性感染的依据，将血清HCMV-IgG抗体作为HCMV既往感染的指标[3]。例如抗HCMV-IgM阳性表明活动性感染，如同时抗HCMV-IgG阴性，则表明为原发感染。但抗体的产生存在一定的时间窗，在病毒感染机体一段时间后才能产生，在实际工作中，复发感染、免疫缺陷、免疫抑制和使用强免疫抑制剂的患儿因抗体量少，均会出现假阴性结果。另外检测也会受到自身抗体、类风湿因子和某些疱疹病毒的交叉反应干扰，引起假阳性结果[4]。因此，特异性抗体检测对早期诊断的临床价值有限。

2.5 核酸检测

HCMV感染机体后，病毒核酸在体液中会先于血清特异抗体及临床症状出现，因此可作为感染的早期诊断指标。核酸检测主要包括HCMV-DNA检测和HCMV基因转录产物mRNA的检测。目前在各种核酸检测方法中，实时荧光定量PCR法被广泛应用，它可精确定量病毒DNA，反映病毒载量，预示病毒感染的严重程度，有较高的预测价值，是早期诊断的可靠指标。与pp65抗原血症分析相比，它的敏感性更高，但对于活动性感染的监测较差。主要因HMCV病毒具有潜伏感染特性，单纯的DNA检测无法分辨病毒是处于潜伏感染或是活动性感染，而HCMV基因转录生成mRNA是病毒活跃复制的标志，要明确诊断需做RNA检测，即逆转录PCR，目前临床上常通过检测HCMV早期IE基因和晚期L基因的mRNA诊断HCMV的活动性感染[1]，如能将mRNA逆转录反应结合定量PCR进行检测则是最佳选择。

3人巨细胞病毒的感染现状和致病性

HCMV具有广泛的细胞嗜性，可感染大部分人体细胞，其靶细胞包括上皮细胞、成纤维细胞、内皮细胞、平滑肌细胞、肝细胞、巨噬细胞、单核细胞、绒毛膜细胞、神经细胞等。进入体内的HCMV主要侵染小儿的肝脏和肺部，引起溶血性黄疸、肝炎、肺炎，还可侵犯神经、血液及泌尿系统，严重感染后造成听力或视力等多器官、多系统的不可逆损害。

3.1 先天性人巨细胞病毒感染

妊娠期原发感染HCMV是引起胎儿宫内感染，导致先天性病毒感染的主要原因。先天性感染主要通过激活小胶质细胞，诱导神经细胞凋亡等多种途径使神经系统发育异常，尤其在孕早期感染该病毒，对胎儿的影响最大，有较高发生智力障碍、发育迟缓、心脏畸形、感觉神经性耳聋等后遗症的风险[5]。

3.1.1 流行病学

目前先天性HCMV感染呈世界性分布，全球感染率为0.2%～2.2%，我国0.46%～1.12%，美国0.64%～0.7%，欧洲0.15%～2%[6]。先天性的HCMV感染因社会经济状况、生活条件和卫生习惯而异，其中发展中国家和发达国家落后地区的低收入人群感染率最高。在世界范围内，58%的育龄期女性HCMV血清学呈阳性，1%～4%未曾感染HCMV的孕妇在怀孕期间会发生血清学的转变[6]，即血清学呈阳性(可能与怀孕期间抵抗力低下有关)，同时长期与婴幼儿亲密接触的育龄女性(儿科医护人员、日托所教师)因感染HCMV的几率大，其子女获得先天性HCMV感染的几率也相应增大。但国内外文献关于先天性HCMV感染导致后遗症的发生率调查数据鲜有报道[7]，研究人员亦低估了先天感染该病毒所带来的危害。在美国，每年有20 000～40 000名感染该病毒后存活的新生儿出现了身体畸形、运动障碍、智力下降等不同程度的中枢神经系统后遗症状[8]，严重影响患儿的生活质量，这给家庭与社会带来了巨大的生活及经济负担，为此我们应予以极大地重视。

3.1.2 预防措施

鼓励女性在孕前进行HCMV抗体筛查，特别是易感此病毒女性(生活条件低下、从事特定职业)[5]，确定其血清中病毒抗体情况，以了解巨细胞病毒感染的具体状况，从而指导其选择最佳的怀孕时期。对怀孕妇女及新生儿进行常规的HCMV感染筛查，为早期干预做好准备。若发现新生儿有先天性HCMV感染，除必要的药物治疗，长期跟踪随访对预防中枢神经后遗症的发生有重要意义。

此外，现有的研究表明HCMV疫苗是有效可行的，候选疫苗已经在高危人群、育龄妇女和青少年群体预防HCMV感染取得了不错的成绩[9]。这些预防措施在提高人口素质、降低新生儿出生缺陷风险方面具有重要意义。

3.2 获得性人巨细胞病毒感染

对于后天获得性HCMV感染的患儿，其出现重症感染及系统不可逆后遗症的可能性较小，更易出现肝炎、支气管炎、肺炎等疾病。有文献报道住院患儿HCMV感染后发生的疾病中肝炎占26.5%、支气管炎占33.3%、肺炎占35.3%[7]。

3.2.1 人巨细胞病毒肝炎

肝脏是婴幼儿感染HCMV时极易受累的器官，特别是0～6月龄患儿，发病率高达55%(新生儿50%、1～3月龄儿72.7%、4～6月龄40%)，显著高于患儿的总发病率(26.5%)[7]。在临床中，HCMV肝炎以黄疸、肝肿大或脾肿大、肝功能损害为主要临床表现。病毒通过直接损害宿主细胞引起肝细胞病变，同时侵及胆管上皮，致胆管周围纤维变性、闭塞，胆汁的排泄通路梗阻后，进而发展为后天的胆道闭锁及胆汁淤积性肝硬化。发生HCMV肝炎后，检验指标谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、总胆汁酸(TBA)均会升高，其中ALT、AST、ALP、TBA 升高更为显著(ALT、AST、ALP 是反映肝细胞炎性受损的敏感指标，TBA是胆汁淤积的主要诊断指标)[10]。因此对门诊或住院患儿，特别是0～6月患儿，如果出现与肝脏有关的疾病(黄疸、肝脾肿大、肝功能异常)或触诊不满意，应及时检测血清HCMV抗体及相关检验指标，若确诊为HCMV肝炎，及时进行抗病毒治疗，减少肝损伤。

针对该病，临床治疗主要以清除肝内病毒及保护肝功能为主。常用抗病毒药物更昔洛韦，其在体内作用于病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA复制，从而发挥抗病毒作用。目前认为该药治疗效果明显，副作用小，但针对病毒已经引起的胆汁排泄异常、肝纤维化则无明显治疗效果，且在动物实验中有潜在的多脏器损害和致变、致癌作用。因此，对HCMV感染的患儿应谨慎选用该药，Hasosah等[11]就提出无胆汁淤积且免疫力正常的轻度HCMV肝病患儿常可自愈，且没有肝损伤等后遗症，故不需抗病毒治疗。还有学者认为淤胆型肝炎病情较重者，可联合应用免疫球蛋白进行免疫调节治疗，输入大剂量免疫球蛋白后可迅速提高血清IgG含量，中和其中HCMV病毒，还可明显抗炎及改善宿主防御功能，但该药也有一定的不良反应，故临床应严格掌握使用指征及疗程。除此之外还可应用一些保肝利胆药，维生素C、复合维生素B以及辅酶A等可促进肝细胞的新陈代谢，谷胱甘肽可解毒保肝，复方甘草酸苷可抗炎保肝，腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸可利胆保肝。

3.2.2 人巨细胞病毒呼吸道感染

肺为婴幼儿HCMV最易感染的器官。多篇文献报道HCMV感染患儿中，肺炎、支气管炎等下呼吸道疾病占总感染人数的70%以上，肝功能异常占50%以上[6]。

HCMV肺炎也多见小于6个月的原发感染幼婴，其在肺内可引起小支气管壁黏膜的炎症、充血、水肿，造成细支气管部分或完全阻塞，临床多表现为咳嗽、气促、肋间凹陷，偶闻啰音，影像学多见弥漫性肺间质病变，有60%患儿的ALT指标增高。该种肺炎的临床表现缺乏特异性，确诊需要依靠有效的病毒检测手段，因而容易造成漏诊、误诊，延误治疗。近年发现，部分以喘息为主要症状的小婴儿肺炎，在出现顽固的喘憋、心衰时治疗困难，后经实验室检查均证实伴有HCMV感染。因此，体会到临床有肺炎表现的患儿，建议首先快速检测血常规和C反应蛋白(CRP)，大致区分病毒或细菌感染(CRP、白细胞明显增高患儿考虑细菌感染，反之考虑病毒感染)，对于考虑病毒感染的患儿，若咳嗽持续时间长、肺部体征不明显、抗生素疗效差且血清ALT增高则应考虑是感染HCMV。检测血清HCMV抗体，确定是否为该病毒，早期给予治疗，以免延误病情。

目前治疗HCMV肺炎及支气管炎的首选抗病毒药物也是更昔洛韦，临床中97%患儿经更昔洛韦治疗后临床症状及体征减少或消失，胸部X线示病灶吸收[12]。婴幼儿由于免疫系统不成熟，感染HCMV后常伴有免疫功能下降，此时较易感染其他病原体，当确诊患儿为HCMV感染后，经常规治疗，病情稍有好转后再次加重时，要重视病原学检查，发现是否有混合感染，再根据药敏试验，选择敏感的抗生素进行治疗。

综上所述，近年来国内外在诊治患儿HCMV感染的技术和方法上都有了新的发展，但仍有大量问题亟待解决。鉴于HCMV感染导致患儿疾病及畸形的危害性，临床中应用一些必要的手段及早发现、治疗，会大大提高患儿的治愈率。

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[专业责任编辑：肖延风]

Diagnosis and treatment of children infected with human cytomegalovirus

ZHENG Qi, WANG Da-li, LI Yue

(CentralLaboratoryofDalianChildren’sHospital,LiaoningDalian116000,China)

Human cytomegalovirus (HCMV) infection is one of the most common infections in children in China. As a type of weak pathogenic bacterium, the infection is generally asymptomatic in healthy subjects, while it may cause illness in children who are immunosuppressed. Pneumonia and abnormal liver function are common syndromes in clinics, especially children with congenital HCMV infection frequently accompanied with birth defects. Therefore, emphasis should be put on the HCMV infection causing children disease or deformities. This review focused on the present situation of children HCMV infection, including prevalence, clinical characteristics, diagnosis and treatment.

children; human cytomegalovirus infection; prevalence; diagnosis; clinical treatment

2015-03-05

郑 琦(1986-)，女，初级检验技师，硕士研究生，主要从事儿童呼吸道病毒检测工作。

王大利，副主任技师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.074

R373.9

A

1673-5293(2015)06-1323-03