血液透析临时性血管通路的建立及护理

潘小梅

（襄阳市第二人民医院，湖北 襄阳 441000）

血液透析临时性血管通路的建立及护理

潘小梅

（襄阳市第二人民医院，湖北 襄阳 441000）

目的探讨急诊血液透析无通路患者快速深静脉置管的护理。方法195例插管患者提供阶段性护理。结果股静脉插管137例中成功125例，颈静脉插管58例中成功50例，通过有效的护理干预，患者较快接受插管手术，术中配合默契，术后并发症少。结论急诊插管患者通过一系列综合护理干预后，接受插管迅速，成功率高，不良反应少。

临时性血管通路；建立；护理

快速建立有效静脉通路对需要急诊透析而无透析通路的患者是至关重要的，尤其是高血钾患者，随时会有心脏猝停的可能，时间就是生命，大静脉穿刺成功与否不仅依靠熟练的技术，优质的护理更能协助提高手术成功率，争取时间，挽救患者生命。回顾性调查分析接诊急诊透析无通路患者195例，其中通过颈静脉插管患者58例，股静脉插管患者137例，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：急诊透析无静脉通路患者行中心静脉插管，其中股静脉插管137例，颈静脉插管58例，年龄14～70岁，男性患者120例，女性75例，股静脉插管成功125例，颈静脉插管成功50例。

1.2 方法：对插管患者提供阶段性护理干预。

2 护理措施

2.1 术前心理护理：由于急诊透析患者大多发病急，病情重，多有焦虑，特别是首次透析患者，由于对透析知识的缺乏，增加了患者的恐惧，所以对清醒患者在插管前除了给患者简单介绍手术的必要性、目的，手术过程外，着重介绍手术过程中如何配合，安慰患者，语言通俗简洁，语气轻柔、中肯、镇静，以缓解患者的紧张、恐惧，得到患者理解，并能积极配合插管，为争取时间可以边解释边做用物准备。

2.2 手术准备：一般深静脉插管如果时间允许，插管最好在手术室进行，但在紧急情况下可在床边插管，协助护士要选择比较宽敞的地方用布帘或屏风形成一个相对独立的区域，保护患者隐私，严格执行无菌技术操作规程，常规外科洗手、戴口罩帽子，穿手术衣，备齐手术所需所有物品及药品，根据患者年龄准备适宜的型号的导管2根，（备用一根），连接心电监护仪监测患者生命体征，急救车备用。

2.3 体位护理：帮助并指导患者采取有利插管的体位，股静脉插管患者采取仰卧位，穿刺侧膝关节弯曲，大腿外展外旋，穿刺侧臀部垫高，充分暴露股三角。如为患儿将大腿外展与身体长轴成45°，大腿下垫一小枕，小腿弯曲与大腿成90°并由助手固定。颈内静脉穿刺采用平卧位，面部转向穿刺对侧，但头部略偏向术者，借以减少锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，肩下垫一小枕，告知患者体位的重要与必要性，尽量在术中保持体位直至插管成功。

2.4 术中配合：对手术过程了如指掌，预先准备好每一步操作的器械，先用肝素盐水冲好导管、扩张器，把导丝调到合适位置，抽取10 mL肝素盐水备用，利多卡因抽好备用，对患者进行心电监护，密切观察生命体征变化，发现异常及时向医师汇报。股静脉插管可以观察患者面部表情、神志变化，从而有助于及早发现病情变化；颈静脉插管因为不能观察患者面部，在术中间断用言语询问患者情况，告知患者手术进展，宽慰患者，通过询问提早预见发现气胸、血胸等并发症，以便尽早发现，早处理。

2.5 术后护理：插管成功后，颈静脉置管患者立即送放射科做X线检查，确定导管位置是否正确，然后才能开始透析，股静脉插管术后可以立即开始透析，并每半小时测量生命体征1次，但术后当天血液透析不要用肝素，防止手术部位出血。

2.6 术后导管的护理：严格执行无菌技术操作防止感染，因为感染是置管失败的主要原因，在感染后不得不拔管。留置导管术后2周感染率是8%[1]，术后1个月感染率是25%，所以每次透析结束后导管末端与血液管道连接处必须被碘伏泡3～5 min，等自然干燥后分离，用干燥消毒敷料覆盖，避免使用不透气或无孔透明敷料。置管为透析专用，不得用于采集标本、静脉输液治疗。不得随意拆开敷料。一般插管后24 h换敷料1次，以后每周换药3次，但敷料如有污染随时更换[2]。

3 健康教育

术中的患者的配合对手术成功有很大影响，在手术过程中告诉患者术中要注意保持体位，不要乱动，全身放松，避免肌肉紧张影响插管[3]。短期深静脉置管术后保留时间因部位不同而不同，在无并发症的情况下，可以留置2周以上。导管留置期间，导管护理很重要，首先指导患者要注意爱护伤口，保持伤口敷料清洁干燥，注意观察伤口有无渗血、渗液，注意洗浴时保护敷料，避免弄湿，敷料不慎污染要及时更换，其次注意观察导管的位置变化，发现导管移位要及时到医院处理不要擅自插入或拔出。注意观察体温变化，如有寒颤、发热，应及时到医院就诊。股静脉置管患者注意减少活动，以减少导管对静脉管壁刺激，从而减少下肢静脉血栓形成，注意观察下肢有无水肿，皮肤温度改变，每日用软尺测量检查双侧大腿周径是否一致，禁食含钾高的食物、水果或药物，少食高磷饮食，如猪肾、牛肝、鲤鱼、鱿鱼、虾米等。控制盐和液体摄入量限制体质量增长，饮食以清淡为主，用一些低钠的调味品，如胡椒、醋、酒、五香粉、香菜等，为避免口渴，在饮品中加入柠檬片、咀嚼口香糖，用凉水漱口、含冰块，避免饮用浓茶或咖啡。每日液体入量以“量入为出”，摄入总量是为尿量加500 mL加超滤，每日称重，保持透析间隔期干体质量增长不超过1 kg[4-5]。

4 讨 论

本组插管患者都是急诊需要透析而无通路患者，通过细致的术前心理护理、充分的手术准备、术中患者体位合理摆放加上与医师密切配合、术后护理，能提高插管效率和成功率，及早发现并发症，尽早开始血液透析，挽救患者生命。周到细致的健康教育改善了护患关系，提高了患者遵医的依从性，患者主动参与密切配合，减少了导管相关的并发症，减少了患者的痛苦[6]。锁骨下静脉血流充足，活动不受限，但操作难度大，相关并发症多，如误穿动脉，血、气胸，损失臂从神经等，另外置管后引起锁骨下静脉不同程度狭窄发生率达42%～70%，严重者可影响同侧上肢静脉回流引起肢体肿胀，即使是狭窄较轻的患者，如日后在同侧肢体建立动静脉内瘘后，手臂的静脉回流量增加，此时将会出现手臂的明显肿胀，通常需要结扎动静脉瘘，所以一般情况下，不提倡锁骨下静脉穿刺[7]。

[1]Daugirdas JT,Peter G. Handbook of dialysis[M].Lippincott Williams & Wilkins,4th edition,2008:94.

[2]祁华,陈小波,岳琴琴,等.急诊血液透析临时性血管通路的建立和护理[J].现代中西医结合杂志,2001,21(8):771-772.

[3]赵卫红.血液透析患者血管通路的选择、监测及其相关并发症的治疗—临时性血管通路选择制作、维护及并发症处理[J].中国血液净化,2007,6(7):358-360.

[4]杨立明,付彤,王荣友,等.建立长期血液透析血管通路的临床研究[J].长春中医学院学报,1994,10(4):18-19.

[5]曾红兵,王进京,孙世澜.临时性血管通路在血液透析中的应用——附95例临床分析[J]. 内科急危重症杂志,1997,3(1):13-14.

[6]唐秀莉.血液透析经桡动脉穿刺建立血管通路的护理体会[J].基层医学论坛,2009,13(12):319-320.

[7]李静文,李改秀,杨曼.血液透析建立临时性血管通路的体会(附313例足背动脉与桡动脉穿刺对比)[J].包头医学,2002,26(3):134.

R473.5

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1671-8194（2015）05-0248-02