初次开展腹腔镜脾切除术的经验总结(附28例报告)

刘溪涛 刘俊斌 景 齐

(内蒙古医科大学附属医院肝胆胰腺外科，呼和浩特 010059)



·经验交流·

初次开展腹腔镜脾切除术的经验总结(附28例报告)

刘溪涛 刘俊斌*景 齐

(内蒙古医科大学附属医院肝胆胰腺外科，呼和浩特 010059)

目前，腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)已成为治疗大多数脾脏疾病的标准手术方式。然而，LS由于术中空间暴露困难，且脾脏周围有多组韧带牵连，加之脾脏富含血液且质脆，术中过度牵拉暴露易造成大出血或内脏损伤等并发症，常需中转开放手术，术后并发症达15%左右，因此LS是腹腔镜外科中高难度手术之一[1]。对于初次开展LS的医生而言有许多手术技巧需要把握，我们在熟练进行腹腔镜胆囊切除及胆总管探查的基础上，2010年1月开始行LS，至2014年6月完成28例，现将经验总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男11例，女17例。年龄16～62岁，平均34.8岁。术前诊断原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)16例，β型地中海贫血3例，脾肿大并脾功能亢进5例，脾血管瘤2例，脾囊肿2例。

16例ITP均有不同程度出血症状，包括皮肤黏膜、鼻腔、牙龈出血，女性均有月经量多，3例有消化道出血，伴有头晕、心悸、乏力、纳差。实验室检查血小板数均大于30×109/L [(45～78)×109/L]，血红蛋白轻度下降(78～95 g/L)，5例白细胞轻度升高[(1.2～1.4)×109/L]，B超显示脾脏正常大小11例，5例Ⅰ度肿大(B超上下径10～14 cm,平均12.6 cm)。3例地中海贫血均有贫血，血红蛋白76、80、96 g/L，伴头晕、乏力、困倦、心慌等症状，B超脾脏上下径10、14、15 cm。16例ITP和3例地中海贫血均符合《血液病诊断和疗效标准》[2]，病程6个月以上，因内科治疗效果欠佳行手术治疗。5例肝硬化导致脾肿大合并脾功能亢进，均有呕血、便血病史，经内科保守治疗后再次出血，术前血红蛋白70～87 g/L，平均83 g/L，血小板(50～76)×109/L，B超显示有脾动脉扩张，脾脏上下径12～15 cm，平均13.7 cm。2例脾血管瘤及2例脾囊肿均无临床症状，系体检B超发现脾脏占位，2例在脾脏上极，2例在近脾门处，均为单发，直径5～8 cm。

本组脾脏体积正常或轻度肿大21例，Ⅰ度肿大(深吸气时脾下缘在肋缘下2～3 cm)7例。肝功能Child分级均为A级，术前检查凝血功能、凝血酶原时间(PT)结果正常。

病例选择标准：脾脏不超过Ⅰ度肿大，或脾脏良性占位。

1.2 手术方法

术前均行64层腹部螺旋CT平扫+增强检查，明确脾动脉走行、脾动脉是否增粗、脾动脉分支类型、有无脾动脉瘤及所在部位，制定具体治疗方案。

术前常规留置胃管及导尿管，气管插管全身麻醉。显示器放于患者头部前方，术者站在患者右侧，扶镜助手站在术者右侧，第一助手站在患者左侧。患者取仰卧位，于脐上做10 mm切口制造气腹，压力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar和30°斜面腹腔镜探查，在腹腔镜直视下，在左锁骨中线与脐水平线交界处上方(肋缘下)做10 mm主操作孔，在剑突下和左侧腋前线左肋弓下分别做5 mm辅助操作孔。调整体位为头高脚低，左高右低，倾斜60°～70°。助手以扇形牵开器将脾下极向上方托起，术者用无损伤抓钳将脾区结肠向下牵开，充分显露脾结肠韧带，暴露间隙，用超声刀从下向上分离，循此分离面一直向上分离和切开，达脾胃韧带时，助手更换无创伤抓钳，将胃向右上方牵拉，术者持超声刀离断脾胃韧带直至脾上极。因脾胃韧带内含有胃短血管，先用生物夹夹闭胃短动静脉的胃侧端，然后用超声刀离断分离。到胰尾前方时，为防止胰尾损伤，从后腹膜开始游离脾脏，用分离钳上抬脾脏下极，术者继续使用超声刀，尽量分离脾肾韧带。此时已将脾门部的动脉和静脉暴露出来，根据手术前影像的指导，可以较容易地在胰尾上缘或后上方找到搏动的脾动脉主干，用超声刀游离脾蒂，将脾胰韧带离断，将胰尾与脾蒂分开，用腔内自动切割闭合器夹闭脾蒂，将脾向内侧牵拉，暴露脾脏背侧，用超声刀分离剩余的脾肾韧带，再将脾上极用分离钳下压，用超声刀分离剩余的脾膈韧带。切除脾脏放入标本袋中，绞碎后适当扩大主操作孔切口取出。检查腹腔，生理盐水冲洗脾窝，彻底止血，于脾窝放置硅胶引流管一根，自左肋缘下穿刺孔引出固定。术后观察引流液性质和量，同时监测血和引流液淀粉酶。

2 结果

22例行LS；4例行手助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)，其中3例为最初行LS经验不足，1例脾脏游离而脾蒂无法充分暴露，在左侧肋缘下开口放入密闭手助装置(用手套自制)；2例中转开腹，其中1例为试行二级脾蒂离断法分离脾静脉时出血无法控制，1例为助手牵拉脾脏时脾被膜破裂出血。手术时间(198.5±36.4)min，术中出血量(360.6±68.3)ml，均未需输血。术后第1天腹腔引流血性液体较多，210～670 ml，平均350 ml，以后逐渐减少，至引流液清澈达10 ml左右拔管，本组引流时间5～12 d，平均7.8 d。血和引流液淀粉酶都在正常范围，未出现胰漏及胰腺炎症状。肠鸣音2 d内恢复23例，其余5例术后4天给予肛塞开塞露后排便排气，拔除胃管，进流质饮食，并逐渐过渡到半流质饮食，术后住院时间(14.0±1.6)d，均无出血、胰漏、膈下积液等并发症。术后病理与术前诊断相符。21例术后随访3～6个月，病情稳定，未发现胰漏、粘连性肠梗阻，血象均正常，7例失访。

3 讨论

LS因腹壁切口小、痛苦少、术后恢复快、围手术期并发症少等优点得到迅速发展。随着术者经验的积累，以及手术方法、腹腔镜操作器械的不断改进，术式已经越来越成熟，目前已成为脾脏切除采用最多的手段[3]。但LS是难度高、风险大的手术，要求术者的经验技巧也比较高。我院2010年1月～2014年6月共施行28例LS，总结了一些经验，愿对初次开展LS的医生有所裨益。

第一，正确的病例选择是LS成功的基础。LS在各种血液系统疾病的外科治疗中应用最多。一般认为ITP是LS的典型适应证，其他常规需行脾切除的血液系统疾病也可应用LS治疗[4]。LS还适用于各种脾功能亢进、外伤性脾破裂、脾脏良性肿瘤等。然而，对于初次开展LS的医生而言，选择脾脏大小正常或轻度增大、Ⅰ度肿大，血管不扩张的患者进行手术是比较安全的，同时能够增强信心。在术前做好充分的准备工作，如通过CT、彩超等了解脾脏的大小、血管分支走行，能够更加有利于手术的进行，同时给手术提供更大的安全保障[5]。第二，要和精通腹腔镜操作的助手配合手术。暴露是LS中非常关键的，需要第一助手提拉脾脏和胃肠组织，而脾组织较脆、易碎，术中难以抓持牵引。本组1例因为助手急于暴露脾蒂，而将脾被膜撕裂造成术中出血，中转开腹。第三，初次尽可能采用内镜下切割闭合器(Endo-GIA)夹闭脾蒂。脾蒂处理方法有一级脾蒂离断法和二级脾蒂离断法两种，各有优缺点，对于初次开展LS的医生来说，尽可能采用Endo-GIA行二级脾蒂分离法，虽然增加了一些费用，但缩减了手术中的流程和时间，避免因寻找分离脾动静脉而造成的副损伤和出血，提高手术的成功率。本组无使用Endo-GIA的相关并发症。第四，注意Endo-GIA的熟练使用。文献中常提出因使用Endo-GIA造成脱钉、组织关闭失败或卡在组织中无法拔出的现象[6]，大多数是因为使用器械不熟练。只要掌握器械的正确用法，相信这样的状况很少发生。在使用Endo-GIA前要检查器械闭合情况，而后上钉检查钉仓是否安装到位；激发第一开关时要使用均匀的力量缓慢激发，使组织向两边均匀过度，不至于因突然发力压榨而击碎组织造成出血和渗漏，同时激发后要停顿10秒左右，使闭合稳固，再激发第二开关。造成LS大量出血的主要原因有：胃短血管结扎不牢靠，生物夹脱落；解剖分离脾动静脉时造成血管破损出血；脾组织撕裂出血；脾窝渗血。LS中转开腹的指征主要是腹腔出现无法控制的出血、胃肠道和膈肌的副损伤。

总之，我们的手术体会是，除了配备优良的手术器械外，手术者应具备娴熟的腹腔镜技术，相互配合，耐心操作，从易到难地开展LS。

1 高 远，林雨冬，张绍庚，等.手助腹腔镜与开腹巨脾切除术的临床对比研究.中国微创外科杂志，2012,12(1):30-33.

2 张之南，沈 悌，主编.血液病诊断和疗效标准.北京：科学出版社，2007.46-53.

3 刘金刚，田 忠.腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术应用及其评价.中国实用外科杂志，2010,30(3):183-186.

4 彭 毅，杨崇毛，钟立明，等.普通微创器械下的腹腔镜脾切除术.中华腔镜外科杂志(电子版)，2011,4(2):136-139.

5 王广义，纪 柏，陈富国.腹腔镜脾切除技术难点及处理方法的合理选择.腹腔镜外科杂志，2011,16(11):801-803.

6 朱江帆，徐曼珠，马颖璋，等.应用脾蒂先离断技术行手助腹腔镜巨脾切除与断流术.中国微创外科杂志，2011,11(1):61-64.

(修回日期：2014-11-15)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2015)04-0380-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.028

2014-08-06)

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