许文清副主任治疗慢性支气管炎的学术思想介绍*

吕　俊　姜　艳　沈　莉

（上海市浦东新区老年医院，上海201314）

·专家经验·

许文清副主任治疗慢性支气管炎的学术思想介绍*

吕俊姜艳沈莉

（上海市浦东新区老年医院，上海201314）

许文清慢性支气管炎辨证论治

慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，是一种常见的呼吸道疾病［1］。临床以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征，任何年龄、任何季节均可发病［2］。通常本病是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咯痰3个月以上，并连续2年者［3］。本病可因吸烟、受寒等多种原因导致急性发作，从而出现发热、咳嗽、咯痰，甚至呼吸困难等一系列的症状［4］。其病程分为急性加重期和缓解期，如急性加重期不能得到有效控制、反复发作，可发展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良［5］。浦东新区光明中医医院许文清副主任，从事中医内科临床工作40余载，擅长治疗各种内科疾病、妇科疾病等，尤其擅长运用古方化裁治疗慢性支气管炎，疗效甚验。笔者有幸侍诊，受益良多。现将许老治疗慢性支气管炎的经验介绍如下。

1　病因病机

中医学无慢性支气管炎病名，许老师认为依据本病症状及发病特点，可将其归属于“咳嗽”“喘证”“痰饮”等范畴。本病是中医治疗相对有效且研究较深入的一种疾病［6］。许老指出其发病之初主要是由于外邪犯肺，肺失宣肃，气逆于上，发为咳嗽；肺失于宣降，不能正常布散津液，或寒湿侵袭，脾失运化，水湿内停，或风热之邪炼灼津液，致使痰浊内生，上渍于肺，发为咯痰、喘促。痰既是继发病理产物，又是致病因素，痰浊生成后为病毒、细菌的生存、繁殖提供了温箱，使得炎症难以清除、病情时有反复。肺有停痰宿饮，感受六淫外邪后极易诱发，致使咳嗽咯痰喘促反复发作，迁延不愈。许老认为咳喘之证，日久必伤及肺，使卫表不固，外邪反复易感；或肺病及脾，脾运不健，痰饮内生，上犯于肺，留滞肺络，阻塞气道；“肺为气之主，肾为气之根”，许老认为五脏久病必归于肾，久患咳喘必致肾虚，肾亏则纳气无权，肺气不能归根于肾，则气短而喘，动则尤甚。随着年龄的增长，病情日趋严重。正所谓“肺不伤不咳，肾不伤不喘”。许老还指出，久病必有瘀，慢支患者病程长，反复咳嗽咯痰喘促，日久必影响气血运行，从而产生气滞血瘀。因此许老认为本病病因病机复杂，其病机特征为本虚标实，是本虚和标实共同作用的结果，肺、脾、肾的功能不足是发病的根本原因，外感六淫及痰、瘀等病邪为标，标本相互影响。

2　辨证论治经验

许老师认为本病病因病机虽然复杂，但无外乎正虚邪实，之所以反复发作，乃因肺气不足，伤及脾肾，六淫反复外感，宿痰旧饮内伏。正如《内经》所云“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，因此许老认为治疗本病应仔细辨证，分清邪正虚实、标本缓急，急则治标，以祛邪、止咳、化痰等为主，但亦不忘兼顾扶本。缓则治本，以补益肺脾肾为主，亦不忘兼顾祛邪，如久病夹瘀则需加用活血化瘀之品，标本兼顾，不忘主次。因本病病程长，病情时有反复，故许老特别重视迁延期尤其是缓解期予以中医辨证施治，如此往往能增加患者的抵抗力，减少疾病的发作次数，有治未病之意，临床常能收到满意的疗效。

2.1宣肺化痰、止咳平喘喘息型慢性支气管炎发作时除咳嗽、咯痰外，还有呼吸气促，痰量往往较多，喉中可闻及痰鸣音，咽痒，舌淡红苔薄白或白腻，脉浮或弦。许老师认为，此型是寒饮伏肺、痰气郁结、肺失宣降所致，治以射干麻黄汤加减。常用方药组成：射干9 g，炙麻黄6~9 g，苦杏仁9 g，款冬花12 g，紫菀10 g，法半夏9 g，细辛3~6 g，厚朴9 g，荆芥6 g，枳壳、桔梗、炙甘草各9 g。方中以射干、炙麻黄、苦杏仁、厚朴宣降肺气，止咳平喘；紫菀、款冬花、法半夏化痰止咳平喘；细辛温肺化饮；枳壳、桔梗升降气机；桔梗、甘草排痰利咽；荆芥为风中润剂，可祛散风邪。

2.2疏风肃肺、清化止咳许老认为有些慢性支气管炎患者感受外邪后极易表现为风热袭肺证，症见咳嗽咯痰，痰少色黄，质黏难咯，口干微苦，咽痒或咽痛，舌淡红或偏红，苔薄白或黄白相兼，脉浮数。对此病证，许老喜用银翘散加减治疗。常用方药组成：金银花9~ 18 g，连翘9 g，前胡9 g，黄芩9~18 g，瓜蒌皮20 g，蝉蜕15 g，僵蚕20 g，枳壳、桔梗、炙甘草各9 g。痰多色黄加浙贝母9 g，鱼腥草15 g；大便干结加牛蒡子9 g。方中金银花、连翘疏风清热，前胡疏风化痰，黄芩瓜蒌皮清热化痰，蝉衣僵蚕清宣肺气、疏散风热，且能化痰散结利咽，枳壳配桔梗升降气机，桔梗、甘草排痰利咽。许老认为本阶段如调治得当常可减少病情加重。

2.3清热化痰、肃肺止咳慢性支气管炎急性期细菌感染者常表现为痰热壅肺证，症见咳嗽咯痰，痰黄或黄白相兼甚或呈脓性痰，量多、黏稠难咯，呼吸气粗，口干口苦，咽痛，或兼发热，胸闷，大便干，舌苔黄腻，脉滑或滑数。许老遇此证喜用清金化痰汤加减。方药组成：黄芩18 g，浙贝母12 g，连翘9 g，南沙参9 g，桑白皮15 g，鱼腥草、金荞麦各30 g，瓜萎皮20 g，知母9 g，枳壳18 g，桔梗、生甘草各9 g。如发热喘促者可加生石膏30 g，炙麻黄、杏仁各9 g；大便干结者可加玄参6 g，不效者可改为生大黄6 g。方中黄芩、鱼腥草、金荞麦清化肺中热毒助痰热排出，前胡、浙贝母、瓜萎皮清热化痰；桑白皮泻肺平喘，南沙参滋阴化痰，枳壳配桔梗升降气机，桔梗、甘草排痰利咽。许老强调本方苦寒，久服易伤脾胃，故中病即止，待感染得以控制，再根据其症状表现，予以辨证分型治疗。

2.4益气健脾、祛痰止咳许老认为慢性支气管炎患者反复咳嗽咯痰，多因脾虚运化失常，水湿停聚成痰上输于肺所致，证属脾虚失运、痰湿蕴肺。临床表现多为咳嗽，痰多色白，咯吐尚易，胸闷，咯出大量痰涎后胸闷、咳嗽暂可缓解，伴倦怠无力，畏寒喜暖，食少纳呆，脘腹胀满，大便稀溏，舌淡红，舌边可有齿痕，苔薄白或白腻，脉缓。许老师治疗此类咳嗽，常用六君子汤加味。药物常用法半夏9 g，陈皮9 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，化痰除湿；党参9 g，白术15 g，炙甘草9 g，健脾益气，杜绝生痰之源；酌加紫菀10 g，款冬花12 g，祛痰止咳。畏寒喜暖者加干姜6 g；脘腹胀满者加木香6 g，厚朴9 g，枳壳或枳实18 g；不思饮食者加焦山楂15 g，焦神曲15 g；苔厚腻者加苍术18 g，砂仁6 g。

2.5补肺固卫、化痰止咳慢性支气管炎患者每于季节变化或温差变化时即易发病，甚则遇风即感冒咳嗽，迁延难愈，平素倦怠乏力，自汗，畏寒，舌淡红舌边常有齿痕，苔薄白，脉细弱。许老对肺卫气虚证患者常用玉屏风加减治疗，疗效显著，可改善患者的体质，减少发病次数。常用方药组成：黄芪15~30 g，防风9 g，炒白术15 g，生晒参6 g，五味子12 g，紫菀10 g，款冬花12 g，陈皮9 g，枳壳9 g，炙甘草9 g。身冷畏寒者加桂枝、白芍各9 g；自汗者加糯稻根、浮小麦各30 g，碧桃干15 g。每日1剂，水煎服。一般服4~8周可有显著效果。

2.6益气养阴、润肺止咳部分慢性支气管炎患者表现为阴虚肺燥证。症见咳嗽咯痰，痰少质黏难咯，咽干咽痒，口干欲饮，或兼少气乏力，舌偏红苔薄白或苔少，脉细或细弦。许老认为此乃咳嗽日久，耗伤肺之气阴。肺为娇脏，喜润恶燥。此类咳嗽关键在于阴虚肺燥，肺金失润，不能肃降，痰量虽少却黏滞难咯，患者常感不适，影响日常生活。许老喜用清补之品如麦冬、南沙参、百合养阴润肺，诸药既可滋养肺胃之阴、缓解咽干咽痒，又能稀释痰液；瓜蒌皮、浙贝母清热化痰，使痰液稀释易于咳出；紫菀、款冬花润肺化痰止咳；桔梗、甘草利咽；五味子收敛肺气，以求治本。诸药合用，标本同治，常可使咳嗽迅速缓解。常用经验方养阴润肺汤治疗，屡有效验。方药组成：麦冬9 g，南沙参9 g，百合15 g，玄参6 g，瓜蒌皮20 g，浙贝母9 g，紫菀10 g，款冬花12 g，五味子12 g，桔梗9 g，生甘草9 g。气短、盗汗加太子参15 g；失眠加首乌藤15 g；大便干结加玄参6 g。每日1剂，水煎服。一般服10剂可或显效。

2.7补肺益肾、祛瘀止咳许老认为，慢性支气管炎病情反复，病程较长，久咳久喘最伤肺肾，另外久病必有瘀，因此许老特别强调在本病的缓解期予以培补肺肾，同时勿忘活血化瘀。常用药物：黄芪30 g，白茯苓、白术、白芍、当归、党参、红景天各15 g，五味子12 g，淫羊藿、菟丝子各15 g，红花6 g，枳壳、炙甘草各9 g。若患者瘀象明显有胸膺闷痛或刺痛、夜间更甚，舌质紫暗或有瘀斑瘀点等表现者可加大活血化瘀之力度，许老师临床中对此证喜用三棱9 g，莪术10 g，水蛭6 g，只要临证时辨证准确，则无需担心扰动新血，因为瘀血破除，新血方得流畅。方中黄芪、茯苓、白术、党参、甘草补肺脾之气，白芍、当归补血活血；红景天益气活血；五味子、淫羊藿、菟丝子补肾；枳壳理气止咳。全方肺脾肾同补，气血同调，补而不滞，补而不腻。

3　典型病例

患者，女性，62岁。反复咳嗽咯痰15年余，加重2周余。2014年12月5日初诊。此次因气温骤然下降，未及时添衣，受凉后出现咳嗽咯痰明显，咳甚则伴气促，痰色白质稀，无胸闷胸痛，四肢怕冷，无发热，纳眠尚可，大便有时偏溏，小便尚调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。胸片示：双肺纹理增多，慢支改变。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽，寒痰阻肺证。治法：温肺化饮、化痰止咳。处方：射干9 g，紫菀10 g，款冬花12 g，细辛3 g，五味子6 g，炙麻黄6 g，白芍6 g，桂枝6 g，干姜6 g，法半夏9 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。二诊，咳嗽咯痰明显减少，痰仍色白略黏，四肢怕冷较前好转，大便基本成形，原方去细辛、麻黄，桔梗改为3 g，加南沙参9 g，茯苓9 g，继服7剂。三诊，诸症基本缓解，唯晨起后稍有咳嗽，片刻即缓解，痰极少，色白质略黏，稍感乏力，二诊方去桂枝、白芍、桔梗，加黄芪15 g，百合9 g，白术9 g，继服月余，症状基本解除，嘱其注意保暖，避免受凉，随访3月未复发。

按语：许老认为经方不仅理法思路缜密，且组方严谨，药简效宏，久经临证考验而疗效不衰。本案射干麻黄汤即出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。具有温肺散寒、化痰平喘的功效，是治疗呼吸系统疾病常用方剂之一。本证患者系慢性支气管炎多年，寒饮内伏，肺脾肾三脏俱虚。风寒袭肺，肺失宣降，故咳嗽；脾气亏虚，不能运化水湿故湿聚成痰，不主四肢则四肢不温；肾气不足，不能蒸化水液，聚而生饮。故先以射干麻黄汤化裁温肺化饮，降逆止咳平喘。方中干姜、细辛、半夏、五味子、白芍温肺化饮敛肺；炙麻黄、射干宣降肺气止咳平喘；半夏燥湿化痰止咳；桔梗化痰、载药入肺，甘草补气健脾且调和诸药。二诊，药契病机故症状明显减轻，咳嗽咯痰减少且痰略黏、四肢怕冷好转，大便成形故去细辛、麻黄，桔梗减量，加南沙参益气化痰、茯苓健脾渗湿、培土生金。三诊患者症状基本缓解，稍感乏力，邪气大体已去，正气不足为主，谨守病机，加黄芪、百合、白术，联合五味子肺脾肾同调，治本扶正为主，故能效如桴鼓，三月不曾复发。

［1］刘永玲.补肾化痰中药治疗慢性支气管炎的临床观察［J］.内蒙古中医药，2011，14（1）：2.

［2］万桂芹.沙参麦冬汤加减治疗慢性支气管炎56例临床观察［J］.中国全科医学，2010，13（16）：1813.

［3］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8.

［4］Zhong Y，Mao B.Wang G，et al.Tanreqing injection combined with conventional Western medicine for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：a systematic review［J］.J Altern Complement Med，2010，16（12）：1309-1319.

［5］陈兴.三子理气汤治疗痰湿阻肺型慢性支气管炎急性加重期40例疗效观察［J］.新中医，2014，46（5）：55

［6］高振，王先敏，卢勇.慢性支气管炎中医证-治用药的性味及归经规律［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17（10）：282.

R249.8

A

1004-745X（2015）12-2124-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.018

2015-08-02）

上海市浦东新区老年医院人才培养项目（LNRP2014-01）