中孕末期伴TTTS的单绒毛膜双胎大脑多普勒分析

杨成梁，张珍东

(浙江省嘉兴市第二医院超声科，浙江 嘉兴 314033)

中孕末期伴TTTS的单绒毛膜双胎大脑多普勒分析

杨成梁，张珍东

(浙江省嘉兴市第二医院超声科，浙江 嘉兴 314033)

目的 探讨伴双胎输血综合征(TTTS)的单绒毛膜双胎胎儿在中孕末期时大脑中动脉的多普勒流速特征。方法 选取2011年2月至2014年10月在嘉兴市第二医院就诊的单绒毛膜双胎(MCT)产妇32例，其中14例伴TTTS作为观察组，18例无TTTS作为对照组，对两组MCT行多普勒超声检查，比较两组脐动脉搏动指数(UAPI)、大脑中动脉搏动指数(MCAPI)、大脑-胎盘血流比值(CPR)、脐动脉收缩期峰值流速(UAPSV)、大脑中动脉收缩期峰值流速(MCAPSV)等指标。结果 观察组供血胎估计体重低于对照组，而双胎体重差明显高于对照组(t值分别为-7.229、6.389，均P<0.05)；观察组供血胎和受血胎出生时体重明显低于对照组(t值分别为-32.648、-27.791，均P<0.05)，而两组双胎体重差比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组双胎最大垂直羊水深度差明显高于对照组(t=8.078，P<0.05)；观察组胎儿出生时胎龄明显低于对照组(t=-3.427，P<0.05)。观察组受血胎和供血胎的UAPI、UAPSV及MCAPSV明显高于对照组，而MCAPI和CPR明显低于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为5.256和7.164、-4.090和-3.292、-5.576和-5.199、4.333和2.855、5.437和4.375，均P<0.05)。结论 中孕末期伴有TTTS的MCT大脑血流有阵发性过度充盈特征，这种特征可能有助于MCT伴TTTS的诊断。

多普勒超声；单绒毛膜双胎；双胎输血综合征；大脑中动脉；中孕末期

双胎输血综合征(TTTS)是单绒毛膜双胎妊娠(MCT)的严重并发症，临床上往往合并有明显的胎儿宫内生长受限以及生长不均衡等异常发育现象[1]。对于MCT合并TTTS的患者临床早期诊断一直备受一线产科医生的关注。有学者认为MCT合并有TTTS时往往存在较为明显的脐部以及大脑中动脉血流动力学的异常[2]，而超声多普勒血流动力学检测可以发现明显的双胎间血流相关指标的差异，并可据此早期诊断TTTS[3]。本研究通过对32例孕妇相关临床资料的分析，揭示了超声多普勒手段检测相关血流动力学指标对于早期诊断TTTS的价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月至2014年10月在嘉兴市第二医院就诊的单绒毛膜双胎(MCT)产妇，纳入标准：①产后胎盘病理检查证实；②多普勒超声检查资料保存完好；③孕周在24～32周。排除标准：①胎儿合并结构畸形；②超声检查资料欠缺；③产妇合并糖尿病、高血压等疾病。本次研究共纳入32例MCT，其中14例伴TTTS作为观察组，18例无TTTS作为对照组，两组产妇年龄、孕周比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

1.2 检查方法

在孕妇孕周20周以后采用彩色多普勒超声(Philips IU 22彩色超声检测仪器)检测胎儿相应的血流动力学指标，包括脐动脉搏动指数(UAPI)、大脑中动脉搏动指数(MCAPI)、大脑-胎盘血流比值(CPR)、脐动脉收缩期峰值流速(UAPSV)、大脑中动脉收缩期峰值流速(MCAPSV)。检测方法：孕妇取仰卧位，检查时孕妇无体位变化，无深呼吸动作，超声医生选择胎儿双顶径平面(横切)，观测大脑中动脉，测量相应血流动力学指标。检测胎儿胎盘，在胎盘附着处5cm范围内，检测较为稳定的胎儿血流动力学指标。

1.3 双胎输血综合征诊断标准

TTTS超声诊断标准：双胎羊水量严重不一致，双胎之一最大羊水深度<2cm，另一胎最大羊水深度>8cm(≤20周)或10cm(>20周)；产后诊断标准：两胎儿仅有1个胎盘，性别相同，血红蛋白相差超过50g/L，胎盘病检证实有血管吻合支。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组胎儿及羊水特征情况

入院时估计胎儿体重，观察组供血胎估计体重低于对照组，而双胎体重差明显高于对照组，差异比较均有统计学意义(均P<0.05)；观察组供血胎和受血胎出生时体重明显低于对照组(均P<0.05)，而两组双胎体重差比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组双胎最大垂直羊水深度差明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组胎儿出生时胎龄明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组胎儿血管多普勒特征情况

观察组受血胎和供血胎UAPI、UAPSV及MCAPSV均高于对照组，而MCAPI和CPR均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3和表4。

2.3 两组胎儿结局情况

观察组中有13例咨询产科后选择终止妊娠，另1例4周后复查发现供血儿宫内死亡，随后终止妊娠。对照组18例均在本院分娩，1分钟新生儿Apgar评分>8分，双胎出生体重差<15%，体格检查未见明显异常。

3 讨论

3.1 双胎输血综合征的诊断现状

TTTS是MCT较为严重的并发症，由于双胎间异常血流灌注以血氧含量的显著差异，胎儿宫内生长受限以及宫内窘迫的发生率显著升高，并可伴随着严重产后胎儿Apgar评分降低以及较高的出生后胎儿死亡率。彩色多普勒超声血流动力学检测是产前对TTTS检查的重要方式，MCT合并TTTS的患者往往具有较为显著的双胎间血流动力学的异常，如大脑中动脉血流、脐血管血流等[4]。

3.2 伴双胎输血综合征单绒毛膜双胎妊娠在中孕末期时大脑中动脉多普勒血流动力学分析

本研究探索了32例相关病例后发现，合并TTTS的孕妇其供血胎儿体重、胎儿出生后体重以及胎儿出生后胎龄均显著低于对照组，而有关胎儿羊水指数的指标显著高于对照组，张俊萍[5]在2014年的相关研究同样证实了TTTS孕产妇羊水以及新生儿体重的变化，考虑MCT患者合并TTTS时，往往出现以下改变：①双胎间血流灌注的不均衡导致了供血胎儿血流灌注显著减少，而受血胎儿由于长期高血流灌注的负荷效应，心、脑以及肾脏部分出现长期慢性损伤，组织细胞裂解以及毒性代谢废物的增加加剧了胎儿宫内窘迫的发生，并可能导致部分器官畸形发育；②MCT患者合并TTTS时，其胎盘血管往往存在异常吻合，长期的异常血流灌注导致受血胎儿羊水增加、部分器官充血水肿，均可能导致胎盘血管的长期受压而激活血管活性因子，如一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)，血管激活因子进入受血胎体内进一步损伤胎儿内脏器官[6]。以上机制均可能导致胎儿体内生长受限并限制降低胎儿宫内体重、出生后体重以及出生后胎龄等指标，并导致相关羊水指标的增加，但本研究并未发现两组胎儿出生后体重差值的差异，考虑MCT合并TTTS的部分患者在孕20周至孕35周期间因胎死宫内行引产术，导致观察组的显著性效应未能体现。

本研究注重探讨了彩色超声多普勒在大脑中动脉以及脐动脉的血流动力学检测价值，发现观察组的脐部血管血流阻力、脐部血管最大血流流速均显著高于对照组，这与Yamashita等[7]的研究结果一致，其认为导致此现象发生的原因主要为双胎间异常血流灌注使得受血胎儿血容量增加，血流灌注阻力上升；但也有学者认为胎儿脐部血管的流速存在降低的现象，并在进一步探讨后认为长期的高灌注导致母体难以持续性地维持双胎正常的血流供应[8-9]，但Yamashita等[7]也认识到其自身临床资料收集过程以及纳入标准存在一定的偏倚。对于大脑中动脉血流的检测，本研究发现观察组大脑中动脉血流阻力以及CPR均显著低于对照组，考虑为胎儿体内血流灌注不足时导致的全身血流灌注重新分配所致[10]，表现为周围血管阻力上升以及大脑中动脉阻力下降，虽然大脑中动脉血流流速上升，但由于其血管阻力增加，其代偿效应难以逆转血流灌注不足的事实[3,11-12]。另外，本研究也纳入了胎儿相关临床结局的指标，发现观察组胎儿胎死宫内以及引产的比例较高，而其胎儿出生后相关Apgar评分也较低，提示了MCT合并TTTS时其临床结局往往不佳，进一步揭示了对于MCT孕妇合并TTTS时其早期诊断的重要性。临床上对于合并TTTS的孕产妇应加强胎儿头围、羊水以及生长发育相关径线的监测，降低低体重出生儿以及新生儿缺血缺氧性脑病的发生[13-15]。

3.3 展望

总之，对于MCT合并TTTS的患者，其相关胎儿宫内发育指标较差，临床结局欠佳，早期采用超声多普勒检测脐部血管以及大脑中动脉的血流动力学变化，有助于早期诊断TTTS，从而有利于临床医生尽早采取相应对策。

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[专业责任编辑：韩 蓁]

PD-1抗体Nivolumab有望治疗卵巢癌

日本京都大学研究发现PD-1抗体Nivolumab在卵巢癌治疗中的潜力。 Nivolumab已经在多种恶性肿瘤中显示出疗效，包括黑色素瘤、肾癌和非小细胞肺癌。卵巢癌是全世界女性第七最常见的癌症，有超过70%的复发率。复发的卵巢癌对化疗有抗药性，非常难以治疗。据主要作者Junzo Hamanishi介绍，他们以前的研究发现具有高表达的PD-1配体PD-L1的患者有更坏的疾病结果。所以他们认为，PD-1抗体Nivolumab有潜力治疗对化疗有抗药性的卵巢癌。在为期3年的Ⅱ期临床试验中，研究人员为20例对铂类化疗有抗药性的卵巢癌患者注入Nivolumab，患者每2周接受一次治疗，时间长达一年或者直到病情进展。大多数患者能够完成实验，总生存期中位数为20个月。与Nivolumab先前的研究相比，该研究显示出更快的抗肿瘤作用。这是首次在对其他治疗无反应的卵巢癌患者中证明Nivolumab的安全性和有效性，这也是第一个专门对女性患者进行的关于PD-1/ PD-L1信号抑制剂的疗效研究，对服用PD-1抗体的中年女性的副作用提供了有价值的见解。

Doppler velocity characteristics of middle cerebral artery of monochorionic twins with TTTS in late pregnancy

YANG Cheng-liang, ZHANG Zhen-dong

(DepartmentofUltrsound,JiaxingSecondHospital,ZhejiangJiaxing314033,China)

Objective To investigate the Doppler velocity characteristics of middle cerebral artery of monochorionic twins (MCT) with twin-twin transfusion syndrome (TTTS) in late pregnancy. Methods From February 2011 to October 2014 in Jiaxing Second Hospital 32 cases MCT were selected, including 14 cases of TTTS in observation group and 18 cases without TTTS in control group. Two groups underwent Doppler ultrasonography to compare umbilical artery pulsatility index (UAPI), pulsatility index of middle cerebral artery (MCAPI), cerebral and placenta blood flow ratio (CPR), umbilical artery peak systolic velocity (UAPSV), middle cerebral artery peak systolic velocity (MCAPSV) and other indicators. Results In the observation group estimated weight of blood supply fetus was lower than in the control group, and the difference in estimated weight of twins was more significant in the observation group (tvalue was -7.229 and 6.389, respectively, bothP<0.05). In the observation group weight of blood supply fetus and blood receiving fetus at birth was significantly lower than in the control group (tvalue was -32.648 and -27.791, respectively, bothP<0.05), while difference in twins weight difference was not significant between two groups (P>0.05). Difference in twin vertical depth of amniotic fluid was greater in the observation group than the control group (t=8.078,P<0.05). Fetal gestational age at birth in the observation group was lower than the control group (t=-3.427,P<0.05). UAPI, UAPSV and MCAPSV of fetus in the observation group were obviously higher than the control group, while MCAPI and CPR were significantly lower (tvalue was 5.256 and 7.164, -4.090 and -3.292, -5.576 and -5.199, 4.333 and 2.855, 5.437 and 4.375, respectively, allP<0.05). Conclusion MCT cerebral blood flow in late pregnancy with TTTS has characteristics of paroxysmal overfilling, which may contribute to the diagnosis of MCT with TTTS.

Doppler ultrasonography；monochorionic twins；twin-twin transfusion syndrome (TTTS)；middle cerebral artery；late pregnancy

2015-04-016

杨成梁(1978-)，男，主治医生，主要从事临床超声诊断工作。

张珍东，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.041

R714

A

1673-5293(2015)06-1234-03