完全腹腔镜与腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗结肠癌的临床疗效对比*

高 明 王存川 杨景哥 龚 瑾 唐家慧

(暨南大学附属第一医院普通外科，广州 510630)



·临床论著·

完全腹腔镜与腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗结肠癌的临床疗效对比*

高 明 王存川*杨景哥 龚 瑾 唐家慧

(暨南大学附属第一医院普通外科，广州 510630)

目的 比较完全腹腔镜与腹腔镜辅助右半结肠根治术的治疗效果。 方法 回顾性分析我科2009年3月～2012年3月采用完全腹腔镜右半结肠切除术32例与同期30例腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗结肠癌的临床资料，比较手术安全性及其疗效。 结果 2组术后均无严重并发症及死亡。2组在手术时间、术中出血量、淋巴结切除数量、标本长度、排气时间、住院时间等方面差异无显著性(P>0.05)。2组中位生存期分别为55.0月及57.0月，差异无显著性(log-rankχ2=0.995，P=0.318)。 结论 完全腹腔镜和腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗结肠癌可获得相同手术安全性及肿瘤学疗效。完全腹腔镜右半结肠切除术更加微创，但手术要求更高。

腹腔镜； 右半结肠切除术； 结肠肿瘤

腹腔镜结直肠手术目前已经在国内外普遍开展，但腹腔镜右半结肠切除术因为手术技术等原因发展相对滞后[1]。近年来，腹腔镜辅助右半结肠切除术报道越来越多，但完全腹腔镜右半结肠切除术在国内报道很少。本文回顾性分析2009年3月～2012年3月我科完全腹腔镜右半结肠切除术32例资料，并与同期30例腹腔镜辅助右半结肠切除术进行对比，以评价2种术式的安全性、有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年3月～2012年3月我科连续实施完全腹腔镜及辅助腹腔镜右半结肠切除术的临床资料。术前均经肠镜及病理检查明确诊断，依据知情同意原则患者同意接受施行完全或辅助腹腔镜手术(两者手术适应证相同，患者选择腹腔镜辅助手术大多是经济方面考虑)。排除标准：①并发急性肠梗阻或穿孔需要急诊手术者；②术前发现有远处脏器转移；③术中发现腹腔有广泛种植转移或肿瘤腹水；④结肠多处原发癌；⑤结肠癌术后复发再次手术者；⑥术后病理证实非腺癌；⑦美国麻醉医师协会(ASA)分级>Ⅲ级。2组一般资料比较见表1，无统计学差异。

表1 2组一般资料比较

A组-完全腹腔镜下右半结肠切除术；B组-腹腔镜辅助右半结肠切除术

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组均严格遵循肿瘤根治性原则，即肿瘤操作的非接触原则、整块切除、足够的切除长度和足够的淋巴结清扫范围。

常规术前准备，包括肠道准备、纠正贫血及水电解质紊乱等。术前30分钟常规使用抗生素。气管插管全身麻醉。患者仰卧位或截石位，头低足高，向左侧倾斜15°。气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐下皮褶处做10 mm弧形切口，穿刺针穿刺建立气腹后置入10 mm trocar及腹腔镜；上腹部偏左做12 mm主操作孔，耻骨联合上方5 mm辅助穿刺孔，右侧中腹部10 mm辅助穿刺孔置入10 mm肠钳夹持肠管。手术以肠系膜上静脉为标志，用超声刀分离、切开右侧结肠系膜并向上方延伸，裸化、可吸收夹夹闭并高位离断回结肠血管、Helen干，清扫右结肠系膜根部周围淋巴结。提起右结肠系膜，在Toldts间隙中分别游离升结肠、结肠肝曲及横结肠。然后向下牵拉横结肠，使得胃结肠韧带紧张，向结肠肝曲依次切开胃结肠韧带、肝结肠韧带。自右侧结肠旁沟处用超声刀切开升结肠外侧腹膜，并继续沿右侧Toldts线切开至回盲部，与中间入路会合完成右半结肠的游离。

完全腹腔镜下右半结肠切除术自操作孔置入切割闭合器(60 mm Endo-GIA)，并在腹腔内完成切割吻合。自下腹部操作孔把塑料标本袋放入腹腔内，扩大脐部穿刺孔1.5～2 cm，在塑料膜的保护下小心拉出切除的标本。

腹腔镜辅助右半结肠切除术在脐部下方沿腹中线做长约5 cm纵行切口，在特制塑料保护套的保护下将右半结肠包括肿瘤及相应肠段及系膜拖出腹腔外，在体外完成肠管的离断及回结肠端端或端侧吻合后还纳入腹腔。

1.2.2 术后处理 术后均常规处理。TNM Ⅱ期及以上的患者，术后2周开始FOLFOX 4方案化疗(包括奥沙利铂、亚叶酸钙及氟尿嘧啶)6个疗程。随访采用门诊与电话随访结合，数据采集截止到2014年5月。

1.2.3 观察指标 手术安全性指标包括手术时间、术中出血量(术毕根据所用纱垫及吸引器血量估计)、淋巴结清扫数目(病理报告)、标本长度(病理报告)、排气时间和总住院时间。肿瘤根治性指标包括总存活率，局部复发率(影像学检查)、远处转移率(影像学检查)等。

2 结果

2组均顺利完成右半结肠切除术，无手术死亡及严重并发症。手术安全性指标比较见表2，2组差异无显著性。

患者均获随访，平均随访时间30个月(10～58个月)，肿瘤根治性指标见表3。完全腔镜组局部复发2例，肝脏多发转移1例。腔镜辅助组局部复发1例，肝内多发转移1例，脊椎骨及髂骨多发转移1例。2组中位生存期分别为55.0月及57.0月，差异无显著性(log-rankχ2=0.995，P=0.318)。2组生存曲线见图1。

表2 2组手术安全性指标的比较

A组-完全腹腔镜下右半结肠切除术；B组-腹腔镜辅助右半结肠切除术

表3 2组手术根治性指标的比较

A组-完全腹腔镜下右半结肠切除术；B组-腹腔镜辅助右半结肠切除术

*log-rank检验

图1 2组生存曲线(A组-完全腹腔镜下右半结肠切除术；B组-腹腔镜辅助右半结肠切除术)

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜结直肠癌手术在国内得到迅速发展。起初大宗病例报道主要是腹腔镜下直肠及乙状结肠切除手术。由于右半结肠癌根治术涉及右侧中上腹及右下腹，操作范围较广，解剖层次及标志也不及直肠乙状结肠明显，邻近器官多，容易造成脏器损伤，淋巴结清扫时涉及的血管也较多，变异大且操作空间不固定等原因，右半结肠癌根治术相对其他结直肠癌难度大，开展也相对较慢[2]。近年来关于腹腔镜应用于右半结肠癌根治术的报道增多，但主要是腹腔镜辅助右半结肠切除术。多个单中心及多中心的随机对照研究及meta分析都显示，腹腔镜辅助右半结肠切除术在肿瘤学根治方面与开腹手术相比无差异[3～6]，而腔镜手术在加快肠道功能恢复、减少术后疼痛、缩短住院时间及减少切口并发症等方面优于开放手术[7～9]。

完全腹腔镜与腹腔镜辅助右半结肠切除术相比，两者共同点都是在腹腔镜下完成拟切除肠段游离、淋巴结清扫，区别在于完全腹腔镜手术是在腹腔内继续完成游离肠段切除及回肠横结肠吻合，而腹腔镜辅助手术是把游离的肠段通过辅助切口移到体外完成切除及肠肠吻合。因此，完全腹腔镜手术首先要求熟练的腹腔镜辅助右半结肠切除术的经验基础，是在腹腔镜辅助手术的基础上发展起来的，对手术技术的要求更高，难度更大，但避免腹部辅助切口能进一步扩大腹腔镜微创的优势并减少切口相关并发症[10]。

我们在腹腔镜辅助右半结肠切除术基本操作的基础上，使用Endo-GIA切割闭合器分别在体内拟定部位切断回肠及横结肠后，再完成回肠横结肠侧侧吻合。为了避免吻合口扭曲及易于放入切割闭合器，吻合前首先在拟做吻合口的两侧肠管的纵行方向缝2针标志性的牵引线，然后电凝钩在两肠管同侧分别戳孔并用分离钳钝性扩大戳孔后置入Endo-GIA完成切割闭合。熟练情况下操作过程与辅助切口下肠段切除及吻合相比并不明显耗时及增加术中出血量。本研究总手术时间完全腔镜组[(130±28)min]与腔镜辅助组[(126±23)min]差异无统计学意义(P=0.543)。2组术中出血量差异也无统计学意义(P=0.506)。Kornmann等[11]报道2003～2011年162例结肠癌完全腹腔镜下行腹内切除吻合肠管的平均手术时间是100 min(80～120 min)，吻合肠管时平均失血量30 ml(10～100 ml)，与腹腔镜辅助手术近似。

纳入本研究的2组病例术后均无严重并发症及围手术期死亡。2组淋巴结切除数量、标本长度、排气时间、住院时间等方面比较均无统计学意义(P>0.05)。平均随访时间30个月(10～58个月)，2组局部复发率、远处转移率及中位生存期差异均无统计学意义。Kornmann等[11]的研究平均随访2.5年(1.3～4.6年)，完全腹腔镜右半结肠切除术的局部复发率为0.8%，累积生存率85.4%，吻合口漏发生率3.1%，在肿瘤学根治性指标上与腹腔镜辅助右半结肠切除术比较也无统计学差异。

完全腹腔镜下右半结肠切除术后标本的取出是另外一个关键问题，除非把标本粉碎，在正常腔镜切口中取出这么大的标本是非常困难的。我们采用的方法是，先通过下腹部的操作孔置入塑料标本袋并装入切除的标本，拔出trocar后扩大脐部戳孔至1.5～2.0 cm，用示指深入腹腔内探到塑料标本袋的口端，血管钳钳夹标本袋，通过扩大的戳孔取出标本袋的口端后，通过标本袋通道利用腹壁良好的弹性向外纵行慢慢拉伸切口并拉出标本，然后取出标本袋。与腹腔镜辅助右半结肠切除术相比，并不增加腹壁戳孔数量，切口小。我们认为，利用脐部作为观察孔，术毕扩大此孔取出标本，不仅可伸缩的余地大、实用，而且在人体的自然隐蔽部位，愈合后基本不影响外观。

我们的研究表明，完全腹腔镜与腹腔镜辅助右半结肠切除术相比，手术的安全性及根治效果相同，但完全腹腔镜手术腹壁切口小，手术更加微创和美观，在促进术后恢复及美容等方面又有一定的提高，但其长期疗效有待于进一步的大宗随机对照研究来证实。

1 池 畔.腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术式及其评价.外科理论与实践,2006,11(5):377-379.

2 林 锋,李 勇.腹腔镜右半结肠癌根治术．中国实用外科杂志，2011,31(9):861-866．

3 Buunen M,Veldkamp R,Hop WC,et al.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:long-term outcome of a randomized clinical trial.Lancet Oncol,2009,10(1):44-52.

4 Yun JA,Yun SH,Park YA,et al.Single-incisionlaparoscopic right colectomy compared with conventional laparoscopy for malignancy:assessment of perioperative and short-term oncologic outcomes.Surg Endosc,2013,27(6):2122-2130.

5 Akiyoshi T,Kuroyanagi H,Fujimoto Y,et al.Short-term outcomes of laparoscopic colectomy for transverse colon cancer.J Gastrointest Surg,2010,14(5):818-823.

6 马 冰，杜晓辉，夏绍友,等.回结肠血管为入路标志的腹腔镜辅助下右半结肠根治术24例报告.中国微创外科杂志,2013,13(6):.481-484.

7 Nakashima M,Akiyoshi T,Ueno M,et al.Colon cancer in the splenic flexure:comparison of short-term outcomes of laparoscopic and open colectomy.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(6):415-418.

8 Noel JK,Fahrback K,Estok R,et al.Minimally invasive colorectal resection outcomes:short-term comparison with open procedures.J Am Coll Surg,2007,204(2):291-305.

9 韩丁培,陆爱国,冯 浩,等.腹腔镜辅助与开腹手术行右半结肠切除术疗效比较.中国实用外科杂志,2013,33(1):77-80.

10 Singh R,Omiccioli A,Hegge S,et al.Does the extractionsite location in laparoscopic colorectal surgery have an impact on incisional hernia rates?Surg Endosc,2008,22(12):596-600.

11 Kornmann VN, Hagendoorn J, van Koeverden S, et al.Totally laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal anastomosis is a technically and oncologically safe procedure.Acta Chir Belg，2013,113(6):439-643.

(修回日期：2014-11-27)

(责任编辑：王惠群)

Totally Laparoscopic Versus Laparoscopic-assisted Right Hemicolectomy for Colon Carcinoma: a Comparative Study of Curative Effects

GaoMing,WangCunchuan,YangJingge,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,China

WangCunchuan,E-mail:jdfsyy@163.com

Objective To compare surgical efficacy between totally laparoscopic and laparoscopic-assisted right hemicolectomy for colon carcinoma. Methods Between March 2009 and March 2012, 32 patients underwent totally laparoscopic right hemicolectomy and 30 patients underwent laparoscopic-assisted right hemicolectomy for colon carcinoma in our department. A retrospective analysis was made between the two groups in operative safety index and efficacy. Results No severe complications or perioperative deaths were observed in both groups. There were no significant differences between the two groups in terms of operative time, intraoperative bleeding, number of harvested lymph nodes, time to first flatus, and postoperative period of hospital stay (P>0.05). The median survival time between two groups were 55.0 months and 57.0 months, respectively, without significant difference (log-rankχ2=0.995,P=0.318). Conclusions Totally laparoscopic and laparoscopic-assisted right hemicolectomy can achieve similar operative safety and oncologic outcomes for colon carcinoma. Totally laparoscopic right hemicolectomy bears more minimal invasion than laparoscopic-assisted right hemicolectomy but need more complicated techniques.

Laparoscopic; Right hemicolectomy; Colon carcinoma

广东省科技计划项目(20100309)

R735.3+5

A

1009-6604(2015)04-0314-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.008

2014-06-13)

**通讯作者，E-mail:jdfsyy@163.com