加长型股骨近端抗旋髓内钉治疗青壮年股骨粗隆下粉碎性骨折临床观察

罗贤红占紫龙王维学符仲秋赵俊生王晨阳

（1.海南省三亚市人民医院，海南 三亚 572000；2.吉林省辽源市中医院，吉林 辽源136200）

加长型股骨近端抗旋髓内钉治疗青壮年股骨粗隆下粉碎性骨折临床观察

罗贤红1占紫龙1王维学1符仲秋1赵俊生2王晨阳2

（1.海南省三亚市人民医院，海南 三亚 572000；2.吉林省辽源市中医院，吉林 辽源136200）

目的观察加长型股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）内固定结合中医3期辨证治疗青壮年股骨粗隆下粉碎性骨折的临床疗效。方法将27例股骨粗隆下粉碎性骨折的青壮年患者24 h内行加长型PFNA内固定，术后结合中医3期辨证治疗，观察其临床疗效。结果27例均获6～24个月随访，平均18个月，无骨折不愈合者，无髋内翻畸形者。按Harris髋关节功能评分：优19例，良7例，可1例，优良率96.30%。结论24 h内应用加长型PFNA内固定，结合中医3期辨证治疗青壮年股骨粗隆下粉碎性骨折，能早期解除患者痛苦，减少并发症，功能恢复好，临床疗效满意。

股骨粗隆下骨折 加长型PFNA 中医3期辨证 内固定

股骨粗隆下骨折在两个年龄阶段的患者比较多见：年轻患者的骨折多为高能量损伤，往往粉碎严重；而老年患者则大多由于低能量损伤所致［1］。随着生活节奏的加快，交通事故及工伤事故的增多，青壮年股骨粗隆下骨折的发生增多，且多为粉碎性。由于这一区域特殊的生物力学特点，使得股骨粗隆下骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合及固定失败的风险很高。因此治疗上仍是一大挑战，大多数学者认为内固定手术和早期活动是标准的治疗方法［2］。本院共收住青壮年股骨粗隆下粉碎性骨折27例，均在24 h内应用加长型PFNA内固定，结合中医3期辨证治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年11月至2014年5月例闭合性股骨粗隆下粉碎性骨折27例，均经临床诊断为股骨粗隆下粉碎性骨折。其中男性19例，女性8例；年龄20～45岁，平均34.40岁；骨折左侧16例，右侧11例；受伤原因交通事故18例，高处坠落6例，重物压倒3例；骨折Seinsheimer分型［3］，Ⅲa型6例，Ⅲb型 5例，Ⅳ型13例，Ⅴ型2例；1例合并同侧孟氏骨折，同时手术；4例合并同侧桡骨远端骨折，同时行手法复位外固定架固定。受伤至手术时间6～24 h，平均12 h。

1.3 治疗方法 完善术前检查及相关科室会诊。详细询问病史，仔细全身体格检查，重点排除颅脑、胸、腹部合并伤，多学科会诊，对手术和麻醉风险进行评估，静脉内预防性应用抗生素，常规备血。麻醉方式：全麻或腰椎管内麻醉。手术方法：麻醉成功后，仰卧于可透X线的骨科牵引床上，先在X透视下行闭合复位。采用中医的正骨手法［4］拔伸牵拉纠正重叠移位，外旋远端肢体以对近端的外旋畸形，逐渐内旋内收远端肢体，手法挤压近端以纠正外展及屈曲畸形。无法获得满意复位的，利用将要打入螺旋刀片的切口，稍作扩开，切开筋膜，沿肌纤维的方向用手指钝性分离股外侧肌。不做骨膜下剥离，不游离碎骨片，使其有肌肉附着。近折端完整者，将复位钳放置到近折端的骨干部分钳夹复位。青壮年骨质硬，粉碎骨块有时卡入髓腔，影响穿钉，这时需要撬开卡入髓腔的骨块。复位满意后，自大转子顶点近端约2 cm向上做纵切口长约4～5 cm，分开臀中肌，触及大转子顶点稍偏外侧作为导针进针点，插入导针；沿导针充分扩髓后将PFNA主钉旋入，调整主钉的深度使螺旋刀片位于股骨颈纵轴线的中线或中下线；于股骨颈内敲入螺旋刀片，直至关节面下5～10 mm，侧位在股骨颈中间或稍偏后，锁定螺旋刀片；徒手打入远端锁定钉，行正位、蛙式位X线确定螺钉位置，然后在髓内钉近端拧入主钉尾帽；冲洗伤口，留置引流，缝合切口。中医3期辨证用药：伤后第1周治以活血化瘀、理气止痛，服用新伤续断汤。第2周开始使用和营生新、接骨续损之接骨丹。第2~3周同时开始补气养血、舒经活络，服健步虎潜丸。术后功能锻炼：术后第1日即可在床上坐起，并进行患肢股四头肌等长收缩锻炼。术后7 d不负重下地活动。术后4周扶双拐下床负重活动。

1.4 疗效标准 术后第1、3、6、9、12、24月进行随访，所有患者行股骨中上段正侧位X线复查。采用Harris法［5］对髋关节功能进行评分。

2 结 果

本组18例行闭合复位，9例行有限切开复位。手术时间70～130 min，平均90 min。术中出血量180～450 mL，平均200 mL，7例输血，输血量200～400 mL，平均320 mL。患者术后7 d可下地活动，4周扶拐部分负重行走，未出现螺旋刀片切割股骨头、继发骨折、断钉、感染及骨不愈合等并发症；未出现髋内翻及肢体短缩畸形，随访时间6～24个月，骨折愈合时间为3～5个月，平均3.6个月；Harris髋关节功能评分：优19例，良7例，中1例，优良率为96.30%。

3 讨 论

股骨粗隆下骨折定义不一，业者多将这一骨折定义为发生在小粗隆上缘至股骨狭窄部之间的骨折［6］。随着生活节奏的加快，交通事故及工伤事故的增多，股骨粗隆下骨折的发生增多，且多为粉碎性，而这种高能量损伤又多发于青壮年。对青壮年股骨粗隆下骨折的治疗是很有挑战性的，且并不总是能获得满意的临床结果。如果一般情况允许，股骨粗隆下骨折需要立即固定。而高能量损伤易造成多发损伤，现在已有大量文献证明对于多发损伤患者粗隆下骨折需要尽快 （在24 h内）固定，以避免牵引综合征发生［6］。德国有指南甚至要求髋部骨折应在24 h内手术，以缓解疼痛，减少并发症［7］。我们强调急诊术前一定要仔细检查，以排除相关的严重合并伤。手术虽为微创，“看上去”失血量不大，但髋部骨折本身，以及闭合插钉所造成的“隐形失血”，逐渐引起人们的注意，所以我们常规急诊术前备血，以备不时之需。

目前，人们通常认为髓内钉相对于髓外固定装置是治疗不稳定骨折时更加恰当的选择。髓内钉能防止机械性失败的主要原因是它们是髓腔内中心性固定，能够有效防止骨折远侧断端的内移，尤其是当大转子外侧壁缺失时作用明显。髓内钉能通过有效对抗导致不稳定性骨折变形的力量而保持股骨近端的解剖结构。骨折的固定必须要有内侧的支撑，若内植物因疲劳应力作用而失败，不可避免会引起骨不愈合。在外侧用的内植物（如钢板螺钉固定）比中心髓内固定会受到更大的弯曲应力［8］。本组应用第3代髓内钉：股骨近端防旋髓内钉（PFNA），它通过髓腔中央承受应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，有利于骨折愈合，特别适用于股骨粗隆下广泛粉碎性骨折［9］。在螺旋刀片打入过程中可以同时完成抗旋转及稳定支撑的双重作用，保证股骨头内骨质最大程度的填压力及锚和力［10］。股骨粗隆下粉碎性骨折往往累及到股骨峡部，标准型PFNA难以超过骨折线，所以应用加长型PFNA提高固定强度，分散应力集中。

术后配合中医3期辨证用药，笔者发现对下肢肿胀的消除效果明显；活血中药能改善微循环，减少下肢静脉血栓的形成。配合中药治疗，还能提高机体抵抗能力，减少疼痛，促进骨折愈合，较之单纯内固定治疗效果更好。这充分体现了中医学“筋骨并重”，“急则治其标，缓则治其本”的治疗理念。

总之，24 h内应用加长型PFNA治疗青壮年股骨粗隆下粉碎性骨折，配合中医3期辨证用药能早期解除患者痛苦，减少并发症，功能恢复好，临床疗效满意，值得临床推广应用。

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［6］ 胥少汀.实用骨科学 （第4版）［M］.北京：人民军医出版社，2012：958-966.

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［8］ 王亦璁.骨与关节损伤（第4版）［M］.北京：人民卫生出版社，2007：1211.

［9］ 冯晶，杨成胜，肖少雄，等.PFNA治疗股骨粗隆下骨折的疗效分析［J］.中国中医骨伤科杂志，2010，18（2）：25-27.

［10］李鹏，宋静，王明昊，等.股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨转子下粉碎性骨折的效果分析［J］.现代生物医学进展，2014，25（14）：4907-4909.

R274.1

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1004-745X（2015）04-0735-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.063

2014-12-30）