肝破裂腹腔镜手术62例报告

徐斌勇 蒋 扬 方兴保

(曲靖市第一人民医院肝胆胃肠外科，曲靖 655000)



·临床论著·

肝破裂腹腔镜手术62例报告

徐斌勇 蒋 扬*方兴保

(曲靖市第一人民医院肝胆胃肠外科，曲靖 655000)

目的 探讨腹腔镜下肝破裂手术的可行性及临床疗效。 方法 我院2012年6月～2014年4月对62例外伤性肝破裂腹腔镜下采用电凝止血，止血纱布填塞，破裂口缝合止血，结扎肝动脉，清创性肝切除。 结果 56例顺利完成腹腔镜下手术，手术成功率90.3%(56/62)。6例因出血过多，且难以在短时间内寻找到出血点而中转开腹，其中肝损伤Ⅲ级2例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例。Ⅰ、Ⅱ级患者均腹腔镜下完成手术，无中转开腹。Ⅲ级患者1例发生胆漏；Ⅳ级患者1例发生胆漏，1例发生梗阻性黄疸；Ⅴ级患者1例发生全身多器官功能障碍致死亡，1例发生胆道出血，并发症患者经积极对症治疗后顺利出院，并发症发生率8.1%(5/62)，病死率1.6%(1/62)。所有患者术后随访3个月，恢复良好。 结论 对于Ⅰ～Ⅲ级肝破裂腹腔镜下手术是安全可行的，对于Ⅳ、Ⅴ级肝损伤，由于患者损伤较重，中转开腹和术后发生并发症的几率增大，建议首选开腹手术。

腹腔镜； 肝破裂

肝脏损伤在腹部损伤中占20%～30 %，右肝破裂较左肝多[1]。肝破裂开腹手术不仅手术切口较大，而且并发症较多。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下肝切除已有越来越多的报道[2，3]，目前，国内已有完成腹腔镜下肝尾状叶切除的报道[4]。我们在常规开展择期腹腔镜下肝脏手术的基础上，2012年6月～2014年4月对62例血流动力学稳定的外伤性肝破裂施行腹腔镜下肝破裂修补术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，男41例，女21例。年龄15～62岁，平均35.1岁。受伤至入院时间0.5～10 h，平均3.0 h。入院时57例生命体征平稳，4例生命征不平稳：1例收缩压85 mm Hg，舒张压45 mm Hg，心率125次/min，脉搏124次/min，血红蛋白76 g/L；1例收缩压80 mm Hg，舒张压54 mm Hg，心率134次/min，脉搏134次/min，血红蛋白74 g/L；1例收缩压82 mm Hg，舒张压44 mm Hg，心率130次/min，脉搏128次/min，血红蛋白72 g/L；1例收缩压80 mm Hg，舒张压54 mm Hg，心率128次/min，脉搏126次/min，血红蛋白70 g/L。受伤原因：车祸48例，钝器击伤13例，刀刺伤1例。合并其他脏器损伤21例：肢体骨折5例，胸外伤13例，腹腔内其他脏器损伤3例(脾破裂1例，结肠损伤1例，胰腺损伤1例)。受伤部位：2例位于Ⅱ段，6例位于Ⅲ段，4例位于Ⅳ段，6例Ⅴ段，4例位于Ⅵ段，4例位于Ⅷ段，7例位于Ⅱ、Ⅲ段，10例位于Ⅳ、Ⅴ段，5例位于Ⅴ、Ⅷ段，6例位于Ⅵ、Ⅶ段，6例位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，2例位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段。根据吴孟超肝外伤分级[1]：Ⅰ级，肝实质裂伤深<1 cm，范围小，含小的包膜下血肿，本组26例；Ⅱ级，裂伤深2～3 cm，范围局限性，含周围性穿透伤，本组22例；Ⅲ级，裂伤深>3 cm，范围广，含中央型穿透伤，本组6例；Ⅳ级，肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿，本组6例；Ⅴ级，肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤，本组2例。合并其他脏器损伤的患者术前经请相关科室会诊后，均无须同时行急诊手术。

病例选择标准：①有上腹部外伤史；②经CT检查确诊存在肝破裂；③血流动力学稳定或经积极的输血、补液后患者的血流动力学能够稳定(收缩压≥90 mm Hg，心率≤100次/min，血红蛋白≥90 g/L)；④入院后经保守治疗无好转；⑤既往无腹部手术史；⑥患者及家属同意行腹腔镜手术者。排除标准：①入院时血流动力学不平稳且经积极的输血、补液治疗后仍不能恢复平稳者；②既往有腹部手术史；③患者及家属不同意行腹腔镜手术，要求行开腹手术。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 德国Storz腹腔镜操作系统，美国强生超声刀GEN300系统，美国强生腔镜直线型切割吻合器、双极电凝、可吸收生物夹、腹腔镜下结扎夹(Hem-o-lok)，可吸收止血纱布，明胶海绵。

1.2.2 手术方法 若患者失血较多，可立即输血，边抢救边手术治疗。62例肝外伤经保守治疗无效后，行手术治疗。常规备血1000～3000 ml。采用全麻插管麻醉，取“人”字形仰卧位。术者位于患者的左侧，扶镜手位于患者的两大腿之间，助手位于患者的右侧。先于脐上缘取1.0 cm小切口置气腹针，成功建立气腹后(10～12 mm Hg)，置入10 mm trocar，置入腹腔镜。探查腹腔，若证实为左肝破裂，术者位于患者右侧，助手位于患者左侧。根据肝脏破裂的部位，左锁骨中线与左肋骨下缘的交界，左肋缘下靠外侧置入5 mm trocar，右锁骨中线与右肋骨下缘的交界，右肋缘下靠外侧置入5 mm trocar，主操作孔的位置根据肝破裂的部位，选择在左侧或右侧肋缘下外侧，置入10 mm trocar。Ⅰ、Ⅱ级肝破裂通常采用电凝止血、止血纱布填塞。对于肝破裂Ⅰ、Ⅱ级患者，腹腔镜下视野较大，在血凝块聚集的部位，寻找受伤部位，由于损伤较表浅，出血部位较容易确定。用双极电凝凝固止血；若血管较粗，可用Hem-o-lok止血；若出血的血管未能及时找到，先用纱布按住出血部位，大多数出血点经按压后能够止血，若仍有出血，在按压的基础上分离周围肝组织，找到出血点后用可吸收生物夹夹闭。对于Ⅲ级肝破裂，由于破口较深，可根据破口所在的部位，先用纱布按压暂时止血后，分离肝周围韧带，肝脏游离后，可使用电凝止血；若出血仍不能止住，可分离肝左或肝右动脉，上生物夹夹闭后大多数出血可控制。由于Ⅲ级肝破裂裂口较深，可填塞可吸收止血纱布止血,还可根据破口的情况，若缝合容易，使用polyprolene缝合线进行缝合。对于Ⅳ～Ⅴ级肝破裂，由于损伤较重，往往需要行清创性肝切除。经腹腔镜探查确定需要行腔镜下清创性肝切除时，可先用纱布按压暂时止血，用超声刀离断需切除肝脏的肝实质，遵循“由浅入深”的原则，在暴露出较粗的血管后，用切割闭合器迅速切断，可迅速完成清创性肝切除术。出血得到控制后，用吸引器冲洗腹腔，右肝脏下或小网膜孔处放置腹腔引流管后，经右侧戳孔引出。若能在短时间内估计无法完成止血并结束手术，立即中转开腹手术。

2 结果

56例顺利完成腹腔镜下手术，手术成功率90.3%(56/62)。6例因出血过多，且难以在短时间内寻找到出血点而中转开腹，其中肝损伤Ⅲ级2例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例。Ⅰ、Ⅱ级患者均腹腔镜下完成手术，无中转开腹。1例Ⅲ级肝破裂术后3 d发生胆漏，经通畅引流，术后9 d痊愈出院。1例Ⅳ级肝破裂术后4 d发生胆漏，经通畅引流12 d痊愈出院。1例发生梗阻性黄疸，可能是肝脏小的胆管在术中结扎后造成胆汁梗阻，经保肝治疗后，术后14 d梗阻消失出院；1例Ⅴ级肝破裂发生全身多器官功能障碍，术后3 d死亡；1例Ⅴ级肝破裂术后第1天发生胆道出血，经积极的输血、补液、止血治疗后，第3天出血停止，第7天顺利出院，见表1。并发症发生率8.1%(5/62)，病死率1.6%(1/62)。61例术后随访3个月，患者恢复良好。

表1 肝破裂患者的临床资料

血红蛋白值为经输血、补液后所测值

3 讨论

自1991年Reich等成功报道世界第1例腹腔镜肝脏切除术以来，随着腔镜器械的不断改进，止血方法的增多，腹腔镜下肝切除已有越来越多的报道。在国内，肝左外叶切除的“金标准”术式已经是腹腹腔手术[5]。

我院自20世纪90年代开展腹腔镜技术以来，经过20多年的发展，积累了丰富的腹腔镜手术操作技术。在完成择期的腹腔镜下肝切除手术后，熟练掌握腔镜下肝脏止血、肝实质离断、血管的分离、结扎等技术后，开展了腹腔镜下肝破裂修补术。我们认为腹腔镜下肝破裂修补是可行的。对于较轻的肝损伤，只需电凝止血就可以有效完成手术。若遇到较粗的血管破裂，可以通过用Hem-o-lok止血；若遇到肝脏碎裂，无法辨清出血点时，可通过切割闭合器进行止血。在腔镜下行肝破裂修补术，由于手术视野较大，加之气腹压对肝脏的出血点有一定的止血作用，较开腹而言有一定优势。然而对于破裂较重的肝脏，尤其是Ⅳ、Ⅴ级肝损伤的患者，因腹腔内的积血较多，难以在短时间内完成手术，而手术时间的过长会增加患者的损伤，不建议采用腹腔下手术治疗。随着腔镜技术的发展，止血器械的增多，腹腔镜技术在肝脏外科将会有越来越广阔的应用前景，各种手术的禁忌证正在被打破。

在手术并发症发生方面，Ⅰ、Ⅱ级患者恢复顺利，无并发症发生，且无中转开腹。随着损伤级别的增加，Ⅲ级以上的肝破裂行腹腔镜手术中转开腹率和并发症增加，腹腔镜手术的风险明显增加。因此，建议腹腔镜下行肝脏破裂的适应证为：①肝损伤Ⅰ～Ⅲ级。②血流动力学稳定或经积极的输血、补液后患者的血流动力学能够稳定(收缩压≥90 mm Hg，心率≤100次/min，血红蛋白≥90 g/L)。③既往无腹部手术史的患者。既往有腹部手术史的患者，由于粘连的存在，需要先分离粘连，不能立即止血，因此，不建议行腹腔镜手术。④无其他受损脏器需要同时手术治疗者。若腹腔脏器或其他受损脏器需要同时行手术治疗时，由于损伤较重，腹腔镜下手术难以在短时间内完成手术，不建议行腹腔镜下手术。对于Ⅳ、Ⅴ级肝损伤，由于肝脏破损严重，往往伴有其他脏器的损伤，行腹腔镜手术不能达到微创的效果，反而会增加患者的手术风险，不符合“损伤控制性外科”的原则。

总之，对于Ⅰ～Ⅲ级肝损伤行腹腔镜下手术是安全可行的，对于Ⅳ、Ⅴ级肝损伤，由于患者损伤较重，中转开腹率较高且术后并发症较多，建议首选开腹手术。

1 陈孝平,汪建平,主编.外科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.338.

2 翁 超,范 莹,吴硕东.手助腹腔镜血管瘤切除3例.中国微创外科杂志，2013，13(12)：953-954.

3 韩亚飞,邰沁文,温 浩,等.腹腔镜与开腹肝左外叶切除术的比较.中国微创外科杂志，2013，13(5)：403-405.

4 蒋 超,土广义,王 蒙,等.腹腔镜肝尾状叶腺瘤切除1例.临床肝胆病杂志,2012,28(2):144-145.

5 刘 荣，赵国栋.肝左外叶切除“金标准”术式：腹腔镜肝左外叶切除术.中华腔镜外科杂志(电子版),2010,3(6):474-478.

(修回日期：2015-01-20)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Surgery for Liver Rupture:a Report of 62 Cases

XuBinyong,JiangYang,FangXingbao.

DepartmentofHepatobiliaryandGastrointestinalSurgery,FirstPeople’sHospitalofQujing,Qujing655000,China

JiangYang,E-mail:Zhangjie19810113@163.com

Objective To investigate the feasibility and clinical effects of laparoscopic operation for liver rupture. MethodsA retrospective analysis was made on 62 cases of traumatic rupture of liver in this hospital from June 2012 to April 2014. The techniques of hemostasis included coagulation, hemostasis gauze packing, rupture suture, hepatic artery ligation, and debridement hepatectomy. Results The laparoscopic operation was successfully completed in 56 cases, with a success rate of 90.3% (56/62). Conversion to open surgery was required in 6 cases due to massive hemorrhage and difficult location of lesions, including 2 cases of grade Ⅲ liver rupture, 3 cases of grade Ⅳ, and 1 case of grade Ⅴ. Patients with liver rupture of grade Ⅰ and Ⅱ were all operated without conversions to laparotomy. One patient with grade Ⅲ was complicated with biliary leakage. In patients with grade Ⅳ, one was complicated by biliary leakage and another by obstructive jaundice. In patients with grade Ⅴ, one was complicated by systemic multiple organ dysfunction leading to death and another by biliary tract bleeding who was cured by active symptomatic treatment. The complication rate was 8.1% (5/62). The mortality rate was 1.6% (1/62). All the patients were followed up for three months. All the patients recovered well. Conclusion For grade Ⅰ, Ⅱ, and Ⅲ liver rupture, laparoscopic surgery is safe and feasible. But for grade Ⅳ and Ⅴ patients, laparoscopic surgery bears high rates of converting to open operation and postoperative complications, so we suggest open surgery as the first choice.

Laparoscopy; Liver rupture

R657.3+2

A

1009-6604(2015)04-0321-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.010

2014-08-09)

*通讯作者，E-mail: Zhangjie19810113@163.com