米索前列醇不同给药途径对瘢痕子宫妊娠宫颈的影响

李卫珍，祝勤奋，王永英

(海盐县妇幼保健院，浙江 海盐 314300)

米索前列醇不同给药途径对瘢痕子宫妊娠宫颈的影响

李卫珍，祝勤奋，王永英

(海盐县妇幼保健院，浙江 海盐 314300)

目的 观察米索前列醇不同给药途径应用于瘢痕子宫妊娠人工流产术的效果，探讨较为合适的给药方式。方法 选取将行人工流产术的瘢痕子宫妊娠妇女600例，根据门诊诊室1、2、3号分为直肠组(A组)、阴道组(B组)和对照组(C组)，各200例；直肠组于术前半小时在直肠中置入米索前列醇片400μg，阴道组于术前3小时阴道后穹窿置入米索前列醇片400μg，对照组不作任何处理。结果 在手术时间方面:A组与B组比较无显著性差异(P>0.05)，A组和B组分别与C组比较均有显著性差异(t值分别为2.246、2.859，均P<0.05)。在出血量方面:A组与B组、A组与C组、B组与C组比较均有显著性差异(t值分别为6.192、8.398、3.682，均P<0.01)。在宫颈松弛度方面：A组与B组比较无显著性差异(P>0.05)，A组和B组分别与C组比较均有显著性差异(χ2值分别为177.003、166.911，均P<0.01)。不良反应方面：A组与B组、A组与C组、B组与C组比较均有显著性差异(χ2值分别为41.761、1.342、50.701，均P<0.01)。结论 米索前列醇应用于人工流产术前准备能有效软化宫颈，缩短手术时间，减少术中出血量。直肠给药副反应较少，等待时间短，可作为瘢痕子宫妊娠术前首选给药方式。

米索前列醇；阴道放置；直肠给药；人工流产术；瘢痕子宫妊娠

近年来，我国剖宫产率不断增加，由此导致的瘢痕子宫育龄妇女增多，部分女性并未采取避孕措施，因此瘢痕子宫妊娠逐年增多。其导致的相关问题，如瘢痕部位妊娠行人工流产时致命性出血、瘢痕部位胎盘植入及子宫破裂等日益成为妇产科医生临床处理十分棘手的问题[1-2]。

人工流产术是避孕失败的补救措施，虽然操作简单，但其为非直视下的操作，如操作不当或患者合并高危因素，有可能发生多种并发症。瘢痕子宫人工流产手术难度较大，术中子宫颈扩张困难，为了提高瘢痕子宫孕妇人工流产术的安全性及质量，切实保障育龄妇女的身心健康，进行安全人工流产尤其重要[3]。本资料通过比较米索前列醇片不同给药方式应用于瘢痕子宫妊娠孕妇人工流产术的效果，探讨较为合适的给药方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1至10月在海盐县妇幼保健院妇科门诊就诊的有1次剖宫产史的早孕妇女600例，平素月经规律，停经60天内，B超诊断为宫内妊娠要求终止妊娠者。患者无人工流产手术禁忌症、无米索前列醇片药物使用禁忌症、无麻醉禁忌症。

1.2 方法

根据门诊诊室1、2、3号将患者分为直肠组(A组)、阴道组(B组)和对照组(C组)(n=200例)。直肠组于术前半小时直肠置入(药片距肛门4～5cm处)米索前列醇片(国药品批号H20094136，剂量0.2mg/片)400μg，阴道组于术前3小时阴道后穹窿置入米索前列醇片400μg，对照组不作任何处理。所有患者均术前禁食6h，禁水4h，术前排空膀胱，取膀胱截石位，开放静脉通路，面罩吸氧，心电监护，在麻醉师监护下静脉注射芬太尼1μg/kg后，静脉注射异丙酚2mg/kg。当患者出现眼球凝视，睫毛反射消失等临床表现时，即可行人工流产术。术中如麻醉深度不足时可追加异丙酚20～30mg，以维持合适的麻醉深度。由专人按人工流产负压吸引术常规操作。

1.3 观察指标

1.3.1 术前观察项目

①恶性、呕吐、腹泻等胃肠道症状；②发热反应(应用米索前列醇前先测1次体温，进行负压吸引术前再测1次体温)；③腹痛、阴道流血发生情况。

1.3.2 术中观察项目

①宫颈松弛度：分为4级[4]，Ⅰ级为无阻力通过7～7.5号扩宫器；Ⅱ级为无阻力通过6～6.5号扩宫器；Ⅲ级为无阻力通过5～5.5号扩宫器；Ⅳ级为有阻力，仅能通过4号扩宫器。Ⅲ、Ⅳ级(无阻力通过5号扩宫器)为软化宫颈有效，否则为无效；②手术时间：从扩宫开始到手术结束所需要的时间；③计算术中出血量：负压瓶内容物过滤后，用量杯测量出血量；④并发症发生情况：手术并发症指子宫穿孔、人流不全、宫颈撕裂伤。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组一般情况比较

3组患者在年龄、孕次、产次、停经天数方面比较均无显著性差异(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 各组不同观察指标比较

在手术时间方面：A组与B组比较无显著性差异(t=0.758，P=0.449>0.05)、A组与C组比较有显著性差异(t=2.246，P=0.025<0.05)，B组与C组比较有显著性差异(t=2.859，P=0.004<0.05)。

在出血量方面：A组与B组比较有显著性差异(t=6.192，P=0.000<0.01)、A组与C组比较有显著性差异(t=8.398，P=0.000<0.01)，B组与C组比较有显著性差异(t=3.682，P=0.000<0.01)。

在宫颈松弛度方面：A组与B组比较无显著性差异(χ2=0.250，P=0.614>0.05)、A组与C组比较有显著性差异(χ2=177.003，P=0.000<0.01)，B组与C组比较有显著性差异(χ2=166.911，P=0.000<0.01)。

在不良反应方面：A组与B组比较有显著性差异(χ2=41.761，P=0.000<0.01)、A组与C组比较有显著性差异(χ2=1.342，P=0.000<0.01)，B组与C组比较有显著性差异(χ2=50.701，P=0.000<0.01)，见表2。

3 讨论

3.1 宫颈内口松紧是手术成功的关键

人工流产中最为关键的环节在于宫颈的扩张。如果宫颈扩张困难，不仅会影响手术的时间、术中出血量，还能引发宫颈撕裂伤及子宫穿孔、吸宫不全等并发症[5]。瘢痕子宫不同于正常子宫，由于前次生产时宫颈未得到充分扩张使宫颈内口较紧，特别是剖宫产后引起子宫瘢痕处与腹壁粘连者，可使子宫位置发生变化，导致子宫过度后屈或者过度前屈、宫体上升、宫颈管变得非常狭窄细长，倘若再次意外怀孕，可因上述原因导致宫颈扩张不充分或可限制吸管在宫腔内的活动度，易发生宫颈裂伤、子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、甚至手术失败。远期可引起子宫颈粘连、子宫腔粘连。

3.2 不同给药途径米索前列醇对宫颈软化效果的影响

米索前列醇性质属于PGE1类。其作用是通过刺激子宫颈纤维细胞，加速分解宫颈胶原，使宫颈松弛扩张[6-8]；同时具有对子宫平滑肌的兴奋作用，增加子宫张力和子宫内压作用，最终使子宫收缩，减少出血量。

米索前列醇药物为片剂，给药包括口服、阴道给药、直肠给药、舌下含服等多种途径[9]。米索前列醇阴道或直肠给药，药物通过黏膜吸收，作用于子宫靶器官，与口服比较吸收快、药效持久，避免了口服时的肝首过消除效应及胃肠道反应，防止了胃酸及各种酶对药物的破坏作用，可提高药物的生物利用度，增加了药物疗效。

直肠放置米索前列醇400μg是无痛人工流产术前适宜的选择，效果可靠，用药方便，经济安全[10]。直肠黏膜具有环状特殊结构，其表面积大，能使药物充分吸收；直肠黏膜内有丰富的血管，与直肠上、中、下静脉均相连，药物经直肠上皮细胞吸收后，通过直肠静脉进入体循环，使药物的生物利用度得到充分发挥[11]；直肠用药大约在3min内起效，平均8min宫缩加强，30min达高峰，血浆的半衰期为1.5h，而且2h内宫缩仍较强[12]，因此给药后30min即可手术。MacIsaac等(1999年)研究认为，流产术前3～4h经阴道给予400μg米索前列醇是最佳软化宫颈、终止早孕的方法。因此，本研究在术前3h阴道给予400μg米索前列醇；术前30min经直肠给予400μg米索前列醇，并且与未应用米索前列醇的对照组进行对比。

阴道穹窿给药需等待3h后再行人工流产，期间米索前列醇片可引起子宫收缩，可能造成部分蜕膜(或胚胎)剥离，出现下腹部胀痛伴阴道流血。直肠内给药药代动力学的相关研究表明，直肠内给药吸收速度缓和，肛门塞药30min即可手术，手术前腹痛、阴道流血发生情况较阴道给药少[11]。由此可见直肠给药最终可缩短手术时间，减少术中出血量，降低因药物引起的不良反应，用药30min即可手术，也同时缩短了病人的等待时间，舒缓了患者的焦急情绪。总之，直肠给药操作方便，药片不会脱落，值得在临床推广使用。

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[2]Klemetti R, Che X, Gao Y,etal,Cesarean section delivery among primiparous women in rural China：an emerging epidemie[J].Am J Obstet Gynecol,2010,202(1): 65.e1-65.e6.

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[4]刘银春,黄文静,尤海英,等.瘢痕子宫早孕患者不同流产方法的效果分析[J].中国实用医药,2013,8(16):99-100.

[5]Sedgh G, Singh S, Shah I H,etal.Induced abortion:inci-dence and trends worldwide from 1995 to 2008[J].Lancet,2012,379(9816):625-632.

[6]李沁,陈继明,高红艳,等.不同人流方式在初孕妇女无痛人流的对比分析[J].中国妇幼健康研究,2012,23(4):495-498.

[7]Elami-Suzin M, Freeman M D, Porat N,etal. Mifepristone followed by misoprostol or oxytocin for second-trimester abortion: a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol,2013,122(4):815-820.

[8]王雪.米索前列醇用于瘢痕子宫妊娠无痛流产效果观察[J].现代诊断与治疗,2012,23(9):1543.

[9]严宇,孙江川,常淑芳.宫缩乏力性产后出血治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(2):149-151.

[10]童明,陈滢,王晶.无痛人工流产术前直肠放置米索前列醇的适宜剂量[J].医药导报,2014,33(6):733-735.

[11]沈泽天,朱锡旭,刘宝瑞.直肠内给药系统的研究现状[J].实用临床医药杂志,2010,14(13):138-142.

[12]黄丽莹.米索前列醇直肠给药联合缩宫素预防产后出血临床疗效观察[J].中国现代医生杂志,2009,47(32):155-156.

[专业责任编辑：李雪兰]

Effects of different Misoprostol administration routes on cervix in pregnancy in scar uterine

LI Wei-zhen, ZHU Qin-fen, WANG Yong-ying

(MaternalandChildCareServiceCentreofHaiyan,ZhejiangHaiyan314300,China)

Objective To observe the effects of different administration routes of Misoprostol on induced abortion of pregnancy in scar uterus and to further discuss appropriate administration route. Methods Six hundred patients with pregnancy in scar uterus willing to undergo induced abortion were selected and divided into 3 equal groups according to the room number in the out patients department: group A (rectal route group), group B (vaginal route group) and group C (control group). Group A and group B administered 400μg Misoprostol by rectal route at 30 minutes prior to surgery and vaginal route 3 hours prior to surgery, respectively. Group C was not treated. Results In operation duration group A was not obviously different from group B (P>0.05), but they were significantly different from group C (tvalue was 2.246 and 2.859，respectively, bothP<0.05). In blood volume group A was significantly different from group B and group C, and group B was also remarkably different from group C (tvalue was 6.192, 8.398 and 3.682, respectively, allP<0.01). Group A was not significantly different from group B in dilation of cervix (P>0.05), but both group A and group B were remarkably different from group C (χ2value was 177.003 and 166.911，respectively, bothP<0.01). The adverse reactions of group A were significantly different from group B and group C, and group B was remarkably different from group C (χ2value was 41.761, 1.342 and 50.701，respectively, allP<0.01). Conclusion Administration of Misoprostol before medical abortion can effectively soften cervix, shorten operation duration and reduce hemorrhage. With rectal administration, side reactions are less and waiting time is shorter, so it can be considered as a preferred option in medical abortion of pregnancy in scar uterus.

Misoprostol；vaginal administration；rectal administration；induced abortion；pregnancy in scar uterus

2015-03-20

海盐县卫生系统级别科技计划资助项目(项目编号：2014wsyb006)

李卫珍(1964-)，女，副主任医师，主要从事妇产科临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.069

R714

A

1673-5293(2015)06-1310-03