高血压脑出血的治疗体会

刘加永

（安徽省淮北市百善矿医院，安徽 淮北 235154）

高血压脑出血的治疗体会

刘加永

（安徽省淮北市百善矿医院，安徽 淮北 235154）

目的 探讨高血压脑出血的临床治疗方法。方法 选取我院2002年1月至2013年3月收治的476例高血压性脑出血患者，对其临床治疗及术后转归进行回顾性分析。结果 入院后根据患者GCS评分及意识状态结合全身状态进行手术选择，其中134例患者给予非手术治疗，2例中转手术治疗，轻、中度偏瘫17例，80例死亡，5例植物生存状态；342例患者给予手术治疗，中、重度偏瘫297例，死亡6例，3例植物生存状态。结论 患者意识、出血部位、年龄来看，意识好坏是决定是否手术治疗的关键，临床治疗的选择综合患者状况进行手术选择。

高血压性脑出血；手术时机；疗效

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，男性略多。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，日常生活中多由于情绪的变化、过度的劳动或其他因素导致血压的急剧上升，导致脑血管破裂出血的发生［1］。在临床上出血的部位主要为豆纹动脉，丘脑穿通动脉次之等。新阶段该病发病情况有年轻化倾向。现将我院神经外科近十年来对收治的高血压脑出血病例治疗体会报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本文研究中选择我院2002年1月至2013年3月收治的476例高血压性脑出血患者，其中男290例，女性186例。年龄分层上，8例＜40岁，114例在40～50岁，246例在50～60岁，63例在60～70岁，70岁以上的15例。其中12例为小脑出血，334例为基底节区和丘脑出血，130例为脑叶浅表出血。按GCS评分及意识状态分，Ⅰ级16例，Ⅱ级31例，Ⅲ级104例，Ⅳ级233例，Ⅴ级92例（根据2004版王忠诚神经外科学提出的高血压脑出血分级：Ⅰ级为清醒或嗜睡GCS14～15分，Ⅱ级为嗜睡或朦胧GCS13分，Ⅲ级为浅昏迷GCS10～12分，Ⅳ级为昏迷GCS6～9分，Ⅴ级为深昏迷GCS3～5分）。

1.2手术方法：有钻孔血肿穿刺抽吸和开颅血肿清除术（备去骨瓣减压术）两种方式。

1.2.1钻孔血肿抽吸：在避开中央运动区和语言区的情况下，在血肿最近的颅骨处钻孔，用脑针刺入血肿，吸出液体，血肿腔留置硅胶管持续引流或注入尿激酶促进血肿液化并引流出来。

1.2.2开颅血肿清除术（备去骨瓣减压术）：在血肿附近的非功能区开颅，切开脑皮层，清除血肿并在直视下止血，根据患者脑压情况决定是否保留骨瓣。

2　结 果

Ⅰ级16例患者均给予非手术治疗，除1例上肢轻度偏瘫外，均完全康复出院；Ⅱ级31例患者首先非手术治疗，其中2例患者观察期间血肿量增加，出现昏迷给予手术治疗，无死亡病例，轻、中度偏瘫14例；Ⅲ、Ⅳ级患者共337例均手术治疗，其中死亡4例（均为60岁以上），中、重度偏瘫297例（绝大多数为基底节区和丘脑出血患者）；Ⅴ级92例患者其中5例在其家人要求下手术治疗（2例死亡，3例植物生存状态），其余均非手术治疗，80例死亡，5例植物生存状态，2例重度偏瘫（55岁以下）。

3　讨 论

高血压脑出血是神经外科的常见疾病，占脑卒中的比例在20%～30%，但其临床病死率较高，部分患者预后不佳，对患者回归生活有重要的影响。现阶段的临床治疗，多在情况允许的状态下选择保守治疗，当患者神经功能持续缺损时，再选择手术进行治疗。手术治疗的目的主要为缓解颅内压、清除血肿，挽救患者的生命［2］。

3.1手术适应证选择：每个医院的手术指征不同，所以获得的治疗效果是不一样的，根据我们的经验，总结以下几个要点：①意识状态：临床研究表明［3］，无意识障碍的患者可不进行手术治疗；意识状态不佳但未脑疝的患者，选择手术治疗优于药物治疗；深昏迷，瞳孔散大，生命体征趋于衰竭，虽然采用手术治疗可以挽救生命，但是患者的预后往往不佳。②出血部位：浅出血者应考虑手术治疗，脑干出血多选择保守治疗。③出血量：皮质，壳核出血＞25 mL，丘脑出血＞10 mL或更大，小脑出血＞10mL，应考虑手术治疗。④病情进展：进展迅速的患者，多短期内进入昏迷状态，提示出血量大，出血的部位深，预后不佳，临床不建议进行手术治疗。⑤其他：伴随状况，血压超过200/120 mm Hg，眼底出血，严重的心脏，肺和肾脏疾病，年龄在70岁以上的患者，预后较差。对于非优势半球的脑出血，若进行甘露醇治疗后患者症状改善明显，可选择手术进行治疗。

3.2手术时机及方法的选择：过去对于手术介入的时间争议很多。现阶段，学术界多数学者认为早期和超早期（出血后6 h内）手术治疗临床意义较大。认为手术要抢在血肿周围开始出现水肿、脑组织坏死之前进行，以阻断出血后一系列继发改变所导致的恶性循环，以提高治愈和生存质量。外科治疗可有效改善患者的症状表现，提高神经功能，手术治疗时间应该选择在发病后6～24 h内进行，术前的意识水平是决定患者手术效果的重要指标，昏迷的患者往往提示预后不好［4］。对于出血量大、部位深、中线移位明显、评分在10分以下或有脑疝的及小脑出血患者多行开颅血肿清除或加去骨瓣减压术，而对于出血量不大、浅表出血、脑水肿不甚明显者多采用钻孔穿刺血肿抽吸术。但脑干出血、深部出血需要穿透脑组织进行治疗，可能会造成二次损伤，临床多不推荐进行手术［5］。

3.3术后处理：①监测生命体征；②控制血压；③控制颅内压增高；④预防和治疗并发症，保持水、电解质平衡、补充营养、加强护理等。当患者度过急性期后，可适当给予高压氧、针灸等康复治疗，逐步进行语言和肢体功能锻炼［6］。对于高血压脑出血患者来说，手术治疗固然重要，但术后处理好坏更关系到治疗成败及术后患者生存质量。

综上所述，我院对高血压患者治疗结果分析，对于Ⅰ级患者，非手术治疗完全能使其康复，Ⅱ级患者在非手术治疗同时应严密观察病情变化，一旦出现出血量增加及意识不清时，应毫不迟疑给予手术治疗，患者可康复，但部分会留下轻、中度偏瘫，Ⅲ、Ⅳ级患者均应手术治疗，虽有不同程度中、重度偏瘫，但基本可挽救其生命，亦可提高其生存质量，Ⅴ级患者病死率极高，即使通过手术可能挽救其生命，但术后基本也为植物生存状态，生存质量不高。另外，从患者意识、出血部位、年龄来看，意识好坏是决定是否手术治疗的关键，出血部位深浅是决定患者存活后生活质量的重要因素，年龄方面虽然不是那么重要的因素，但高龄患者的治疗效果明显要差于低龄患者。

［1］陆业平，赵文旭.微创颅内血肿清除治疗高血压脑出血50例治疗体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（1）： 49-50.

［2］张占英，张方成.钻孔抽吸引流治疗高血压脑出血破入脑室的体会（附23例报告）［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16（7）： 443-444.

［3］韩会德，刘生华，刘涛，等.高血压脑出血破入脑室的治疗体会［J］.中国医疗前沿，2012，6（18）： 43.

［4］綦斌，冯兴慧，邬巍，等.大量基底节区高血压脑出血的手术治疗体会［J］.中华神经外科杂志，2013，29（7）：707-709.

［5］马连柱.小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（8）：77-78.

［6］廖付营.高血压脑出血手术治疗时机及预后分析探究［J］.中国医药指南，2011，9（4）： 99-100.

R743.34；R544.1

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1671-8194（2015）26-0125-02