方邦江教授针药结合治疗肺胀病的学术思想*

2015-01-24陈燕琼俞志刚戴彦成指导方邦江

中国中医急症 2015年4期

关键词：肺胀平喘肺气

陈燕琼杨婕俞志刚戴彦成指导方邦江

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

·专家经验·

方邦江教授针药结合治疗肺胀病的学术思想*

陈燕琼杨婕俞志刚戴彦成指导方邦江

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

肺胀学术思想方邦江

肺胀是多种慢性肺系统疾患反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种疾病。临床多表现为胸部膨满、胀闷如塞、咳喘上气、痰多、烦躁、心悸，日久则见面色晦暗，或唇甲紫绀、脘腹胀满、肢体浮肿甚或喘脱等危重症候，相当于西医慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺源性心脏病的总称。COPD是一种可以预防和治疗的疾病，主要累及肺部，也可引起肺外器官的损害，其高致残率、致死率使COPD已成为中国第四大疾病死亡原因［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）指患者短期内出现咳嗽、咯痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液性，可伴发热等炎症明显加重的表现。肺源性心脏病又称肺心病，是由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病，老年肺心病大多是从慢阻肺发展而来。该病治疗期间多选择提高支气管扩张剂剂量或联合用药，但多于3种药物联合治疗往往显著降低患者生活质量，尤其长期应用茶碱类药物和大剂量β受体激动剂者更为明显［2］。中西医结合治疗AECOPD疗效确切，并为临床和实验研究所证实［3-4］。

上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任方邦江教授从事中西医结合治疗急危重症临床与基础研究30余年，目前担任世界中医药学会联合会急症专业委员会会长、中华中医药学会急诊分会副主任委员、上海中医药学会急诊分会主任委员，在中医药治疗急危重症方面积累了丰富的经验，尤其对各类呼吸道疾病的中医综合治疗有独到的见解，笔者有幸侍诊左右，现将方师针药结合辨治肺胀病的经验，总结如下。

1 以宽胸理肺立法，化痰平喘兼祛瘀

“肺胀”为本虚标实之证，临床分为痰浊壅肺、痰热郁肺、阳虚水泛、肺肾气虚、痰蒙神窍等五种证型。方师认为肺胀患者以中老年多见，肺气虚弱，迁延久病，故致肺气壅阻、痰浊潴留，故临证以痰浊壅肺证多见，证见咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色白，胸胁膨满，气短不得卧，心胸憋闷［5-6］。《灵枢·胀论》有云“肺胀者，虚满而喘咳”；《金匮要略》云“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色薰黑……”，又云“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目为脱状”，“上气喘而躁者属肺胀”，都形象描述了肺胀的表现。方师认为该病以“痰浊、水饮、瘀血”等病理因素错杂为标，以心肺脾肾虚损为本，痰浊、水饮、瘀血既为病理产物，又互为致病因素，多因肺脏气机失调为先，气滞则血瘀，气滞则推动无力，津聚为痰，导致痰、饮、瘀互结为病，并可因痰致瘀、互相交结。该病急性发作时主要以痰多、喘促、气急等标实为主，根据“急则治其标”的原则，治疗上应以理肺、化痰、祛瘀立法，以古方瓜蒌薤白半夏汤、二陈汤和三拗汤化裁加减，拟宽胸理肺汤［7-8］：全瓜蒌30 g，制半夏15 g，薤白12 g，陈皮12 g，茯苓15 g，炙麻黄9 g，杏仁12 g，桃仁9 g，地龙9 g，甘草6 g。以此为基本方，随症加减治疗肺胀病，疗效显著，现已为中管局诊疗规范指南选用方剂［9］。

宽胸理肺汤中的瓜蒌薤白半夏汤祛痰散结、理气宽胸，此处用之以涤痰行水，对痰湿水饮壅肺，气机不畅所致的诸症疗效佳；三拗汤开宣肺气，降逆平喘；二陈汤则燥湿化痰，三方合用，共奏宣肺平喘、祛痰化瘀之效。方中重用全瓜萎为君，清热化痰、润肠通便；薤白、半夏与全瓜蒌合用宽胸涤痰；茯苓淡渗利湿，为健脾利湿要品，与陈皮、半夏合用，可绝生痰之源；麻黄配杏仁，麻黄味辛，主升主宣，杏仁味苦，可降利肺气，两药辛开苦降，宣降平喘、调和肺气，协助麻黄降肺气之逆以平喘，宣肺卫之郁以逐邪；桃仁、地龙清肺定喘，逐瘀化痰。诸药合用，共奏宽胸理肺、化痰祛瘀之效。临床研究证实，对于肺胀病患者，在常规治疗基础上加服宽胸理肺汤，能够显著改善临床症状，而且能在短期内有效地提高血氧分压，纠正组织缺氧状态，改善二氧化碳潴留，并促进肺功能恢复［8］。

2 阳明立法，针灸治疗肺胀病

肺胀病者久咳伤气，肺叶枯萎不荣，痿弱不用。如《黄帝内经太素·五脏痿·卷二十五》云“阳明胃脉，胃主水谷，流出血气，以资五脏六腑，如海之资”，脾为后天之本，为“气血生化之源”、“五脏六腑之海”，生命活动均有赖于脾胃摄入的营养物质，且脾胃位于中焦，气机升降之枢，从五行来看，脾为肺母，脾胃在肺脏相关疾病的发展过程和治疗中均有重要作用。诚如《素问·太阴阳明论》云“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”。《素问·经脉别论》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。晋代皇甫谧提倡针灸治疗肺胀，在《针灸甲乙经·五脏六腑胀》曰“肺胀者，肺俞主之，亦取太渊”。如此“补虚泻实，神归其室，久塞其空”，则肺胀可愈。基于此，方师提出肺胀病者，可运用调阳明补脾运脾法进行治疗，取其健脾益气、止咳平喘之功效，是对“治痿独取阳明”之意的发挥［8，10］。

一方面，脾为肺之母，维持肺主气，司呼吸的生理功能所需的谷精、谷气与津液，均来自中焦脾胃。只有脾气健运，水谷精微才可上输于肺，肺得其所养，才能正常主气，司呼吸，而不致咳、喘；另一方面，脾运化水液，若脾失健运，水液不化，聚湿生痰，痰随气升，上输于肺，则肺失宣降，故其标在肺，其本在脾，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。故在肺纤维化的治疗中，宜调补脾胃，中焦脾胃生理功能正常，则精血津液充盈，肺体得养，肺痿得愈。

方师主张治疗肺胀病时取穴“阳明”，其义有四：1）脾为生痰之源，脾气健运以绝生痰之源；2）脾为肺之母，脾旺则金有所养；3）脾为后天之本，脾气健运为清热化痰、宣肺平喘、行气活血等祛邪治疗提供保障；4）护胃以防清热化痰寒凉伤胃。方师平日主张应用穴位针刺和穴位敷贴，从阳明法治疗肺胀病。脾胃同居于中焦，互为表里，生理和病理上均密切相关。方师阳明法取穴为：足阳明胃经的足三里、丰隆，可用补法；脾之大络之大包、足太阴脾经阴陵泉等，可平补、平泻。穴位敷贴则是将白芥子、川椒目、全蝎研末，姜汁调拌后，掺入冰片，敷于肺俞、天突，以透表达里，宣肺肃气，并通过穴位处皮肤挛缩及瘢痕，可起到长期刺灸，发挥了透表达里、宣肃肺气之功效，从而达到呼吸肌得以补益和滋养，提高腹部呼吸肌的质量和力量，使精气重新得以传输到肺，调整机体细胞免疫和体液免疫的作用，改善肺功能［11］，如此咳喘症状自可消除。

3 内外合治，通腑泻肺

无创正压通气（BiPAP），目前已成为COPD并呼吸衰竭患者治疗的重要措施之一，然而其不能完美解决痰液引流问题以及胃肠胀气等副作用使其应用受限。方师基于“肺与大肠相表里”，提出暴喘是由于肺气因虚而痹郁于内，失于宣肃，以致大肠传导失司，进而出现腹胀甚至便秘，同时大肠失于传化影响肺气宣发，以致恶性循环。故立泻肺通腑汤（组方为黄芩15 g，全瓜蒌15 g，枳实15 g，大黄9 g，陈皮9 g，金银花30 g，蒲公英30 g）灌肠与BiPAP共同治疗肺胀，可降低无创通气过程中的正压力，减少腹胀，缩短肺部感染控制时间及机械通气时间［12］。方中全瓜蒌、黄芩清热化痰，金银花、蒲公英清热解毒，大黄、枳实、陈皮通腑理气，如《药品化义》云“条芩体重主降，专泻大肠下焦之火，主治大便闭结……以其能清大肠也”；《药性类明》指出“栝楼仁，昔人谓通肺中郁热，又言其能降气者”；金银花、蒲公英善于化毒，后者还可清肺，利嗽化痰；大黄苦寒，长于通下，泻热通肠，现代药理研究发现大黄可改善微循环，抗病原微生物，抑制肠内细菌易位，阻肠内内毒素入血；枳实药性专消导。方师强调该方灌肠而非口服，主要考虑到以下问题：BiPAP呼吸机的应用，胃肠胀气难免；AECOPD患者刚入院时全身炎症反应综合征的发病率在71.42%～76.5%，肠黏膜屏障受损致肠麻痹；患者多存在胃肠瘀血情况，消化功能欠佳；无创正压通气带口鼻面罩，药物口服依从性差［12］。

4 病案举隅

病案1：患者赵某，男性，84岁，2013年11月21日因“活动后喘促10余年，加重3 d”入院。既往慢性阻塞性肺疾病病史10余年，平素受寒、劳累后常发气喘，近3 d来，因天气变化，又发咳喘气促，自觉吸气困难，不能平卧，咯大量白色泡沫痰，夜不能寐。血压128/80mmHg，呼吸：26次/min，心率：82次/min，律齐，未及杂音，桶状胸，双下肺可及少量湿罗音，双下肢水肿。肺功能示肺通气功能减退；血气分析示pH 7.34，PaO253 mmhg，PaCO272 mmhg，SaO286%。经西医抗炎、平喘化痰治疗及BiPAP辅助通气，患者气促稍有好转，夜间偶有气促不能平卧。刻诊：短气息促，动则尤甚，难以平卧，痰多易咯，泡沫状，纳欠佳，腹胀，大便3 d一行，干涩难解，小便频数，寐欠佳。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。方师断其为肺胀之痰浊阻肺，治拟宽胸理肺、祛瘀化痰，处方如下：瓜蒌皮18 g，瓜蒌仁12 g，法半夏12 g，薤白12 g，炙麻黄9 g，杏仁12 g，桃仁9 g，枳实15 g，地龙9 g，茯苓15 g，陈皮9 g，甘草6 g。浓煎200 mL，每日1剂，早晚2次，饭后温服。针灸取穴：膻中、肺俞、天突、足三里、丰隆。膻中为气会，针刺膻中、肺俞宣肃肺气，理气降逆；天突乃阴维、任脉之会，针刺可调气平喘；加足三里、丰隆以健脾益气，祛化痰浊。5 d后气喘明显好转，夜寐已安，然自觉腹胀，大便四日未解，故原方加黄芩15 g，厚朴6 g，大黄6 g，续服7剂后，好转。

病案2：患者于某，男性，76岁，2014年1月3日因“反复喘促1周伴意识模糊1 d”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病10余年，反复入院抗感染，解痉平喘治疗。查体：意识模糊，双肺呼吸音低，可及干啰音。血气分析示pH 7.35，PCO296 mmHg，PO254 mmHg，SaO286%；血常规：WBC 11.1×109/L，中性白细胞76%。应用BiBAP辅助通气两天后腹胀难耐，腹膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音减退，大便5 d未解，1 d未排气。舌暗红，苔白腻，脉弦细。方师认为此因肺失肃降，大肠传导失司，治拟清热泻肺，理气通腑，处方如下：黄芩15 g，瓜蒌皮12 g，瓜蒌仁12 g，枳实15 g，陈皮9 g，紫菀6 g，蒲公英20 g，大黄9 g，桔梗6 g，金银花30 g。水煎300 mL，每日1剂，保留灌肠20 min，患者当日即排气，3 d后腹胀止。

5 小结

中医药治疗肺胀病有独特优势，尤其在改善症状、缩短病程等方面。稳定期采用中医药治疗可益气扶正，预防复发；出现呼衰、心衰等并发症时，中医亦可发挥协同治疗作用［13-14］。方师以针药合治治疗该病：通过宽胸理肺立法，化痰祛瘀平喘；“阳明法”指导针灸治疗咳喘病；内外合治、通腑泻肺法等中医药治疗方法，弥补了西医在治疗肺胀病中的不足。

中医药在治疗肺胀病方面发挥了重要作用，但也存在不足之处，例如辨证尚未统一规范，未建立完整的疗效评价标准等问题。在今后研究中，可采取大样本研究，从病证结合方面评价其临床疗效，科学制定中医论治规范，从而建立中西医结合治疗肺胀的新秩序。

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1004-745X（2015）04-0624-03