提上睑肌缩短联合节制韧带松解治疗重度上睑下垂疗效观察

刘江川 马也璞 穆雅林

提上睑肌缩短联合节制韧带松解治疗重度上睑下垂疗效观察

刘江川 马也璞 穆雅林

目的分析和研究采用提上睑肌缩短联合节制韧带松解术治疗重度先天性上睑下垂的效果。方法对28例(35眼)确诊为重度先天性上睑下垂行提上睑肌缩短联合节制韧带松解术治疗上睑下垂。结果术后随访观察3个月～2年,35眼中32眼上睑下垂均矫正满意,1眼上睑内翻, 于术后10 d眼睑肿胀消退即消失,2眼矫正不足, 于术后6个月行二次手术成功。术后3～6个月内眼睑闭合不全情况完全消失, 外观良好, 无并发症发生。结论治疗重度先天性上睑下垂手术采用提上睑肌缩短联合节制韧带松解术效果良好, 成功率高, 术后外观良好, 远期效果肯定, 术后的睑缘高度易保持在上方角膜缘, 弧度与健侧对称自然, 不易形成眼睑畸形, 能较好提高矫治效果。

提上睑肌缩短；节制韧带松解；先天性重度上睑下垂

由于提上睑肌或支配提上睑肌的动眼神经核发育不全而造成的提上睑肌功能部分或全部丧失, 叫做先天性上睑下垂,呈现出一种患者睑肌部分或全部不能抬起, 是一种较为常见的眼睑畸形[1]。患者需借助特殊的姿势以增大视野, 严重影响患者的美观和视功能, 也严重影响患者的心理发育。治疗该病的方法有很多种, 而其中手术效果最明显是提上睑肌缩短术[2], 但是这种手术本身也有其弊端, 它只适用于提上睑肌肌力＞4 mm的患者, 对于重度上睑下垂的临床效果不明显,本院2011年7月～2014年1月对28例(35眼)治疗重度先天性上睑下垂采用提上睑肌缩短联合节制韧带松解术, 临床效果良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例(35眼)患者, 其中男17例, 女11例,7例双眼,11例右眼,10例左眼, 年龄8～36岁, 平均年龄19岁。其中有2例4眼全身麻醉,26例31眼局部麻醉。

1.2 术前检查

1.2.1 对于测定上睑下垂 患者两眼睁开平视, 通过与对侧眼和单侧上睑下垂的患者互相比较, 如果在直视时患者的睑裂高度呈现差就是下垂量, 若患者两眼直视时平视正前方时就是双侧上睑下垂, 判断上睑下垂的程度通过上睑缘覆盖角膜上缘的量[2], 若≥4 mm为重度,3 mm者为中度,2 mm者为轻度下垂。提上睑功能测定：用拇指压住双侧眉弓, 以阻断额肌参与提上睑的作用。令患者向下看, 此时睑缘所在的位置为“0”, 再嘱患者尽量向上看, 测得上睑缘提高的幅度, 即为提上睑肌的肌力, 肌力可分为三级：0～3 mm为弱；4～7 mm为中等；8 mm以上为良好；正常为13～16 mm。另一种方法是按比例计算, 因不同个体的眼睛大小不同, 故不宜用绝对值来计算。具体方法：于头正位平时下, 上睑缘遮盖瞳孔至角膜上缘距离1/3者为轻度上睑下垂, 遮盖1/2者为中度上睑下垂, 遮盖＞2/3者为重度上睑下垂。

1.2.2 检查Bell现象 患者在闭眼时眼球上转则为阳性。

1.3 手术操作方法

1.3.1 设计重睑宽度弧度 在距上睑缘5～7 mm处采用美蓝划线, 双侧采用正常值为金标准, 如果单侧则参照健眼重睑的高度和弧度的标准, 全身麻醉患者拟定术后睑缘的高度在鼻梁上划出一水平标记线, 并且为睑裂开大的标准。

1.3.2 麻醉 手术前滴2～3次在结膜囊内1%的丁卡因眼液, 当利多卡因与布比卡因完全混合后加2～3滴0.1%肾上腺素, 使局部浸润麻醉术眼睑皮下及眼轮匝肌。

1.3.3 手术步骤 沿上睑缘皮肤划线切开皮肤, 分离皮肤和眼轮匝肌, 并且切除睑板前一条眼轮匝肌, 用棉签将眶隔和眶脂肪从提上睑肌腱膜前向上方推开, 暴露穹窿部结膜,翻转上睑板, 并注射生理盐水, 使提上睑肌腱膜和结膜充分分离, 在睑板上缘提上睑肌内、外各做一竖形切口, 约3 mm,用止血钳在提上睑肌腱膜下由内侧切口穿入, 外侧切口穿出,钳夹并剪短提上睑肌腱膜, 于提上睑肌与穹窿部结膜间做潜行分离, 向上分离至穹窿顶部, 打开眶隔, 去除部分脂肪, 继续向上分离提上睑肌腱膜至节制韧带, 并剪断松解其内外角节制韧带, 此时的提上睑肌可松动易牵拉, 将提上睑肌向下牵拉, 按预期高度, 在患者的肌瓣内中外放置3针褥式缝线,固定于睑板中部打活结, 之后结扎缝线, 提上多余睑肌肌瓣去除, 缝合上睑皮肤切口按重睑成形术, 注意无睑内、外翻及成角畸形出现。认真观察患者手术之后的闭眼以及平视情况以及上睑的高度和弧度, 之后涂上眼膏, 在眉弓处做下睑缝线24 h、3 h抗生素的治疗,7 h后拆去皮肤缝线。

1.3.4 术后处理 进行加压包扎,3～5 h之后内拆除下睑吊线,7 d之后拆除皮肤缝线, 对于有睑裂闭合不全者, 在每晚睡觉前涂抹眼膏。

1.4 疗效判定标准 满意：患者在平视时, 上睑缘遮盖角膜缘1～2 mm。上睑缘弧度及重睑弧度平滑自然, 两侧睑裂宽度相等。基本满意：患者在平视时, 患侧睑裂宽度较对侧健眼小, 单侧上睑下垂, 相差0.5～1.0 mm；两侧睑裂宽度相等,但伴有轻度的睑内翻, 睑缘弧度及重睑弧度欠平滑自然。双侧上睑下垂, 术眼上睑缘遮盖角膜上缘2～3 mm； 矫正不足：患者的术眼上睑缘遮盖角膜上缘超过3 mm；过矫：术眼上睑缘位于上方角膜以外。

2 结果

本组28例35眼中, 矫正满意32眼(91.43%), 术后双眼上睑对称, 双眼上睑缘弧度及重睑弧度平滑自然。基本满意1眼(2.86%), 上睑内翻, 于术后10 d眼睑肿胀消退即消失,3个月后睁闭眼自如。矫正不足：2眼(5.71%), 于术后3～6个月行二次提上睑肌缩短术, 再缩短3～5 mm, 疗效良好。

3 讨论

治疗先天性上睑下垂的手术方法有很多, 目前在临床上较为常用的方法有额肌肌瓣悬吊(frontalis suspension)和提上睑肌缩短术(levatoradvancement), 两种方法都是利弊并存的,选择哪种要根据患者的提上睑肌的肌力实际病情而定, 提上睑肌肌力＜3 mm者采用提上睑肌缩短术, 治愈率较低, 额肌力量为动力的悬吊式, 并发症相对较多[2], 现就提上睑肌缩短联合节制韧带松解术在本院临床实践中的体会分述如下。

3.1 通过比较提上睑肌缩短联合节制韧带松解术矫正重度先天性上睑下垂与额肌肌瓣悬吊术, 方法为额肌肌瓣悬吊术,操作相对简单, 但是该手术的运动方式是以直线上升, 并且是以眼睑的生理弧形不相一致, 手术后比较出现睑睑缘内倾及睫毛角度异常的现象, 而且术后因有额肌参与使眼睑增厚,影响外观。患者的远期效果并不理想[3], 提上睑肌缩短联合节制韧带缩短术后上睑的运动方向没有改变, 符合生理状态。通过提上睑肌缩短联合节制韧带松解方法来加强其肌肉, 是符合生理要求[4], 如果患儿＜3岁, 身体机能及额肌还没有完全发育, 使得还没有足够的机能能够抵挡, 因此不能采取手术, 重度上睑下垂所致的弱视难以修复, 这样不但能够美容, 而且还能保持了上睑功能, 提上睑肌严重发育不良, 肌力甚差, 重度先天性上脸下垂, 如果采用传统的提上睑肌缩短术对于7岁以下的儿童效果也不理想, 采用提上睑肌缩短联合节制韧带松解术能够很好的解决这一难题, 能够很好的起到一种及早治疗与预防的作用。

3.2 改进传统术式 取得手术成功的关键之一就是改进传统手术, 通过沿眶上壁和上直肌之间水平向前行进, 提上睑肌起自眶尖部总腱环, 在眶隔之后约10 mm(相当于上穹窿结膜顶点处)形成腱膜, 呈扇形向上睑散开。一部分纤维通过眼轮匝肌止于上睑皮肤, 另一部分纤维止于睑板。此外, 腱膜向内外侧扩展部分称作“角”, 分别止于眶外侧结节和睑外侧眦韧带的上缘。在提上睑肌形成腱膜前, 在眶缘内肌肉表面筋膜明显增厚, 形成一横行走向的腱膜, 内侧止于滑车及其附近的骨膜, 外侧止于泪腺和外侧眶缘[5,6]。这2个止点特别坚韧, 能够对提上睑肌的收缩起限制作用, 这种腱膜叫做节制韧带。对于重度先天性上睑下垂的患儿大多数是上睑肌发育不良, 肌肉菲薄、肌力差, 在手术中药注意手术操作轻便, 需要认真将其分离, 并且还能够暴露节制韧带, 在手术中行内外两侧节制韧带的松解, 可有效的缩短提上睑肌,尤为适合治疗重度上睑下垂。

3.3 确定提上睑肌缩短量 取得手术成功的必备因素之一就是能够准确地把握提上睑肌缩短量, 重度上睑下垂的患者,会受到各种因素的影响, 提上睑肌的缩短量主要是参照缩短4～6 mm可矫正上睑下垂1 mm的标准的确定。

3.4 术后发生并发症 ①欠矫：在本研究中共有2眼欠矫,在提上睑肌肌力功能为0 mm者, 实行二次提上睑肌缩短术,并且与眼轮匝肌已融合, 已经达到其理想效果。②过矫：由于提上睑肌切除过多所致, 轻度一般不需处理,2周后可逐渐减轻。重者须及早再次手术, 本组无一例发生。③睑内翻：由于提上睑肌腱膜在睑板上的新附着点不当或皮肤切口下方皮肤过宽所致。轻者不必处理,2周后自行减轻或消失, 重者需重新调整睑板上附着点的位置。本组1眼上睑内翻, 于术后10 d眼睑肿胀消退即消失。④睑缘弧度不理想：多由于睑板上各附着点不在同一弧度上, 或缝线松紧不一。应在术中及时发现, 及时调整。⑤对于术后暴露性角膜炎及睑裂闭合不全的患者：手术中可以采用固定下睑吊线, 在3～5 h后拆除, 每晚涂眼膏, 白天牵拉上睑皮肤增强眼部活动,3～6个月内随着上睑肌功能的恢复, 眼睑能完全闭合。

综上所述, 治疗重度先天性上睑下垂手术采用提上睑肌缩短联合节制韧带松解术效果良好, 成功率高, 术后外观良好, 远期效果肯定, 术后的睑缘高度易保持在上方角膜缘,弧度与健侧对称自然, 不易形成眼睑畸形, 能较好提高矫治效果。

[1] 张建华, 马杰, 李丹, 等.上睑下垂手术矫正不足者再手术的方法探讨.眼外伤职业眼病杂志,2008,30(3):203-205.

[2] 黄发明, 陈钧, 魏湛云, 等.额肌筋膜瓣矫正上睑下垂并发症的统计 .中华整形烧伤外科杂志,1999,15(1):19.

[3] 赵晏黎, 张有亭.额肌瓣悬吊术后早期活动与远期疗效 .眼外伤职业眼病杂志,2004,26(4):271-272.

[4] 谢立信.眼科手术学——理论与实践.北京:人民卫生出版社,2004:424-434.

[5] 李青, 林浩添, 郑永欣, 等.两种先天性上睑下垂矫正术后眼表改变和恢复的差异研究.眼科学报,2007,23(4):219-226.

[6] 仲明, 郑磊, 张建华, 等.重度先天性上睑下垂不同术式术后效果的比较.眼科新进展,2002,2(1):87.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.046

2015-03-26]

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